Nuevos criterios para evitar sobretratamientos en la fiebre intraparto

El manejo de la fiebre en el parto como guía de la infección intramniótica demanda fórmulas para un diagnóstico más preciso.

Sonia Moreno | 22/02/2018 00:00

Ponentes del 'Hot Topics' en Neonatología

En la foto, los ponentes Alejandro Pérez Muñuzuri (Hospital Clínico de Santiago de Compostela); Belén Fernández Colomer (Hospital Universitario de Asturias); Manuel Sánchez Luna; Noelia González Pacheco (Hospital Gregorio Marañón), y José Luis Leante (Hospital Santa Lucía de Cartagena). (DM)

La reunión científica Hot Topics en Neonatología, una adaptación del encuentro homólogo en Estados Unidos, repasa cuestiones de especial interés en la medicina perinatal. El director del encuentro y jefe de Neonatología del Hospital Gregorio Marañón, Manuel Sánchez Luna, comenta a DM que "en los últimos años el retraso de la edad de gestación y el aumento de la gemelaridad están dando lugar a más nacimientos prematuros en España, con una tasas del 7,20 por ciento". La calidad del tratamiento del recién nacido de riesgo tendrá un impacto en la salud del adulto, por lo que su manejo, puntualiza, "requiere de una especialización". En aras de mejorar ese abordaje, estas son algunas cuestiones que se están investigando.

De corioamnionitis a ‘triple I'

"La corioamnionitis clínica es la infección diagnosticada con más frecuencia en el parto. En las gestantes, se considera la tercera causa de mortalidad y en el feto puede causar graves morbilidades, incluida la sepsis", ha expuesto Belén Fernández Colomer, del Hospital Universitario de Asturias, en Oviedo. Para los neonatólogos, la sospecha de infección en el recién nacido a término y su exposición a la antibioterapia implican una toma de decisiones que condicionarán la salud del pequeño: "El problema es el sobretratamiento", ha reconocido esta especialista. Los criterios diagnósticos de esta entidad se encuentran en plena revisión, de la mano de sociedades internacionales de ginecología y medicina perinatal.Algunos proponen un cambio en la terminología, "reemplazando el de corioamnionitis -que es histológico, no clínico- por el de triple I -inflamación intrauterina, infección o ambas-. Se consideraría fiebre intraparto o aislada; sospecha de triple I o confirmación de esta". El tratamiento con antibiótico se establecería en caso de sospecha de triple I o confirmación (mediante muestra amniótica), mientras que en la fiebre aislada (superior a 39º C) se apuesta por esperar y evitarlo, especialmente en el prematuro tardío y niño a término. De esta forma se eluden tratamientos innecesarios y se preserva la salud de la microbiota infantil. No obstante, ha apostillado Fernández Colomer, "se busca cómo ser más precisos en el diagnóstico, recurriendo en lo posible a marcadores (IL-6, MMP-8), al estudio del líquido amniótico y, por supuesto, a la coordinación con el obstetra".

Intubación más segura

Hay pocos estudios y registros que evalúen la calidad de la intubación traqueal del neonato, los efectos adversos más frecuentes y su impacto en la morbimortalidad de estos pacientes. Alejandro Pérez Muñuzuri, del Hospital Clínico de Santiago de Compostela, ha explorado los datos del registro estadounidense Near4Neos. "La intubación genera evento adverso en un 18 por ciento de casos, tanto en UCI como en sala de partos, y son graves en un 4 por ciento. Y solo uno de cada dos pacientes se intuba en el primer intento. El uso del videolaringoscopio, la premedicación y la experiencia pueden reducir esos efectos". Para controlar el proceso en nuestro ámbito, sugieren impulsar su estudio y homogeneización entre centros; elaborar un checklist y favorecer el aprendizaje con técnicas directas y diferidas.

Hernia diafragmática

En esta entidad malformativa congénita, que se manifiesta de diversas formas, el manejo respiratorio, sobre todo en los momentos tras el nacimiento plantea cierta controversia. El ensayo multicéntrico europeo VICI sobre si es preferible la ventilación mecánica convencional o la de alta frecuencia no arroja una clara ventaja de ninguna de las dos.Manuel Sánchez Luna, director del Grupo español de Investigación en displasia broncopulmonar (Geidis), confirma que "la alta frecuencia preventiva, de inicio, no es superior a la ventilación convencional, según este estudio". Y alude a una recomendación europea que insta a aplicar la ventilación mecánica convencional protegiendo el pulmón, utilizando los menores volúmenes corrientes (tidal) posibles, y en caso de que haya insuficiencia respiratoria precoz, pasar a la alta frecuencia.

Menos es más para preservar la función respiratoria

La afectación pulmonar es una de las principales secuelas de la prematuridad, pero ¿qué otras condiciones influyen en el desarrollo respiratorio de estos niños? Paolo Manzoni, del Hospital Santa Ana de Turín, en Italia, destaca un estudio en The New England que compara dos cohortes de recién nacidos, una de finales de la década de 1990 y otra en torno a 2005. Tras analizar los tipos de ventilación y la exposición a diferentes niveles de oxígeno, concluyen que estrategias menos invasivas en la ventilación respiratoria consiguen mejores resultados en la función pulmonar medida a los ocho años. Para el especialista italiano, el estudio pone así el acento en otros factores, más allá de la prematuridad per se, desencadenantes de estas alteraciones. Asimismo, entre los factores claros menciona las infecciones y, más concretamente, por el virus respiratorio sincitial (VRS). "En la prevención primaria del asma, el panel de expertos del NIH estadounidense propone como reto reducir las infección por el VRS y rinovirus".

Lactancia ‘personalizada'

"Intentemos una nutrición lo más personalizada posible, que se consigue administrando a cada niño la leche de su propia madre y suplementándolos con los fortificantes que por la inmadurez de su edad gestacional sean necesarios, como ocurre en el caso de los grandes prematuros", afirma Manuel Sánchez Luna. "La mejor nutrición para el niño la proporciona su madre de forma personalizada, por edad cronológica y edad gestacional; hasta el punto de que la composición de la leche recoge las diferentes necesidades de acuerdo al sexo del recién nacido, pues la velocidad de crecimiento es distinta y, por tanto, también los requerimientos de proteínas, hidratos de carbono o grasas".

Cortar el cordón sin prisa

El pinzamiento tardío o retardado del cordón umbilical en los prematuros es una práctica ya muy extendida y avalada científicamente, asegura Manuel Sánchez Luna. "Hemos comprobado que cortarlo de manera inmediata genera una pérdida de volemia que incide en el riesgo de anemia a los dos o tres meses".

Más sobre Pediatría

Más sobre Ginecología y obstetricia

Ciencia y cautela

"Lo que sabemos hoy quizá no sea válido en unos años, seamos humildes". Manuel Sánchez Luna deja claro el espíritu de este encuentro científico, abierto a todo profesional sanitario, organizado por la Fundación IMAS y avalado por la Sociedad Española de Neonatología.