12 OCT 10 | Factores de riesgo cardiovascular
Determinantes de las tasas de episodios cardiovasculares en pacientes ambulatorios estables en riesgo de o con aterotrombosis
El mayor factor pronóstico de futuro riesgo isquémico fue el antecedente de episodios isquémicos, especialmente durante el año anterior.
Dres. Bhatt D; Eagle K; Ohman E
JAMA. 2010;304(12):1350-1357
Introducción
Es difícil identificar quienes son los pacientes con el mayor riesgo de episodios cardiovasculares. Los episodios isquémicos previos, la enfermedad polivascular y la diabetes mellitus son factores pronósticos de episodios isquémicos, pero sus contribuciones comparativas al riesgo futuro no son claras.
Saber con exactitud cuáles son los principales determinantes del riesgo isquémico ulterior sería muy útil, tanto para los clínicos como para los investigadores. Identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir episodios cardiovasculares podría permitir que los ensayos de nuevos tratamientos se centren en los pacientes con más probabilidades de beneficiarse. Así, el Registro Internacional de reducción de la aterotrombosis (International Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry, REACH), que comprende pacientes con diversas manifestaciones de aterosclerosis, desde adultos asintomáticos con factores de riesgo, hasta pacientes con aterosclerosis estable, hasta aquéllos con episodios isquémicos previos, podría ser útil para determinar el riesgo de futuros episodios isquémicos. En este artículo se presentan los resultados de 4 años del Registro REACH.
Objetivo
Clasificar el riesgo de episodios cardiovasculares entre pacientes ambulatorios estables con diversas manifestaciones iniciales de aterotrombosis mediante factores de identificación sencillos.
Métodos
Se incorporó a pacientes ambulatorios de más de 45 años con enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o arteriopatía periférica con múltiples factores de riesgo para aterotrombosis. El seguimiento, durante el que se estudiaron las tasas de episodios isquémicos, fue de hasta 4 años. Los pacientes provenían de 3647centros en 29 países.
Los múltiples factores de riesgo fueron: diabetes, nefropatía diabética, índice tobillo-brazo menor de 0,9, estenosis carotídea asintomática del 70% o más, grosor de la íntima media carotídea de por lo menos 2 veces el de sitios vecinos, presión sistólica de 150 mm Hg o más a pesar del tratamiento, hipercolesterolemia tratada, tabaquismo (15 o más cigarrillos por día) y edad de 65 años o más para los hombres y de 70 años o más para las mujeres.
Criterios de valoración
Tasas de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y ACV.
Resultados
En este estudio de 4 años participaron 45.227 pacientes pertenecientes a 3.647 centros en 29 países. La media de edad fue de 68,4 años y casi los dos tercios fueron hombres. La hipertensión (81,3%) y la hipercolesterolemia (70,4%) fueron muy frecuentes y un poco menos la diabetes (43,6%). El 15,9% de los pacientes padecía enfermedad polivascular; el 48,4% había sufrido episodios isquémicos. De éstos, el 28,1% habían sido durante el año anterior. La mayoría de los pacientes recibían tratamiento antiplaquetario e hipolipemiante.
Durante el seguimiento, 5.481 pacientes experimentaron por lo menos un episodio, incluidos 2.315 con muerte cardiovascular, 1.228 con infarto de miocardio, 1.898 con accidente cerebrovascular (ACV) y 40 con infarto de miocardio y ACV en el mismo día. Entre los pacientes con aterotrombosis, aquéllos con antecedentes previos de episodios isquémicos al inicio del estudio (n = 21.890), sufrieron la tasa más alta de episodios isquémicos ulteriores (18,3%; intervalo de confianza [IC] del 95% 17,4-19,1%). Los pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica (n = 15.264), tuvieron menor riesgo (12,2%; IC del 95%, 11,4-12,9%). Los pacientes sin aterotrombosis, pero con factores de riesgo (n = 8.073) son los que tuvieron el riesgo más bajo (9,1%; IC del 95%, 8,3-9,9%; P < 0,001) para todas las comparaciones). Además, en los modelos multifactoriales, la diabetes, un episodio isquémico en el año anterior y la enfermedad polivascular se asociaron con riesgo significativamente mayor de los criterios de valoración principales. Desde el subgrupo con menos factores de riesgo hasta el subgrupo con más factores de riesgo, las tasas de episodios del criterio de valoración principal oscilaron desde el 7,1% al 25%. Cometario y Conclusiones
Este análisis de un gran registro internacional demuestra que hay factores pronósticos sencillos de episodios isquémicos a futuro en pacientes en diversas etapas a lo largo del continuum aterosclerótico. Durante los 4 años de seguimiento, subgrupos de pacientes ateroscleróticos fácilmente delimitables sufrieron riesgos muy diferentes, que oscilaron desde el 7% en pacientes no diabéticos con otros factores de riesgo para aterotrombosis hasta el 25% en pacientes con enfermedad polivascular y episodios isquémicos anteriores.
