Mutaciones en BRCA: Riesgo de cáncer y pruebas genéticas
¿Qué son el BRCA1 y el BRCA2?
El BRCA1 y el BRCA2 son genes humanos que producen proteínas supresoras de tumores. Estas proteínas ayudan a reparar el ADN dañado y, por lo tanto, tienen el papel de asegurar la estabilidad del material genético de cada una de las células. Cuando cualquiera de estos genes tiene una mutación, o alteración, de tal manera que ya no se produce su proteína o esta no funciona correctamente, el daño al ADN no puede repararse adecuadamente. Como resultado de eso, las células tienen más probabilidad de presentar alteraciones genéticas adicionales que pueden resultar en cáncer.
Las mutaciones específicas que se heredan en el BRCA1 y en el BRCA2 aumentan especialmente el riesgo de cánceres de seno y de ovario en las mujeres, pero también han sido asociadas con riesgos mayores de otros varios tipos de cáncer. Las personas que tienen mutaciones heredadas en el BRCA1 y en el BRCA2 tienden a presentar cánceres de seno y de ovario en edades más jóvenes que las personas que no tienen estas mutaciones.
Una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2 puede heredarse de la madre o del padre de la persona. Cada hijo/a de uno de los padres que es portador de una mutación en uno de esos genes tiene una posibilidad de 50 % (o 1 posibilidad en 2) de heredar la mutación. Los efectos de las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 se observan aun cuando una segunda copia del gen de la persona sea normal.
¿En cuánto aumenta el riesgo de una mujer de presentar cáncer de seno o de ovario si tiene una mutación en el gen BRCA1 o en el BRCA2?
El riesgo de una mujer, en su vida, de padecer cáncer de seno (mama) o de ovarioaumenta considerablemente si hereda una mutación dañina en el gen BRCA1 o en el BRCA2.
Cáncer de seno: Cerca de 12% de las mujeres de la población en general padecerán cáncer de seno alguna vez en sus vidas (1). Por el contrario, un reciente estudio grande calculó que 72 % de las mujeres que heredan una mutación dañina en el BRCA1 y cerca de 69 % de las mujeres que heredan una mutación dañina en el BRCA2 presentarán cáncer de seno para los 80 años de edad (2).
Como las mujeres de la población en general, quienes tienen mutaciones dañinas en el BRCA1 o en el BRCA2 tienen también un riesgo elevado de padecer un nuevo cáncer primario en el seno opuesto (contralateral) en los años después de un diagnóstico de cáncer de seno. Se ha calculado que, para los 20 años después de un primer diagnóstico de cáncer de seno, cerca de 40 % de las mujeres que heredan una mutación dañina en el BRCA1 y cerca de 26 % de las mujeres que heredan una mutación dañina en el BRCA2 padecerán cáncer en su otro seno (2).
Cáncer de ovario: Cerca de 1,3 % de las mujeres de la población en general padecerán cáncer de ovario alguna vez en sus vidas (1). Por el contrario, se calcula que cerca de 44 % de las mujeres que heredan una mutación dañina en el BRCA1 y cerca de 17 % de las mujeres que heredan una mutación dañina en BRCA2 padecerán cáncer de ovario para cuando tengan 80 años (2).
¿Qué otros cánceres han sido relacionados con las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2?
Las mutaciónes perjudiciales en el BRCA1 y el BRCA2 aumentan el riesgo de varios cánceres además del cáncer de seno y de ovario. Estos incluyen el cáncer de las trompas de Falopio(3, 4) y el cáncer de peritoneo (5). Los hombres con mutaciones en el BRCA2 y, en un grado menor, con mutaciones en el BRCA1, tienen también un riesgo mayor de cáncer de seno (6) y de cáncer de próstata (7). Tanto los hombres como las mujeres con mutaciones dañinas en el BRCA1 o con mutaciones en el BRCA2 pueden tener un riesgo mayor de cáncer de páncreas (8, 9). Algunas mutaciones en el BRCA2 (también conocidas como FANCD1), si se heredan de ambos padres, pueden causar una forma rara de anemia de Fanconi (subtipo FA-D1), un síndrome asociado con tumores sólidos en la infancia y que se presente la leucemia mieloide aguda (10, 11). De la misma manera, algunas mutaciones en el BRCA1 (también conocidas como FANCS), si se heredan de ambos padres, pueden causar otro subtipo de anemia de Fanconi (12).
