La individualización del tratamiento permite reconducir la inercia terapéutica

Clara Simón | 28 - febrero - 2018 1:19 pm

La inercia terapéutica es la ausencia de inicio o intensificación de un tratamiento cuando está indicado y podría mejorar la patología del paciente. Es un problema habitual sobre todo en las patologías crónicas asintomáticas, como la diabetes tipo 2, donde el grado de inercia es muy elevado. Depende de tres factores fundamentales: médico, paciente y sistema sanitario. Para el médico, una causa fundamental es la falta de formación y entrenamiento en conseguir los objetivos terapéuticos. Además, a veces se prefiere la seguridad aparente a los beneficios que a largo plazo con la intensificación del tratamiento.

En el paciente hay una tendencia de mayor inercia terapéutica cuanto mayor es su edad y más comorbilidades presenta. En los hombres hay una mayor intensificación de los tratamiento que en las mujeres, cuyo riesgo cardiovascular tiende a ser menor.

En tercer lugar, la falta de tiempo y las múltiples consultas en una misma visita, algo habitual en la asistencia de Atención Primaria, hace que muchas veces disminuyan los cambios e intensificaciones en el tratamiento del paciente, quizá con un menor volumen de paciente habría más tiempo para aplicar adecuadamente las recomendaciones de las guías terapéuticas.

Mal control

La inercia terapéutica es una de las principales causas del mal control glucémico en los pacientes con diabetes tipo 2 y puede impedir los beneficios de un tratamiento adecuado. Sin embargo, aspectos como las características clínicas, el cumplimiento e, incluso, las preferencias del paciente pueden aconsejar la no intensificación del tratamiento. Hay que explicar al paciente el diagnóstico, los cuidados, el tratamiento y el pronóstico de la diabetes tipo 2. Las expectativas de vida si hace bien el tratamiento y las posibles implicaciones de no hacerlo adecuadamente.

La relación médico-paciente influye decisivamente en la vivencia de la enfermedad y en la manera en que los pacientes asumen el control de la misma. Los pacientes aprecian que la relación con sus médicos está centrada en los signos y los síntomas de la enfermedad y el aspecto emocional se deja de lado.

Consenso

Y es que el tratamiento muchas veces se impone más que se consensua y la posibilidad de hacer participe al paciente en las decisiones son escasas. De esta forma, los pacientes desarrollan estrategias sobre el tratamiento adaptándolo a su vida. Adaptan en la medida de lo posible el tratamiento a sus circunstancias vitales, con lo cual normalmente se pierde efectividad. En ocasiones, se tratan los síntomas y la enfermedad cuando se debería estudiar cada caso en concreto y dentro de las posibilidades del tratamiento adaptarlo al paciente en cuestión.

El tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje de la DM2. En la toma de decisiones, los clínicos deben atender las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles. Dado que se trata de una enfermedad crónica y progresiva, las modificaciones del tratamiento se deben hacer de manera escalonada a lo largo de su evolución. Si los objetivos glucémicos individualizados no se alcanzan en seis primeros meses se debe intensificar la intervención para maximizar sus beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia.

Desde el Servicio de Endocrinología del Hospital Clínico de Madrid se ha establecido un reparto de los centros de salud entre los endocrinólogos del Servicio con la figura del ‘endocrino consultor’ que acude al menos 4 veces al año a el centro de salud asignado para establecer criterios de derivación y protocolos terapéuticos, además de mantener un contacto continuo vía mail.

