Lupus eritematoso sistémico
Una puesta al día sobre los complejos mecanismos inmunológicos responsables del daño tisular.
Dres. Anisur Rahman, David A. Isenberg.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
Mechanisms of Disease. N Engl J Med 2008;358:929-39.
Para el médico clínico el LES es importante debido a que es una enfermedad potencialmente fatal que puede ser confundida con muchas otras enfermedades. Para el inmunólogo, el lupus es interesante porque en su mecanismo de producción están involucrados todos los componentes fundamentales del sistema inmunológico. Esta revisión describe esos mecanismos y muestra que el conocimiento de la patogenia del LES facilita su tratamiento.
Su prevalencia en países del norte europeo es de aproximadamente 40 casos por 100.000 personas, pero en las personas de raza negra aumenta a 200 casos por 100.000. En Estados Unidos es de 250.000. La expectativa de vida de estos pacientes ha mejorado de una tasa del 50% a los 4 años en la década de 1950 hasta un 80% a los 15 años. Aun así, si el LES comienza a los 20 años, el paciente tiene 1 oportunidad en 6 de morir a los 35 años, por lupus o infección asociada. Más tarde, las causas principales de muerte son el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular.
La presentación del LES es muy variada, e incluye desde la erupción y la artritis hasta la anemia y la trombocitopenia, hasta la serositis, la nefritis, las convulsiones y la psicosis. Esto hace que el diagnóstico diferencial de LES esté presente en casi todos los pacientes con estos problemas clínicos, especialmente si son mujeres de 15 a 50 años.
Factores genéticos y epidemiológicos
Dado que el 90% de los pacientes son mujeres, cobran importancia las hormonas femeninas, pero también es posible que exista una protección de las hormonas masculinas o un efecto de los genes sobre el cromosoma X. Pero, no está claro cómo es que las hormonas sexuales podrían intervenir el lupus.
Muchos fármacos causan cuadros símil lupus (lupus farmacológico o inducido por fármacos). Los más conocidos en este aspecto son la procainamida, la hidralazina y la quinidina. Estos pacientes suelen presentarse con manifestaciones cutáneas y articulares siendo muy raros los cuadros renales y neurológicos. Inmediatamente antes de su presentación puede hallarse como antecedente un cuadro seudoviral por el virus de Epstein-Bar, ya que se han hallado sus anticuerpos en el 99% de los casos y su ADN en el 100%. El factor ambiental más relacionado es la radiación ultravioleta. Para el American College of Rheumatology, la erupción fotosensible es un criterio diagnóstico.
Se ha comprobado una tasa de concordancia de lupus en el 25% de los gemelos monocigotas y en el 2% de los dicigotas lo que indica una contribución genética importante, pero sin que constituya una causa suficiente de enfermedad. Se han identificado muchos genes en familias que tienen varios miembros con LES. Con el lupus se han relacionado los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), en particular HLA-A1, B8 y DR3. Diferentes tipos celulares del sistema inmunológico como las células B, los macrófagos y las células dendríticas, pueden funcionar como células presentadoras de antígeno, bajo la influencia de la selección celular que depende del genotipo CMH. Por esta razón, los genes particulares del CMH se asocian con el riesgo de respuesta inmunológica contra los propios antígenos y aumenta el riesgo de enfermedades como el LES.
Los alelos nulos que causan una deficiencia de uno de los componentes tempranos del complemento—C1q, C2, o C4— son un factor de riesgo muy importante para lupus. Estudios realizados en miembros de una misma familia han identificado genes que están en los pacientes con lupus que y no en sus familiares sanos. Muchos de esos genes codifican los componentes del sistema inmunológico.
Anticuerpos en el lupus
Los órganos afectados en el LES más estudiados son el riñón y la piel. En ambos casos, existe inflamación y deposición de anticuerpos y complemento. Los riñones de los pacientes con nefritis lúpica contienen anticuerpos que se unen al ADN de doble hélice nativo. Estos anticuerpos son autoanticuerpos, es decir, que se unen a un constituyente normal como el ADN de doble hélice, las células y los tejidos del paciente.
Se ha confirmado la importancia de los anticuerpos anti ADN de doble hélice en la patogenia del LES. Estos anticuerpos son altamente específicos para el lupus y están presentes en el 70% de los pacientes con LES y en el 0,5% de los sujetos sanos o pacientes con otras enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoidea. En el suero, los niveles tienen relación con la actividad de la enfermedad pero no en todos los pacientes. A los 5 años de la detección de títulos elevados de anticuerpos anti ADN de doble hélice y la enfermedad en estado latente, el 80% de los pacientes pasará a la fase activa de la enfermedad.
