Los trastornos funcionales abandonan el ‘limbo’ terapéutico

Crece el interés de la comunidad neurocientífica en comprender mejor los trastornos neurológicos funcionales e influir en su pronóstico desde una perspectiva biopsicosocial.

Sonia Moreno | 09/02/2018 00:00

Isabel Pareés y Mónica Kurtis integran una unidad específica de trastornos del movimiento funcionales en el Ruber Internacional. (Luis Camacho)

Los trastornos neurológicos funcionales son un motivo habitual de consulta. Hay estudios que incluso los sitúan por detrás del dolor de cabeza como causa por la que un paciente acude al neurólogo. A pesar de esa frecuencia, no siempre han recibido la atención de otras enfermedades neurológicas. Una de las razones estriba en que, a diferencia de lo que ocurre con neuropatologías como la enfermedad de Parkinson o de Huntington, los afectados por un trastorno funcional no presentan lesiones estructurales, inflamatorias, inmunológicas o metabólicas en el sistema nervioso central.

Así, el diagnóstico suele realizarse en clave negativa: se descartan daños en la estructura del sistema nervioso, cerebro, médula espinal, nervios periféricos; una vez confirmado mediante diferentes pruebas que no hay una explicación neuropatológica para lo que le sucede al paciente, se le remite al psiquiatra en busca de un origen psicosomático, pero cuando este tampoco identifica un trastorno psiquiátrico causal, el enfermo acabará entre las dos especialidades, sin que ninguna pueda ayudarle. De hecho, la ausencia de alteraciones y la falta de comprensión de los mecanismos últimos de estos trastornos dejan a muchos en un "limbo", abocados a deambular durante años en pos de un diagnóstico firme.

Los trastornos del movimiento funcionales son un grupo heterogéneo que incluye temblor, dificultades en la marcha y mioclonías

Mónica Kurtis, neuróloga y directora del Programa de Trastornos del Movimiento del Hospital Ruber Internacional, en Madrid, explica que "tradicionalmente, los trastornos neurológicos funcionales se han conocido bajo el nombre de trastornos conversivos, médicamente no explicados, psicógenos, no orgánicos... Son lo que la teoría freudiana clasificaba en la histeria".

Ampliar la perspectiva

Sin embargo, en la última década ha aumentado el interés científico y médico por estas alteraciones y eso ha supuesto un cambio en el enfoque de su manejo: "Hemos pasado de la visión unidimensional puramente psicológica del trastorno conversivo a una perspectiva biopsicosocial", apunta Isabel Pareés, neuróloga especializada en trastornos del movimiento en el Instituto de Neurología Queen Square de Londres. Ambas especialistas integran una unidad específica para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del movimiento funcionales, que hace un año inició su andadura en el Servicio de Neurología del Ruber Internacional.

Un reflejo inmediato de ese creciente interés es el cambio en la nomenclatura de estas enfermedades. En la clasificación de trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría DSM-5 ya aparecen como "trastornos neurológicos funcionales", y la Organización Mundial de la Salud en el borrador de su próxima clasificación internacional de enfermedades ICD-11 las sitúa, además de en el bloque de enfermedades psiquiátricas, en el apartado de las patologías neurológicas.

Dentro de los trastornos neurológicos funcionales, los del movimiento suponen un grupo heterogéneo que incluye temblor, dificultades de la marcha, posturas anormales, mioclonías, espasmos, parkinsonismos, debilidad o parálisis, por citar algunos. La casuística que manejan estas neurólogas en su unidad, y que han presentado en el último congreso de la Sociedad Española de Neurología, indica que el temblor y el trastorno de la marcha es lo más común; también que el perfil del enfermo es una mujer joven (en plena edad laboral). Mónica Kurtis añade que, de media, estos pacientes han pasado más de tres años sin un diagnóstico. "No solo se consumen muchos recursos sanitarios, sino que interrumpen la vida profesional del enfermo".

Objetivables

A la hora de determinar el diagnóstico, los trastornos del movimiento cuentan con la ventaja, a diferencia de otras alteraciones neurológicas, de que pueden extraerse "datos objetivables en el examen físico", dice Isabel Pareés. Por ejemplo, un signo positivo de funcionalidad es que la alteración sea "distraíble" o inconsistente en la exploración clínica.