¿Son las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 más comunes en algunas poblaciones raciales o étnicas que en otras?
Sí. Por ejemplo, las personas de descendencia judía askenazí tienen una frecuencia mayor de mutaciones dañinas en el BRCA1 y en el BRCA2 que las personas de la población general de EE. UU. Otras poblaciones étnicas y geográficas en el mundo, como los noruegos, los holandeses y los islandeses, tienen también una frecuencia más alta de mutaciones específicas dañinas en el BRCA1 y en el BRCA2.
Además, la frecuencia de mutaciones dañinas específicas en el BRCA1 y en el BRCA2 puede variar entre los grupos individuales raciales y étnicos de los Estados Unidos, incluso en los afroamericanos, los hispanos, los estadounidenses asiáticos y los blancos no hispanos (13, 14).
Esta cuestión está siendo estudiada intensamente, ya que la identificación de mutaciones específicas de un grupo en estos genes puede simplificar en gran manera las pruebas genéticas de mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2.
¿Hay a disposición pruebas genéticas para detectar las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2?
Sí. Hay a disposición varias pruebas diferentes. Algunas pruebas buscan una mutacióndañina específica en el gen BRCA1 o en el gen BRCA2 que ya ha sido identificada en otro miembro de la familia. Otras pruebas revisan todas las mutaciones dañinas conocidas en ambos genes. Las pruebas de múltiples genes usa secuenciación más avanzada que busca mutaciones dañinas en muchos genes que están asociados con un riesgo mayor de cáncer de seno y de ovario, incluyendo el BRCA1 y el BRCA2, al mismo tiempo. El ADN(ordinariamente de una muestra de sangre o de saliva) es necesario para todas estas pruebas. La muestra se envía a un laboratorio para ser analizada. De ordinario se lleva cerca de un mes para obtener los resultados.
¿Quién deberá pensar en hacerse pruebas genéticas de las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2?
Ya que las mutaciones dañinas en los genes BRCA1 y en el BRCA2 son relativamente poco comunes en la población general, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que las pruebas de mutaciones en individuos que no tienen cáncer se deberán llevar a cabo solo cuando los antecedentes familiares o individuales de la persona sugieren que hay una posible presencia de una mutación en el BRCA1 o en el BRCA2.
La Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda que las mujeres que tengan miembros en su familia con cáncer de seno, de ovario, de trompa de Falopio o de cáncer de peritoneo, que se evalúen para ver si tienen antecedentes familiares asociados con un riesgo mayor de una mutación perjudicial en uno de esos genes (15).
Hay disponibles varios instrumentos como exámenes de detección que los proveedores de atención médica pueden usar para ayudarse en esta evaluación (15). Estos instrumentos evalúan los factores de antecedentes personales o familiares que están asociados con una mayor probabilidad de tener una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2, incluso:
- Cáncer de seno diagnosticado antes de los 50 años de edad
- Cáncer en ambos senos en la misma mujer
- Tanto cánceres de seno como de ovario ya sea en la misma mujer o en la misma familia
- Múltiples cánceres de seno en la familia
- Dos o más tipos primarios de cánceres relacionados con BRCA1 o BRCA2 en un solo miembro de la familia
- Casos de cáncer de seno en hombres
- Etnicidad judía askenazí
Cuando un individuo tiene antecedentes familiares que sugieren la presencia de una mutación en el BRCA1 o en el BRCA2, es posible que se obtenga más información si se examina primero a un miembro de la familia que tiene cáncer, si esa persona vive todavía y acepta examinarse. Si se encuentra que esa persona tiene una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2, entonces otros miembros de la familia pueden pensar en tener asesoramiento genético para saber más acerca de sus riesgos posibles y si las pruebas genéticas de mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 podrían ser apropiadas para esos otros miembros.
Si no se puede determinar si el miembro de la familia que tiene cáncer tiene también una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2, los miembros de una familia cuyos antecedentes sugieren la presencia de una mutación en el gen BRCA1 o BRCA2 pueden querer todavía pensar en tener asesoramiento genético para hacerse las pruebas genéticas.