Un estudio basado en biopsias renales realizadas durante la autopsia de pacientes con LES se comprobó la presencia de antígenos no ADN, como Ro (un complejo ribonucleoproteico), La (una proteína unida al ARN C1q (una subunidad del componente C1 del complemento) y Sm (partículas nucleares compuestas por diferentes polipéptidos). Su presencia en la autopsia no prueba que representen un papel en el desarrollo de la nefritis lúpica. Más que provocar inflamación, estos autoanticuerpos pueden establecerse en el tejido solo después de la apoptosis en el tejido celular inflamado expuesto a antígenos nucleares.
La mayor evidencia en cuanto al mecanismo de la nefritis lúpica está relacionada con los anticuerpos anti ADN de doble hélice, los antinucleosoma y los anti-α|-actinina. Aunque los anticuerpos anti ADN de doble hélice son los más estudiados en el LES, otros participan de las manifestaciones clínicas, en particular la anemia hemolítica autoinmune, la trombocitopenia, la enfermedad cutánea y el lupus neonatal.
La presencia de anti-Ro, anti-La o ambos durante el embarazo confiere un 1 a 2% de riesgo de bloqueo cardíaco fetal. Durante la remodelación por apoptosis, los antígenos Ro están expuestos en la superficie de los miocitos cardíacos fetales (pero no maternos) y los anticuerpos anti-Ro que atraviesan la placenta interactúan con esos antígenos. Los autoanticuerpos maternos dañan los tejidos de conducción del corazón fetal. La ausencia de un efecto en el corazón de la madre muestra la importancia tanto de los autoanticuerpos como de la exposición del antígeno en el tejido cardíaco. Los anticuerpos contra el receptor N-metil-d-aspartato pueden ser importantes en el lupus del sistema nervioso central.
Los anticuerpos anti-Ro y anti-nucleosoma pueden intervenir en el lupus cutáneo. Los primeros se asocian con mayor riesgo de desarrollar una erupción fotosensible. El segundo ha sido detectado en las biopsias de piel de una minoría de pacientes con lupus renal activo, pero estos pacientes no presentan erupción. En la anemia hemolítica y la trombocitopenia que pueden ocurrir en pacientes con LES, es importante la destrucción de los eritrocitos y la plaquetas mediada por autoanticuerpos.
Daño tisular por autoanticuerpos del lupus
La mayoría de los estudios sobre el daño tisular por acción de autoanticuerpos en pacientes con lupus mediado por anticuerpos se ha ocupado del papel que representan los anticuerpos anti ADN de doble hélice en pacientes con nefritis lúpica. Existen dos teorías principales pero ambas sostienen que es probable que los anticuerpos contra el ADN de doble hélice no sean los determinantes más importantes del daño tisular. El ADN de doble hélice extracelular se halla principalmente en la forma de nucleosomas, los cuales son fragmentos de cromatina que las células liberan cuando sufren la apoptosis.
Berden y col. han propuesto que los autoanticuerpos anti ADN de doble hélice patogénicos de los pacientes con lupus se unen a los nucleosomas que han entrado en la corriente sanguínea; a su vez, este complejo anticuerpo-nucleosoma se deposita en la membrana basal glomerular. Estos complejos inmunológicos activan el complemento, iniciándose la glomerulonefritis. Estos sucesos han sido demostrados en modelos animales. Por otra parte, mediante la microscopia electrónica se ha demostrado que en la nefritis lúpica de los seres humanos y el ratón, los anticuerpos IgG se localizan en la cromatina extracelular. También es importante la detección de anticuerpos antinucleosoma en la sangre y los tejidos inflamados de los pacientes con lupus.
El segundo modelo propone que los anticuerpos anti-ADN de doble hélice, antinucleosoma, o ambos, hacen una reacción cruzada con las proteínas del riñón; por lo tanto, tienen un efecto patogénico directo sobre las células renales. Entre los antígenos blanco posibles del riñón ha cobrado interés la α-actinina. Esta proteína es importante para el mantenimiento de la función de los podocitos renales, los cuales constituyen la barrera de filtración. En estudios animales, el potencial patogénico se juzga de acuerdo a si los anticuerpos causan proteinuria y a los cambios histológicos de la glomerulonefritis luego de la transferencia pasiva al ratón receptor. Aunque los anticuerpos anti α-actinina no son específicos del lupus, cuando están presentes en pacientes con lupus pueden servir como un marcador de compromiso renal. Nos se han detectado anticuerpos anti α-actinina en especimenes obtenidos de la biopsias renales de pacientes con lupus.
