Evolocumab añadido a estatinas reduce el riesgo cardiovascular del 15 al 20 por ciento

Según los resultados del Estudio Fourier, que evalúa el inhibidor de PCSK9 evolocumab en más de 27.500 pacientes, añadir este fármaco a estatinas reduce el riesgo cardiovascular en un 15-20 por ciento.

Pilar Laguna. Washington | 20/03/2017 15:26

Mark Sabatine y Paul Ridke durante la reunión del ACC. (Pilar Laguna)

Añadir evolocumab a una terapia prolongada con estatinas reduce el riesgo cardiovascular en pacientes que han tenido infartos de miocardio, ictus o enfermedad arterial periférica mediante la reducción del colesterol LDL a niveles muy por debajo de las recomendaciones actuales.

Así se ha visto durante la presentación de los resultados del Estudio Fourier, un gran ensayo clínico en el que han participado 27.564 pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) tratados con estatinas para reducir el colesterol. Los datos, dados a conocer en la reunión anual del Colegio Americano de Cardiólogos (ACC), celebrada en Washington, apuntan a un cambio de paradigma en el manejo de los lípidos y han sido datos a conocer durante la sesión inaugural y publicados simultáneamente en el The New England Journal of Medicine (NEJM).

Evolocumab es un anticuerpo monoclonal humano que actúa como inhibidor de PCSK9, proteína cuya baja presencia, determinada genéticamente en algunos sujetos, modera la tendencia a sufrir ataques cardíacos. La administración de este fármaco ha logrado reducir el 15 por ciento del riesgo en el objetivo primario del ensayo (infarto, ictus, hospitalización por angina, revascularización o muerte cardiovascular), comparando con placebo, y hasta el 25 por ciento en el objetivo secundario (muerte por ECV, infarto de miocardio o ictus) tras el primer año.

El 81 por ciento de los pacientes que se han beneficiado de la terapia presentaban historial de infarto de miocardio; el 19 por ciento, infarto isquémico y el 13 por ciento enfermedad arterial periférica.

"Son resultados consistentes y estables como una roca, que traen buenas noticias para pacientes con ateroesclerosis y con riesgo alto de eventos cardiovasculares" anunciaba Mark Sabatine, responsable de Medicina Cardiovascular en el Hospital Brigham and Women (Boston) y líder de la investigación, recalcando que en los últimos diez años ninguno de los ensayos para reducir el LDL ha concluido con un descenso de la mortalidad cardiovascular. En el caso de Fourier no se ve tanto en resultados individuales, pero sí hay una reducción significativa del 27 por ciento en infartos de miocardio y del 21 por ciento en ictus.

Tratamiento agresivoEl cardiólogo ha insistido en la necesidad de "tratar el LDL con más agresividad ahora que tenemos medios validados para poder hacerlo, porque hemos visto que cuanto más bajo sea obtenemos mejores resultados clínicos", aunque advierte que está demostrado en los grandes ensayos con estatinas que lleva un tiempo alcanzar una bajada de LDL que suponga un verdadero beneficio clínico: lograr unas arterias más sanas. "Hay un cambio principal de enfoque, ya que hace cinco años las guías de práctica clínica se centraban en las dosis de fármacos más que en reducir el colesterol", comentó Sabatine. De hecho, las recomendaciones conjuntas del ACC y de la Sociedad Americana del Corazón (AHA) tendrán que replantearse, según se sugirió en la sesión.

En el estudio han participado pacientes de 40 a 85 años procedentes de 1.272 centros de 49 países - entre ellos varios hospitales españoles- , que tenían una mediana basal de LDL de 92mg/dl y recibían terapia optimizada con estatinas. Tras el tratamiento con evolocumab la mediana se redujo a 30 mg/dl, un 59 por ciento menos, manteniéndose estable durante los 26 meses de promedio que duró este ensayo aleatorio. Los pacientes recibían una inyección subcutánea de evolocumab, bien en dosis quincenales de 140 mg o mensuales de 400 mg, pudiendo elegir entre ambas opciones. La cifra más llamativa, correspondiente al cuartil más bajo de colesterol, que empezaba en 74mg/dl llegó a bajar hasta 22mg/dl.

El investigador insiste en que hasta ahora ningún ensayo había llegado a esos niveles de LDL tan bajos y que los datos sugieren que los pacientes logran beneficio cardiovascular. También reconoce algunas limitaciones del ensayo Fourier: un seguimiento de poco más de dos años y que sólo hayan participado pacientes diagnosticados de ECV. No obstante anuncia nuevos ensayos para conocer el papel de los inhibidores de PCSK9 en otros pacientes de alto riesgo, como diabéticos sin ECV conocida.

El cardiólogo Valentín Fuster, miembro de la mesa inaugural, calificó estos resultados de "impresionantes" y les auguró un "futuro más brillante que el presente", aunque también invitó a la cautela en la selección de pacientes candidatos a recibir el fármaco, teniendo en cuenta su coste efectividad. Otros expertos presentes en la sala opinaron que estos hallazgos pueden variar "la forma de hacer medicina", ya que afectan a un gran número de pacientes de alto riesgo que los cardiólogos ven a diario. También destacaron la seguridad y buena tolerancia del fármaco.

Evolocumab es un desarrollo de la compañía Angem que ya se comercializa con indicación para enfermedad ateroesclerótica e hipercolesterolemia familiar en sujetos que reciben las máximas dosis de estatinas para bajar el LDL sin obtener resultados satisfactorios.

La sorpresa de bococizumab

La otra cara de la moneda la ofreció el abandono de los estudios con bococizumab, liderados desde el mismo hospital estadounidense, tras observarse una inesperada atenuación en la reducción de LDL en algunos subgrupos de pacientes.

Los dos grandes ensayos SPIRE- 1 y SPIRE-2 , que suman 27.348 pacientes, utilizan este anticuerpo monoclonal humanizado como inhibidor de PCSK9 en pacientes tratados con estatinas para reducir el LDL y lograr beneficios cardiovasculares, pero los resultados han sido desiguales. En los sujetos de alto riesgo cardiovascular con niveles superiores a 100 mg/dl redujo en un 21 por ciento los episodios cardiovasculares en comparación con placebo, pero no hubo beneficio en los pacientes con LDL por debajo de ese parámetro. Los resultados de estos ensayos, también presentados en la sesión inaugural, se han publicado en el NEMJ

"La atenuación de la reducción de LDL del 10 al 15 por ciento en algunos subgrupos de pacientes a lo largo de la terapia con bococizumab probablemente se deba al desarrollo de anticuerpos, que bajarían la cantidad del fármaco en sangre", ha explicado Paul Ridke, cardiólogo en el Hospital Brigham and Women de Boston e investigador principal de estos ensayos. Ridke apunta al 3 por ciento de componentes biológicos no humanos que componen este fármaco experimental como posible causa de las reacciones inmunes.

La compañía Pfizer, que había impulsado hasta 8 ensayos paralelos con este fármaco anunció la interrupción de los ensayos y de la producción de bococizumab a primeros de noviembre de 2016.