Algunos individuos, por ejemplo, quienes fueron adoptados desde su nacimiento, pueden no conocer sus antecedentes familiares. Si una mujer que no conoce sus antecedentes familiares tiene un brote temprano de cáncer de seno o de cáncer de ovario, o un hombre con antecedentes familiares desconocidos es diagnosticado con cáncer de seno, ese individuo puede querer pensar en el asesoramiento genético y en hacerse las pruebas genéticas para la mutación en el BRCA1 o en el BRCA2.
Las asociaciones profesionales no recomiendan que los niños menores de 18 años, aun aquellos con antecedentes familiares que sugieren una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2, se sometan a pruebas genéticas del BRCA1 o del BRCA2. Esto se debe a que no hay estrategias de reducción de riesgos que se consideran específicamente para niños, y los riesgos de los niños de padecer un tipo de cáncer asociado con una mutación en el BRCA1 o en el BRCA2 son extremadamente bajos.
¿Deberá la gente que piensa hacerse pruebas genéticas para las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 hablar con un asesor en genética?
El asesoramiento genético se recomienda en general antes y después de cualquier prueba genética para un síndrome heredado de cáncer. Este asesoramiento deberá darlo un profesional de atención médica con experiencia en genética del cáncer. El asesoramiento genético cubre, en general, muchos aspectos del proceso de pruebas, incluso:
- Una evaluación del riesgo hereditario de cáncer en los antecedentes médicos familiares y personales de un individuo.
- Discusión de:
- Lo apropiado de las pruebas genéticas
- Las implicaciones médicas de un resultado positivo o negativo
- La posibilidad de que un resultado de la prueba pueda no ser informativo (es decir, podría encontrar una alteración cuyo efecto en el riesgo de cáncer no se conoce)
- Los riesgos y los beneficios psicológicos de los resultados de la prueba genética
- El riesgo de pasar una mutación a los hijos
- La explicación de las pruebas específicas que pudieran usarse y su precisión técnica
¿Cubre el seguro médico los costos de las pruebas de mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2?
Las personas que piensan hacerse las pruebas de mutaciones en el gen BRCA1 y en el BRCA2 podrían querer confirmar la cobertura de su seguro para el asesoramiento genético y para las pruebas genéticas.
La Ley de Cuidados de Salud al Alcance considera la asesoría genética y las pruebas de mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 como un servicio preventivo cubierto para mujeres que no han sido diagnosticadas ya con un cáncer relacionado con una mutación en el BRCA1 o en el BRCA2 y que satisfacen las recomendaciones de la Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos para las pruebas.
Medicare cubre las pruebas de mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 en mujeres que tienen signos y síntomas de cánceres de seno, de ovario, o de otros cánceres que están relacionados con mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 pero no para mujeres no afectadas.
Algunas de las compañías de pruebas genéticas que ofrecen pruebas para las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 pueden ofrecer pruebas sin costo a pacientes que no tienen seguro y que llenan ciertos requisitos médicos y económicos específicos.
¿Qué significan los resultados de una prueba genética del BRCA1 o del BRCA2?
Las pruebas de mutaciones en el gen BRCA1 y en el BRCA2 pueden dar varios resultados posibles: un resultado positivo, un resultado negativo, o un resultado ambiguo o incierto.
Resultado positivo. Un resultado positivo de la prueba indica que una persona ha heredado una mutación dañina conocida en el gen BRCA1 o en el BRCA2 y, por lo tanto, tiene un riesgo mayor de presentar ciertos cánceres. Sin embargo, un resultado positivo de la prueba no puede decir si un individuo padecerá en realidad el cáncer o cuándo lo padecerá. Algunas mujeres que heredan una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2nunca padecerán cáncer de seno o de ovario.
Un resultado positivo de una prueba puede también tener implicaciones importantes para los miembros de la familia, e incluso para las generaciones futuras.
- Tanto los hombres como las mujeres que heredan una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2, ya sea que padezcan cáncer o no ellos mismos, pueden pasar la mutación a sus hijos y a sus hijas. Cada hijo tiene una posibilidad de 50 % de heredar una mutación de uno de los padres.
- Si una persona sabe que ha heredado una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2, esto significará que cada uno de sus hermanos o hermanas de los mismos padres tiene 50 % de posibilidad de heredar también la mutación.