Inicio del tratamiento

Tanto las guías de la American Diabetes Association (ADA) como las guías de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 con metformina, por su eficacia hipoglucemiante con bajo riesgo de hipoglucemias. La amplia experiencia de la que se dispone con el fármaco, su seguridad cardiovascular, su efecto neutro sobre el peso (incluso puede inducir modestas pérdidas ponderales) y su reducido precio son elementos a tener en cuenta. Si con metformina a dosis de 2000-2500 mg/día no se alcanzan los objetivos marcados se recomienda añadir un segundo fármaco. Los objetivos varían según las guías. La AACE establece un objetivo general de HbA1C <6,5%, para pacientes sin mucho tiempo de evolución de su DM tipo 2, sin complicaciones crónicas y sin enfermedad cardiovascular, siempre y cuando este objetivo se pueda alcanzar sin hipoglucemias significativas. Del mismo modo la ADA establece un objetivo general de HbA1C <7,0%, aunque puntualizando que, en sujetos jóvenes, sin comorbilidades, con diagnóstico reciente de DM tipo 2 y sin riesgo importante de hipoglucemias se deben establecer criterios más estrictos con una HbA1C<6,5%. Por tanto, la práctica habitual debe ser añadir un segundo fármaco al tratamiento previo con metformina cuando la HbA10 sea superior a 6,5-7%.

Cuando con metformina no se alcanzan los niveles adecuados de HbA1c se pasa a utilizar sulfonilureas, iDPP4, Sglt2, antagonistas de los GLP1,…. dependiendo del perfil del paciente con factores como edad, obesidad, función renal y hepática.

Mayor formación

Para evitar la inercia terapéutica, el profesional debería tener una mayor formación en las Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia, tratar de conseguir los objetivos terapéuticos, formase en la complejidad de la pluripatología y organizar la consulta para enfermedades asintomáticas, interacción con los distintos profesionales, tanto en el ámbito de trabajo como en especialistas en temas de diabetes.

Mejorar la relación médico-paciente, informar bien al paciente sobre su patología y de los riesgos que presenta, marcar los objetivos de control con el paciente y facilitar el cumplimiento con pautas sencillas de tratamiento e intentar una disminución en el número de tomas son aspectos que pueden ayudar a evitar la inercia.

El sistema sanitario podría estructurar la consulta para atención a patologías crónicas, tanto en tiempo como en recursos, incentivar a los profesionales, alertas en la historia clínica informatizada para mejorar cumplimiento de las guías, implicar a otros profesionales como la enfermería o farmacéutico, hacer visitas frecuentes hasta conseguir los objetivos, etc. Atención Primaria permite un seguimiento longitudinal del paciente, abarcando todas las esferas. Para evitar la inercia en el tratamiento del paciente diabético, habría que actuar en los 3 niveles implicado en dicho proceso.

No hay que olvidar informar al paciente de su patología y riesgos, implicarlo en el autocontrol, dotándolo de habilidades en el manejo de su enfermedad y conocimientos, facilitarle esquemas de tratamiento sencillos y disminuir polifarmacia, número de tomas diarias y los tratamientos complicados en el cumplimiento

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Juana Blasco Albert, Esteban Pérez Gutiérrez, Estrella Gutiérrez Ocaña, María del Mar Escobar Gallegos y Raquel Yolanda Terrón Barbosa, del Centro de Salud Mª Jesús Hereza Cuellar; los endocrinólogos Gonzalo Allo Miguel, Alejandra Durán Rodríguez Hervada, Nuria García de la Torre Lobo, Mª Elena Mendoza Sierra y la médico de Atención Primaria Susana Duce Tello, Hospital Clínico de Madrid; Gabriel Vázquez Perfecto, Antonia Manjón Cervigón, Eduardo Antolín Sáez, Francisco Javier Castellanos Martínez y Mª Loreto Saiz Monzón, del Centro de Salud Dos de Mayo; Antonio Prieto Perea, Francisco Matador Alcántara y Andrés Santoyo Hernández, del Centro de Sonseca, en Sonseca, Toledo, y los médicos de familia Ildefonso Caro Moreno, Aureliano Martínez Vico, Antonio Iglesias Fernández, Alfonso Ruiz-Poveda García-Rojo, Rafael Rey Pavón y José Gonzalo Delgado Díaz-Benito.