Recientemente, el grupo del neurólogo Mark Edwards, de la Universidad de Londres, publicó unos criterios de laboratorio para el temblor funcional. Kurtis remarca que este tipo de pruebas suponen un apoyo para el neurofisiólogo y el neurólogo con experiencia en estos trastornos, "pero en realidad el diagnóstico es clínico: se basa en la historia y el examen físico".

Con todo, desde la neurobiología se indaga en los factores que pueden jugar un papel, como una eventual base genética que explicaría que haya personas más susceptibles que otras a desarrollarlos. También desde la neurociencia cognitiva se han hecho estudios de resonancia magnética funcional sobre posibles áreas cerebrales implicadas. "Un trabajo en temblor funcional donde los pacientes debían imitar de forma voluntaria su propio temblor arrojaba hallazgos en la unión temporo-parietal derecha; lo que no significa que sea la causa, pero sí indica que es parte del problema", comenta Pareés. Además, en un estudio llevado a cabo por estas especialistas, detectaron una alteración en la atenuación sensitiva, un fenómeno relacionado con la capacidad de identificarse a uno mismo como el generador de las acciones y los movimientos que realizamos -la base neurobiológica por la que uno mismo no puede hacerse cosquillas- en el grupo de pacientes con respecto a los controles sanos.

La fecha del inicio

Otro rasgo, tampoco patognomónico, para identificar estos cuadros es el inicio relativamente brusco. "Muchos pacientes recuerdan incluso la fecha exacta en que empezaron con su trastorno", expone Kurtis. "A veces el inicio se asocia a un problema de tipo físico: un latigazo en el coche, una cirugía o una enfermedad neurológica de base. En otras ocasiones, en cambio, el desencadenante es emocional".

De nuevo, no existe un único criterio temporal que defina este conjunto heterogéneo de afecciones: pueden ser de tipo paroxístico o constante; en unos pacientes fluctúan y en otros empeoran con el tiempo, mientras que se dan casos en los que llegan a remitir sin intervención. "Para algunos solo es necesario tener el diagnóstico, y a partir de ahí, mejoran. No es lo habitual, pero tenemos ejemplos", expone Kurtis y recalca que la comunicación y comprensión del diagnóstico es siempre un paso inicial determinante para el tratamiento. Después, lo habitual es tener que realizar algún tipo de intervención. En la unidad, además de los neurólogos, trabajan en colaboración con psiquiatras, psicólogos clínicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas.

"En general, los trastornos del movimiento se benefician de la fisioterapia, en especial de la reeducación, pero si vemos que hay una base psicológica también puede ser necesario un abordaje desde esa perspectiva". Pareés alude al programa de terapia intensiva con el que están consiguiendo buenos resultados.

"Psiquiatras y neurólogos podemos trabajar juntos y adecuar el manejo atendiendo a las necesidades del paciente", concluye Kurtis. "Es importante transmitir que hay esperanza para estos enfermos: al crecer el interés en la comunidad científica, se empiezan a ver frutos en el tratamiento y una mejoría en el pronóstico".

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Maniobras en el diagnóstico y la recuperación

El signo de Hoover, descrito por un médico estadounidense hace más de cien años, es uno de los recursos exploratorios para distinguir entre la debilidad funcional y la orgánica, generalmente de las extremidades inferiores. La maniobra puede realizarse con el paciente en sedestación o en decúbito; en esencia consiste en pedirle que mueva la extremidad no afectada para observar si se recupera la fuerza en la que está paralizada o débil. A pesar de que por sí solo no determina el diagnóstico, ni es completamente fiable, sí constituye un signo positivo de debilidad funcional. Otras maniobras exploratorias son el signo del abductor y el del esternocleidomastoideo.

En conjunto estas pruebas pueden ser tan importantes en la identificación del trastorno como en la recuperación. Como expone en un artículo en Neurology Jon Stone, neurólogo de la Universidad de Edimburgo, en Reino Unido, "este tipo de maniobras al mostrar al paciente con síntomas motores funcionales sus signos físicos, si se hace de la manera correcta, es en realidad una de las cosas más útiles que un neurólogo puede hacer para estos pacientes, al persuadirlos de la precisión de su diagnóstico y la posible reversibilidad de su trastorno".