Resultado negativo. Un resultado negativo de la prueba puede ser más difícil de entender que un resultado positivo porque el significado del resultado depende en parte de los antecedentes familiares del individuo con respecto al cáncer y de si una mutación en el BRCA1 o en el BRCA2 ha sido identificada en un pariente consanguíneo.
Si un pariente cercano (de primero o de segundo grado) de la persona que se hizo la prueba se sabe que es portador de una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2, un resultado negativo de la prueba es claro: significa que la persona no es portadora de la mutación dañina responsable del riesgo de cáncer en su familia y, por consiguiente, no puede pasarla a sus hijos. Dicho resultado de prueba se dice negativo verdadero. Una persona con tal resultado de la prueba se considera actualmente que tiene el mismo riesgo de cáncer que cualquier persona de la población en general.
Si la persona que se hizo la prueba tiene antecedentes familiares que sugieren la posibilidad de tener una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2, pero una prueba genética completa no identifica esa mutación en la familia, un resultado negativo es menos claro. La probabilidad de que la prueba genética no detecte una mutación dañina conocida en el BRCA1 o en el BRCA2 es muy baja, pero puede suceder. Además, los científicos siguen descubriendo nuevas mutaciones del BRCA1 y del BRCA2 y no han identificado todavía todas las que pueden ser dañinas. Por esto, es posible que una persona en este escenario con un resultado "negativo" de la prueba pueda, en realidad, tener una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2 que no ha sido identificada previamente.
También, es posible que una persona tenga una mutación en un gen que no sea el gen BRCA1 o el gen BRCA2 que aumente su riesgo de cáncer pero que no es detectable por la prueba que se usó. Es importante que las personas que piensan en hacerse pruebas genéticas para mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 hablen de estas posibles incertidumbres con un asesor en genética antes de hacerse las pruebas.
Resultado ambiguo o incierto. Algunas veces, una prueba genética encuentra un cambio en el BRCA1 o en el BRCA2 que anteriormente no había sido asociado con cáncer. Este tipo de resultado de la prueba puede describirse como "ambiguo" (lo cual se refiere con frecuencia como a "una variante genética de significado indeterminado") porque no se sabe si este cambio genético específico es dañino. Un estudio encontró que 10 % de las mujeres que se hicieron las pruebas de mutación en el BRCA1 y en el BRCA2 tuvieron este tipo de resultado ambiguo (16).
Conforme se lleva a cabo más investigación y más gente se hace las pruebas para las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2, los científicos aprenderán más acerca de estos cambios y del riesgo de cáncer. El asesoramiento genético puede ayudar a una persona para que entienda lo que puede significar un cambio ambiguo en el BRCA1 o en el BRCA2en términos de riesgo de cáncer. Con el tiempo, estudios adicionales de las variantes de significado indeterminado pueden resultar en la reclasificación de una mutación específica ya sea como dañina sin duda o como evidentemente no dañina.
¿Cómo puede una persona que tiene una mutación dañina en el gen BRCA1 o en el gen BRCA2 controlar su riesgo de cáncer?
Hay disponibles varias opciones para controlar el riesgo de cáncer en individuos que tienen una mutación dañina conocida en el BRCA1 o en el BRCA2. Estas son exámenes de detección intensificados, cirugía profiláctica (para reducir el riesgo) y quimioprofilaxis.
Exámenes de detección intensificados. Algunas mujeres que tienen resultados positivos de mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 pueden elegir empezar a hacerse exámenes de detección de cáncer de seno a edades más jóvenes o hacerse exámenes de detección más frecuentes que mujeres que tienen un riesgo del promedio de cáncer de seno. Por ejemplo, algunos expertos recomiendan que las mujeres portadoras de una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2 se hagan exámenes clínicos del senoempezando de los 25 a los 35 años de edad (17). Y algunos grupos de expertos recomiendan que las mujeres portadoras de tal tipo de mutación se hagan una mamografía cada año, empezando de los 25 a los 35 años de edad.
Los exámenes intensivos de detección pueden aumentar la posibilidad de detectarcáncer de seno en un estadio inicial, cuando puede ser mejor que se trate con éxito. Estudios recientes han indicado que la resonancia magnética puede tener más capacidad que la mamografía de encontrar tumores, especialmente en mujeres jóvenes que tienen un riesgo mayor de cáncer de seno (18, 19). Sin embargo, la mamografía puede también identificar algunos cánceres de seno que no los identifica la resonancia magnética (20). También, la resonancia magnética puede ser menos específica (es decir, puede producir más resultados positivos falsos) que la mamografía.