Este gradiente mayor del triple en el riesgo acumulado para la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio o el ACV demuestra que no todas las aterotrombosis son iguales- observación que puede ser de importancia para la amplia gama de médicos que atienden a estos tipos de pacientes.
Los pacientes con episodios isquémicos anteriores al inicio del estudio tuvieron mayor riesgo que los que padecían aterosclerosis estable, pero sin antecedentes de episodios isquémicos, quienes a su vez tuvieron mayor riesgo que aquellos pacientes sólo con factores de riesgo múltiples (sin indicios de aterotrombosis). Entre los pacientes con antecedentes de episodios isquémicos, la aparición de éstos durante al año anterior a su incorporación al registro fue un factor pronóstico más fuerte de episodios isquémicos a futuro que si habían ocurrido más de un año antes de su incorporación al registro. Estos resultados fueron semejantes para todas las regiones geográficas.
Entre todos los pacientes, la diabetes aumentó considerablemente el riesgo de episodios isquémicos a futuro. En aquéllos con aterotrombosis comprobada, la enfermedad polivascular fue un factor de riesgo independiente especialmente fuerte, más aún que la diabetes. Estos dos factores se asociaron con riesgo significativamente aumentado del criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ACV, así como de estos componentes por separado; además se asociaron con el aumento significativo del riesgo de hospitalización cardiovascular.
Estos datos proporcionarán a los médicos mejores estimaciones del riesgo cardiovascular futuro de sus pacientes y facilitarán la identificación más eficaz de los pacientes que necesitan seguimiento y tratamiento más intensivos. Debido a que la mayoría de los pacientes de este registro serían candidatos para la prevención secundaria, como el tratamiento con estatinas, los nuevos tratamientos a futuro pueden estar dirigidos óptimamente a aquellos con los mayores niveles de riesgo.
De esta manera, aún en prevención secundaria, la estratificación del riesgo puede ser útil, en especial cuando se están creando numerosos tratamientos antiateroscleróticos y antitrombóticos. Los nuevos agentes antiplaquetarios, anticoagulantes, antiateroscleróticos y antiinflamatorios probablemente serán caros y quizás tengan efectos adversos; por ello la posibilidad de administrar estos tratamientos a los pacientes con el mayor riesgo isquémico será deseable y costo-eficaz.
En este análisis, el factor pronóstico más fuerte de futuro riesgo isquémico es el antecedente de episodios isquémicos, especialmente durante el año anterior. La presencia simultánea de diabetes o enfermedad polivascular en esos pacientes identifica con más certeza a una población de muy alto riesgo.
La alta tasa de hospitalización debido a causas cardiovasculares durante el seguimiento es notable. Aunque estas altas tasas se han reconocido como un problema importante para entidades como la insuficiencia cardíaca, este análisis destaca que los pacientes con antecedentes de factores de riesgo o con varios factores de riesgo para aterotrombosis también tienen alta tasa de hospitalizaciones. Aunque la mayoría de los pacientes que asistieron a la visita del cuarto año recibían tratamiento antitrombótico e hipolipemiante, las tasas globales no mejoraron en relación con las tasas al inicio del estudio.
En conclusión, este análisis de una cohorte de pacientes contemporánea, internacional, en diversos estadios de aterotrombosis muestra que hay todo un espectro de riesgo isquémico en los pacientes con factores de riesgo o con enfermedad cardiovascular y que las características clínicas fácilmente comprobables son los factores prominentes asociados con alto riesgo de futuros episodios isquémicos.
La enfermedad polivascular es el factor pronóstico más fuerte de episodios isquémicos a futuro; los antecedentes de episodios isquémicos, especialmente si se padecieron en los 12 meses anteriores y el diagnóstico de diabetes se asocian fuertemente con mayor aumento del riesgo. Estos datos pueden contribuir a identificar poblaciones de alto riesgo que merecen esfuerzos preventivos intensivos con tratamientos novedosos, así como también a planificar futuros estudios clínicos.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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