El papel de las células T
Los autoanticuerpos pueden estar presentes en personas sanas sin causar daño y pueden tener un rol protector. Los autoanticuerpos patógenos en los pacientes con lupus tienen propiedades particulares que los hace causantes de enfermedad. Se ha demostrado que los anticuerpos IgG con gran afinidad por el ADN de doble hélice tienden a estar más estrechamente asociados con el daño tisular que los anticuerpos IgM o los IgG de menor afinidad. La producción de los anticuerpos IgG de alta afinidad aparece como respuesta a los antígenos (antigen-driven).
El término “antigen-driven” se refiere al proceso en el cual el antígeno se une a la inmunoglobulina en la superficie de los linfocitos B, estimulando la proliferación celular. Cuanto mayor es la afinidad de la inmunoglobulina de superficie al antígeno, más se estimulan las células y más proliferan. En presencia del antígeno estimulante, existe una presión selectiva continua que favorece que las células B se dispongan sobre su superficie y secreten inmunoglobulina con una elevada afinidad por ese antígeno. Pero este proceso solo tiene lugar si los linfocitos B son además estimulados por los linfocitos T. El concepto linfocitos T colaboradores (helper) es importante para comprender la patogénesis del lupus.
Cada célula T es portadora de una molécula del receptor de superficie con capacidad para interactuar mejor con un antígeno, en particular al ser presentada al receptor de células T en un complejo con una molécula CMH sobre la superficie de una célula presentadora de antígeno. La presentación sola del complejo antígeno-complejo CMH no es suficiente para estimular a las células T sino que también debe producirse una segunda interacción molecular con los linfocitos T a través de la coestimulación.
Existen diferentes pares moleculares coestimuladoras, como el lingando CD40 y CD28-B7, los cuales pueden generar la segunda señal requerida para la activación de las células T. Los agentes que bloquean la coestimulación pueden inhibir cualquier respuesta inmunológica dependiente de las células T helper. Dado que en el lupus la ayuda de las células T es muy importante, tanto el ligando anti-CD40 como la proteína 4 IgG1 asociada a los linfocitos T citotóxicos, una molécula que bloquea la interacción CD28-B7, son tratamientos potenciales del LES. La colaboración de las células T hace posible la producción de autoanticuerpos IgG de alta afinidad, estrechamente relacionados con el daño tisular lúpico.
Tanto las células B específicas autoantígeno como las células T que interactúan para producir autoanticuerpos causantes de lesión tisular no se hallan en las personas sanas. Varios son los mecanismos posibles en ausencia de dichas células: eliminación (deleciòn) de las células B autorreactivas, inactivación de las células de manera que siguen en el organismo pero son anérgicas o, un cambio en la cadena liviana de anticuerpos expresado por los linfocitos B autorreactivos (“receptor editing”), de manera que el anticuerpo pierde la capacidad para unirse al autoantígeno.
Los pacientes con lupus pueden tener un receptor aberrante. Las histonas constituyen el centro proteico de un nucleosoma, alrededor del cual se enrolla el ADN. Lu y col. comprobaron que ciertos péptidos derivados de histonas (H2B10-33, H416-39, H471-94, H391-105, H2A34‑48, H449-63) estimularon las células de pacientes con lupus para producir citocinas como así péptidos muy similares estimularon las células T de los ratones propensos al lupus. Esos investigadores concluyeron que la estimulación de esas células T les permitirían ayudar a las células B que también responden a los epitopes antigénicos derivados de los nucleosomas. Por lo tanto, la interacción entre los linfocitos B y los linfocitos T podría facilitar la producción de autoanticuerpos patógenos de alta afinidad. Los nucleosomas contienen epitopes de células T y B y anticuerpos antinucleosoma, y representan un papel patogénico en los pacientes con lupus.
En los seres humanos y los ratones, las células T reguladoras suprimen la activación de las células T y B. Algunos investigadores han reportado una reducción del número, función o ambos, de células T reguladoras en pacientes con lupus y ratones propensos al lupus. Las células T reguladoras de los pacientes con lupus activo tienen menor capacidad para suprimir la proliferación de células T helper, comparadas con las mismas células de pacientes con lupus inactivo o de controles sanos.
Origen de los autoantígenos en el lupus
El origen más evidente de los nucleosomas es el detrito celular producto de la apoptosis, durante la cual se forman vesículas de material celular sobre la superficie de las células que están muriendo. Los antígenos, que normalmente están latentes dentro de las células, son expuestos en la superficie de esas vesículas y pueden desencadenar una respuesta inmunológica. Estos antígenos expuestos incluyen los nucleosomas, Ro 62, Ro 50, La y fosfolípidos aniónicos.
Los anticuerpos para esos antígenos se producen comúnmente en los pacientes con lupus, en quienes la remoción de los detritos apoptóticos es anormal. Se ha comprobado que los fagocitos de estos engloban mucho menos material apoptótico que los fagocitos de las personas sanas. C1q es muy importante para la fagocitosis pues se une a los detritos celulares, para luego ser fagocitado por los macrófagos que tienen receptores C1q en la superficie. Esto indica que la deficiencia de complemento puede ser una razón importante para la mala “disposición de los residuos” observada en el lupus.