Varias organizaciones, como la American Cancer Society y la National Comprehensive Cancer Network, recomiendan ahora hacerse exámenes anuales de detección tanto con mamografía como con resonancia magnética para mujeres que tienen un riesgo mayor de cáncer de seno. Las mujeres que tienen un resultado positivo de una mutación en el gen BRCA1 o en el BRCA2 deberán preguntar a su proveedor de servicios médicos acerca de los posibles daños de las pruebas de diagnóstico que implican radiación (como las mamografías y los rayos x).
Actualmente no existen métodos efectivos de exámenes de detección de cáncer de ovario. Algunos grupos recomiendan la ecografía transvaginal, los análisis de sangrepara el antígeno CA-125 y exámenes clínicos para buscar detectar el cáncer de ovario en mujeres con mutaciones dañinas en el BRCA1 o en el BRCA2, pero ninguno de estos métodos parece detectar tumores en los ovarios en un estadio lo suficientemente inicial para reducir el riesgo de morir por cáncer de ovarios (21). Para que un método de detección se considere efectivo, debe haber demostrado que reduce la mortalidad por la enfermedad en cuestión. Esta norma todavía no se satisface para los exámenes de detección de cáncer de ovarios.
Tampoco se conocen los beneficios de los exámenes selectivos de detección de cáncer de seno y de otros cánceres en los hombres portadores de mutaciones dañinas en el BRCA1 o en el BRCA2, pero algunos grupos de expertos recomiendan que los hombres de los que se sabe son portadores de una mutación dañina que se hagan exámenes regulares de los senos así como pruebas para cáncer de próstata.
Cirugía profiláctica (para reducción del riesgo). La cirugía profiláctica implica extirpar tanto tejido riesgoso como sea posible. Las mujeres pueden elegir que se extirpen sus dos senos (mastectomía profiláctica bilateral) para reducir su riesgo de cáncer de seno. La cirugía para extirpar los ovarios y las trompas de Falopio (salpingooforectomía bilateral profiláctica) puede ayudar a reducir su riesgo de cáncer de ovario. (Los cánceres de ovario se originan con frecuencia en las trompas de Falopio, por lo que es esencial que se extirpen junto con los ovarios). Al extirpar los ovarios se puede reducir también el riesgo de cáncer de seno en mujeres premenopáusica al eliminar una fuente de hormonas que alimentan el crecimiento de algunos tipos de cáncer de seno.
No se sabe si la mastectomía bilateral profiláctica reduce el riesgo de cáncer de seno en hombres con una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2 o con antecedentes familiares de cáncer de seno. Por lo tanto, la mastectomía bilateral profiláctica para los hombres que tienen un riesgo mayor de cáncer de seno se considera un procedimiento experimental, y las compañías de seguro no la cubrirán de ordinario.
La cirugía profiláctica no garantiza que el cáncer no se presentará porque no es posible extirpar todo el tejido riesgoso con estos procedimientos. Es por eso que estos procedimientos quirúrgicos se describen con frecuencia como "procedimientos para reducir el riesgo" más que "preventivos". Algunas mujeres han presentado cáncer de seno, cáncer de ovarios o carcinomatosis peritoneal primaria (un tipo de cáncer similar al cáncer de ovario) aun después de cirugía profiláctica. No obstante, estos procedimientos quirúrgicos aportan beneficios sustanciales. Por ejemplo, la investigación demuestra que las mujeres que se sometieron a salpingooforectomía bilateral profiláctica tuvieron una reducción de casi 80 % del riesgo de morir por cáncer de ovario, una reducción de 56 % del riesgo de morir por cáncer de seno (22) y una reducción de 77 % del riesgo de morir por cualquier otra causa durante los períodos de seguimiento de los estudios (23).
La reducción del riesgo por la extirpación de los ovarios y de las trompas de Falopio parece ser similar para los portadores de mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2 (23).
Quimioprofilaxis. La quimioprofilaxis es el uso de medicamentos para tratar de reducir el riesgo de cáncer. Aunque dos fármacos quimioprofilácticos (el tamoxifeno y el raloxifeno) han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para reducir el riesgo de cáncer de seno en mujeres con riesgo mayor, todavía no es clara la función de estos fármacos en mujeres con mutaciones dañinas en el BRCA1 o en el BRCA2. Sin embargo, estos medicamentos pueden ser una opción para mujeres que no eligen o que no pueden someterse a cirugía.
