sábado, 6 de marzo de 2010

Variaciones nocturnas de la presión arterial



Cardiología
Variaciones nocturnas de la presión arterial
Diciembre 2009


La prevalencia de factores de riesgo renal y cardiovascular en América Latina es alta. Chile, México y Argentina presentan una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular; el 21% de la población chilena tiene una depuración de creatinina menor que 80 ml por minuto, y el 8,6% de los argentinos, el 14,2% de los chilenos y el 9,2% de los mexicanos presenta proteinuria [1].

La presión arterial experimenta variaciones definidas. La sistólica y la diastólica varían más de 50 mm Hg durante el día en un adulto normotenso; además, puede haber mayor presión y variabilidad de ella en la mañana que en el resto del día (marea hipertensiva matutina); hay incremento de las cifras tensionales tan solo cuando va ha ser medida (hipertensión de bata blanca), y cambios durante la noche, una caída normal entre el 10 y 20% (comportamiento dipper) [2, 3].




Se ha demostrado una tasa alta de complicaciones en los pacientes con hipertensión arterial (HTA) que no desciende en la noche, comparados con los que sí lo hace, como lesiones a nivel de los órganos blanco y mayor morbimortalidad cardiovascular, cerebrovascular y renal, en el no dipper, y en el dipper extremo (>20%) suele indicar la presencia de enfermedad vascular clínicamente silenciosa o no [2-7]. Los pacientes diabéticos se hacen no dipper antes de desarrollar nefropatía e incluso antes de presentar HTA [7]. La determinación de estas variaciones anormales tiene un valor pronóstico importante.
El pobre control de la HTA, que se observa en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), se debe en parte a la evaluación subóptima de este parámetro con solo mediciones clínicas. Bangash y Agarwal encontraron que entre 980 pacientes incluidos en seis estudios, la prevalencia de HTA enmascarada fue de 8,3% y la de HTA de bata blanca de 18,3%. El 40,4% de los pacientes con IRC catalogados normotensos o con HTA tratada adecuadamente, tenían de hecho HTA en el hogar. El 30% de los pacientes con IRC hipertensos eran normotensos en la casa, por lo que concluyen que la monitorización de la presión arterial fuera del consultorio puede mejorar el manejo de la HTA en los pacientes con IRC [2].

El advenimiento y la gran difusión de las técnicas no invasivas para medir la presión arterial ambulatoria han hecho posible monitorizarla a lo largo del día [5].

La medición ambulatoria continua o periódica de la presión arterial (MAPA) de 24 horas es útil para evaluar sus variaciones relacionadas con la actividad física y el ciclo del sueño del individuo. En general, la presión sistólica media obtenida con MAPA suele ser 15 mm Hg inferior a la presión clínica. El MAPA permite obtener no solo el valor absoluto de la presión durante los periodos de actividad/descanso, sino también el descenso relativo o la profundidad de la misma en el período de 24 horas. Sin embargo, si la medición de la presión sanguínea interfiere con el sueño, puede debilitar la relación entre la presión durmiendo y estos eventos cardiovasculares. La técnica de MAPA puede perturbar el sueño y, por tanto, elevar la presión arterial nocturna como un artefacto.

La actigrafía proporciona una manera sencilla y útil de medir la actividad durante el monitoreo con MAPA. El actígrafo se coloca en la muñeca como un reloj y puede medir con exactitud los movimientos que realiza el paciente. Mansoor encontró que, en general, los pacientes hipertensos con un perfil de presión non-dipper tienen más alta actividad actigráfica durante el tiempo que permanecen en la cama que aquellos con HTA dipper [4]. En un estudio recientemente publicado, realizado por Agarwal y Light, en el que emplearon MAPA y actigrafía, encontraron que en la noche, cuando el paciente usa un monitor de presión arterial, gasta en promedio 92 minutos menos en la cama, duerme menos tiempo (–98 minutos) y se reduce la eficiencia del sueño (82% vs. 77%), y en el día, es más sedentario cuando está despierto (+27 minutos), por lo que se recomienda tener en cuenta la calidad del sueño cuando se interpreta la presión arterial durante el sueño [5].

En aquellos pacientes con HTA esencial tratada con control de la presión arterial o sin él, el grado de disminución de esta en la noche no se asocia con un aumento de la masa del ventrículo izquierdo (VI) o prevalencia de hipertrofia del mismo. Por tanto, el perfil non-dipper, diagnosticado a partir de MAPA únicamente, no identifica a los pacientes hipertensos con mayor daño cardiaco. La duración y severidad de la hipertensión, las variaciones diurnas y por 24 horas son las variables hemodinámicas más importantes involucradas en la patogénesis de la hipertrofia del VI [6, 7].

En conclusión, la presión arterial medida durante el sueño se correlaciona mejor con los infartos cardiacos y los derrames cerebrales, que la medición realizada en el consultorio del médico. El MAPA es una herramienta útil para la detección de las variaciones diurnas, nocturnas y totales de la presión arterial, teniendo en cuenta la calidad del sueño del individuo. Además, siempre es necesario evaluar la duración y severidad de la HTA para el suministro de un adecuado tratamiento y reducción del daño de los órganos diana.

Referencias

1. Cusumano AM, González Bedat MC. Chronic Kidney Disease in Latin America: Time to Improve Screening and Detection. Clin J Am Soc Nephrol, 2008; 3: 594-600.
2. Bangash F., Agarwal R. Masked Hypertension and White-Coat Hypertension in Chronic Kidney Disease: A Meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol, 2009; 4: 656-664.
3. Reino A, Gómez C, Hermida R, Pena Seijo M, Rodríguez Fernández M, Díaz Díaz JL. Indicaciones y valoración de la MAPA. Grupo de Riesgo Vascular de la SOGAMI. Disponible en:
http://www.meiga.info/guias/IndicacionesMAPA.pdf.
4. Mansoor GA. Sleep actigraphy in hypertensive patients with the 'non-dipper' blood pressure profile. Journal of Human Hypertension, 2002; 16 (4): 237-242.
5. Agarwal R, Light RP. The Effect of Measuring Ambulatory Blood Pressure on Nighttime Sleep and Daytime Activity–Implications for Dipping. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2009; 0:
CJN.07011009.
6. Cuspidi C, Michev I, Meani S, Valerio C, Bertazzoli G, Magrini F, Zanchetti A. Non-dipper treated hypertensive patients do not have increased cardiac structural alterations. Cardiovasc Ultrasound, 2003;Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC153424/.
7. Feldstein C. Hipertensión arterial resistente. Rev Méd Chile, 2008; 136: 528-538.

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http://www.elhospital.com/eh/secciones/EH/ES/MAIN/IN/ARTICULOS/doc_74870_HTML.html?idDocumento=74870

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