Citoquinas en el lupus
El papel del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) es controvertido. Esta citocina puede ser protectora en los pacientes con lupus, como se observó en estudios en ratones, pero el mecanismo es desconocido. Algunos pacientes con artritis reumatoidea tratados con anticuerpos anti TNF-α desarrollaron anticuerpos anti ADN de doble hélice, y algunos de ellos tuvieron manifestaciones de lupus.
Otros trabajos indican que en el lupus activo hay una alteración del balance entre el TNF-α y sus inhibidores solubles a favor de estos últimos; esto avala la idea que a menor actividad de TNF-α mayor es la actividad de la enfermedad. Por el contrario, el nivel del mensajero ARN TNF-α fue elevado en las muestras de biopsias de riñón de pacientes con nefritis lúpica. En 3 de 6 pacientes con lupus el tratamiento con infliximab (un anticuerpo anti TNF-α) resolvió la tumefacción articular mientras que en 4 pacientes con lupus renal redujo la proteinuria al 60%.
La interleucina 10 se halla elevada en los pacientes con lupus y se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Entre sus efectos biológicos se halla la estimulación de poblaciones policlonales de linfocitos B. El bloqueo de esta citocina podría reducir la producción de autoanticuerpos patógenos.
Los niveles séricos de interferón α también estaban elevados en estos pacientes, habiéndose comprobado que 13 genes fueron regulados hacia arriba en las células mononucleares de la sangre periférica por la acción del interferón. Los fármacos anti interferón pueden ser los nuevos agentes anticitocinas a ser desarrollados para el tratamiento del LES.
El linfocito B estimulador es un miembro de la superfamilia de ligandos TNF; promueve la proliferación y la supervivencia de los linfocitos B y alcanza niveles elevados en la circulación en ciertas enfermedades como la artritis reumatoidea y el síndrome de Sjögren, como así el lupus. Asimismo, en algunos pacientes puede estar en relación con la mayor actividad del lupus por lo que se cree que agentes anti linfocito B estimulador puede ser un enfoque terapéutico útil.
Implicancias del tratamiento
Si los autoanticuerpos son los agentes más relacionados con el daño tisular en el LES, entonces los tratamientos para reducir su nivel podrían ser efectivos. Dos estudios demostraron que las dosis crecientes de corticosteroides basadas en el aumento especificado de los niveles de anticuerpos anti ADN de doble hélice lograron disminuir dichos anticuerpos y reducir la frecuencia de recaídas graves de la enfermedad, pero otro estudio alertó sobre los efectos colaterales que producen.
El rituximab y el abetimus sódico han sido utilizados con la misma finalidad. El primero es inespecífico, es decir, que es un anticuerpo contra CD20, el cual se encuentra en la superficie de todas las células B maduras. El abetimus sódico está diseñado para disminuir solamente a los linfocitos B que producen anticuerpos anti ADN de doble hélice pero no posee epitopes que permitan su unión a las células T colaboradoras. Por lo tanto, las células B sufren más apoptosis que proliferación, pero no está claro si este mecanismo de depleción también ocurre en los pacientes. Por otra parte, se cree que también puede formar complejos con los anticuerpos anti ADN de doble hélice, los cuales disminuyen en la circulación.
Varias series de casos indican que el rituximab es útil para el tratamiento del lupus. El uso de un anticuerpo monoclonal anti-CD22 (que también actúa sobre las células B) está bajo estudio estudiado en un trabajo clínico; la supervivencia y la proliferación de las células B también pueden ser moduladas mediante el uso de un anti linfocito B estimulador. Un estudio importante mostró que el abetimus sódico no superó al placebo en un análisis inicial de todo el grupo en estudio, pero sí lo hizo en el análisis de un subgrupo de pacientes con anticuerpos con elevada afinidad por el fármaco.
El ligando anti-CD40 y la CTLA-4–Ig actúan directamente en la interacción entre las células T y las células presentadoras de antígeno, inhibiendo la coestimulación. Los péptidos derivados de los anticuerpos anti ADN patógenos pueden ser útiles en la generación de respuestas anti idiotípicas de los autoanticuerpos y por lo tanto, suprimir sus efectos patógenos.
Resumen
Los autoanticuerpos patógenos son la causa principal de daño tisular en pacientes con LES. La producción de estos anticuerpos se hace por mecanismos complejos que abarcan cada fase importante del sistema inmunológico. Muchos elementos diferentes del sistema son un blanco potencial de los fármacos terapéuticos en pacientes con LES.
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