Los datos de tres estudios sugieren que el tamoxifeno puede ayudar a bajar el riesgo de cáncer de seno en mujeres portadoras de mutaciones dañinas en el BRCA2 (24), así como el riesgo de cáncer en el seno opuesto en mujeres portadoras de mutación en el BRCA1 y en el BRCA2 que fueron diagnosticadas anteriormente con cáncer de seno (25, 26). Los estudios no han examinado la eficacia del raloxifeno en las portadoras de mutación en el BRCA1 y en el BRCA2 específicamente.
Se piensa que los anticonceptivos orales (píldoras de control de la natalidad) reducen el riesgo de cáncer de ovario en cerca de 50 % tanto en la población general como en las mujeres con mutaciones dañinas en el BRCA1 o en el BRCA2 (27).
¿Cuáles son algunos de los beneficios de las pruebas genéticas para el riesgo de cáncer de seno y de ovario?
Puede haber beneficios de las pruebas genéticas, sin importar si la persona recibe un resultado positivo o negativo.
Los beneficios posibles de un resultado negativo verdadero incluyen un sentido de alivio sobre el riesgo futuro de cáncer, al saber que los hijos de uno no tienen riesgo de heredar la predisposición al cáncer, y la posibilidad de que exámenes especiales, pruebas o cirugías preventivas pueden no ser necesarias.
Un resultado positivo de la prueba puede aportar alivio al resolver la incertidumbre sobre el riesgo futuro de cáncer y puede permitir a la persona tomar decisiones basadas en la información acerca de sus cuidados futuros de salud, incluso dar los pasos para reducir su riesgo de cáncer. Además, la gente que tiene un resultado positivo de la prueba puede escoger participar en investigación médica que podría, a la larga, ayudar a reducir las muertes por cáncer hereditario de seno y de ovario.
¿Cuáles son algunos de los posibles perjuicios de las pruebas genéticas para mutaciones en los genes BRCA?
Los perjuicios médicos directos de las pruebas genéticas son mínimos, pero saber los resultados de las pruebas puede tener efectos perjudiciales en las emociones de una persona, en las relaciones sociales, económicas y en las opciones médicas.
La gente que recibe un resultado positivo de la prueba puede sentir ansiedad, depresión o enojo, especialmente inmediatamente después de conocer el resultado. Las personas que se enteran de que son portadoras de una mutación en el BRCA pueden tener dificultad en elegir si se hacen cirugía preventiva o alguna otra cirugía.
La gente que recibe un resultado negativo de la prueba puede experimentar una "culpa de superviviente", causada por saber que no tiene un riesgo mayor de padecer una enfermedad que afecta a uno o a varios de sus seres queridos.
Ya que las pruebas genéticas pueden revelar información de más de un miembro de la familia, las emociones causadas por los resultados de las pruebas pueden crear tensión en las familias. Los resultados de las pruebas pueden afectar también las opciones personales de vida, como las decisiones sobre la carrera profesional, el matrimonio y sobre tener hijos.
Las violaciones de la privacidad y de la confidencialidad de los resultados de las pruebas genéticas son riesgos adicionales posibles. Sin embargo, la ley federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act) y varias leyes estatales protegen la privacidad de la información genética de una persona. Más aún, la ley federal Genetic Information Nondiscrimination Act, junto con muchas leyes estatales, prohíbe la discriminación basada en la información genética en relación con el seguro médico y el empleo, aunque no cubre los seguros de vida, seguros de incapacidad o seguros de atención a largo plazo.
Finalmente, hay una pequeña posibilidad de que los resultados de las pruebas puedan no ser precisos, lo que puede llevar a la gente a tomar decisiones médicas basadas en información incorrecta. Aunque es raro que los resultados sean inexactos, las personas que se preocupan de eso deberán mencionarlo al recibir asesoramiento genético.
¿Cuáles son las implicaciones de tener una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2 para el pronóstico y tratamiento de cáncer de seno y de ovario?
Algunos estudios han investigado si hay diferencias clínicas entre los cánceres de seno y los de ovario que están asociados con las mutaciones dañinas en el BRCA1 o en el BRCA2 y los cánceres que no están asociados con estas mutaciones.
- Hay evidencia de que, a largo plazo, las mujeres que son portadoras de estas mutaciones tienen más probabilidad de padecer un segundo cáncer ya sea en el mismo (28) seno (ipsilateral) o en el seno opuesto (2) (contralateral) que las mujeres que no son portadoras de estas mutaciones. Así, algunas mujeres con una mutación dañina en el BRCA1 o en el BRCA2 que presentan cáncer de seno en un seno optan por una mastectomía bilateral, aun cuando ellas podrían ser candidatas para una cirugía conservadora de seno. Debido al mayor riesgo de un segundo cáncer de seno entre las portadoras de mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2, algunos doctores recomiendan que las mujeres que tienen un brote temprano de cáncer de seno y quienes tienen antecedentes familiares de acuerdo con una mutación en uno de esos genes se hagan pruebas genéticas cuando se diagnostica el cáncer de seno.
- Los cánceres de seno en las mujeres con una mutación dañina en el BRCA1 tienden a ser cánceres "triple negativos" (es decir, las células cancerosas del seno no tienen receptores de estrógeno, ni receptores de progesterona o altas cantidades de la proteína HER2/neu), los cuales tienen por lo general un pronóstico más precario que otros cánceres de seno.
- Ya que los genes BRCA1 y BRCA2 están implicados en la reparación del ADN, algunos investigadores han sugerido que las células cancerosas con una mutación dañina en uno de esos genes pueden ser más sensibles a las sustancias anticancerosas que actúan al dañar el ADN, como lo es el cisplatino. Una clase de fármacos llamados inhibidores de PARP, los cuales bloquean la reparación del daño causado al ADN, han mostrado que detienen el crecimiento de células cancerosas que presentan mutaciones en el BRCA1 o en el BRCA2. Varios de los inhibidores de PARP, incluso el olaparib (Lynparza™) y rucaparib (Rubraca®), han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de cánceres avanzados de ovario en mujeres con una mutación en el BRCA1 o en el BRCA2. El olaparib fue aprobado también para el tratamiento de cánceres metastáticos de seno sin HER-2 en mujeres con una mutación en el BRCA1 o en el BRCA2.
¿Aumentan las mutaciones heredadas en otros genes el riesgo de tumores de seno o de ovario?
Sí. Aunque las mutaciones dañinas en el BRCA1 o en el BRCA2 son responsables de la enfermedad en casi la mitad de las familias con casos múltiples de cáncer de seno y hasta en un 90 % en las familias con cáncer tanto de seno como de ovario, hay mutaciones en otros genes que han sido relacionadas con mayores riesgos de cánceres de seno o de ovario (29, 30). Estos otros genes incluyen varios que están asociados con trastornos heredados como el síndrome de Cowden, el síndrome de Peutz-Jeghers, el síndrome de Li-Fraumeni y la anemia de Fanconi, los cuales aumentan el riesgo de muchos tipos de cáncer.
La mayoría de las mutaciones en estos otros genes no aumentan el riesgo de cáncer de seno con la misma medida como las mutaciones en el BRCA1 y en el BRCA2. Sin embargo, los investigadores han indicado que las mutaciones heredadas en el gen PALB2 están relacionadas con un riesgo de cáncer de seno casi tan alto como el asociado con las mutaciones heredadas en el BRCA1 y en el BRCA2 (31). Los investigadores calcularon que 33 % de las mujeres que heredan una mutación dañina en el PALB2 presentarán cáncer de seno para cuando tengan 70 años de edad.
Recientemente, se han identificado mutaciones en otros genes que aumentan el riesgo de cáncer de seno y de ovario.Estas son mutaciones en los genes TP53, CDH1 y CHEK2, los cuales aumentan el riesgo de cáncer de seno, y en RAD51C, RAD51D y STK11, los cuales aumentan el riesgo de cáncer de ovario (32). Hay disponibles pruebas genéticas para estas otras mutaciones como parte del conjunto de pruebas de múltiples genes. Sin embargo, los grupos de expertos no han formulado todavía pautas específicas de quién deberá someterse a las pruebas, o del control del riesgo de cáncer de seno o de ovario en personas con estas otras mutaciones de alto riesgo.
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