Prediabetes: diagnóstico y tratamiento en la atención médica de primer contacto

Endocrinología
Prediabetes: diagnóstico y tratamiento en la atención médica de primer contacto
María Eugenia Del Moral Ramírez, MD*; Rita Angélica Gómez Díaz, MD**; Carlos A. Aguilar Salinas, MD*, Febrero 2010

El diagnóstico de prediabetes puede hacerse por medio de la medición de los niveles de glucosa plasmática preprandial, o de la prueba de tolerancia a la glucosa. Aunque los criterios para solicitar la realización de una curva de tolerancia oral a la glucosa son controvertidos, cuando la glucemia preprandial esta entre 100 y 125 mg/dl permite detectar oportunamente al 93% de las personas con diabetes y al 69% de aquellos con intolerancia a la glucosa.

El médico de primer contacto debe identificar la enfermedad antes de la aparición de la hiperglucemia de ayuno.




Introducción
Existen gran cantidad de estudios que demuestran que la fisiopatología de las complicaciones crónicas y el riesgo cardiovascular de la diabetes comienzan antes del diagnóstico de la enfermedad. Tales anormalidades pueden ser modificadas con intervenciones disponibles en la medicina de primer contacto. Como resultado, la detección de los casos en riesgo de tener diabetes se ha convertido en una prioridad para los sistemas de salud. Todo médico, sin importar su área de interés, debe ser competente en la identificación de los pacientes afectados por condiciones que preceden a la diabetes. El alto porcentaje de la población en riesgo (10 a 15% de los adultos) y la demostración de que la aplicación de preventivos es una maniobra costo-eficaz justifican este abordaje [1, 2]. A continuación se describe el escrutinio, diagnóstico y tratamiento de la prediabetes.

Definición de la prediabetes
Es un estado en el cual se encuentran alteraciones en el metabolismo de la glucosa, con elevación en sus concentraciones plasmáticas, que no rebasan los puntos de corte para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 [3].

El término fue usado por primera vez en la década de los 50. Sin embargo, el concepto ha incluido un grupo heterogéneo de condiciones, como la hiperglucemia ocurrida durante un evento de estrés, la intolerancia a la glucosa (IGT, por sus siglas en inglés) o valores limítrofes de la glucemia de ayuno o la hemoglobina glicosilada (HbA1c). En consecuencia, su definición depende de la fuente consultada, y ha variado como la moda. Para muchos autores, la identificación de los enfermos implica el uso de pruebas de reto, como la curva de tolerancia oral a la glucosa, lo que ha generado reacciones adversas contra su uso en la práctica clínica. El concepto ha sido controvertido, ya que para diversos autores la prediabetes no puede ser definida como una entidad nosológica. Sin embargo, su utilidad como herramienta pedagógica para entender la historia natural de la diabetes la ha mantenido como un tema frecuente en los foros de discusión.

La actualización de los criterios de diagnóstico de la diabetes, de 1997, por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), introdujo el término de “glucosa anormal de ayuno (IFG, por sus siglas en ingles)”, con el fin de facilitar la identificación de los individuos en riesgo de tener diabetes sin el empleo de la curva de tolerancia oral a la glucosa [4]. Múltiples estudios demostraron que no existe concordancia entre los casos identificados por la glucemia de ayuno y la curva de tolerancia oral a la glucosa, pese a que la IGT y la IFG tienen una prevalencia similar [5].

Para resolver la controversia, en el 2003 la ADA retomó el término prediabetes, que agrupa a la IGT y la IFG en una categoría que identifica individuos con alto riesgo de tener, a mediano plazo, diabetes y enfermedad cardiovascular [6]. Seis años después, la inclusión de la HbA1c entre los métodos de diagnóstico de la diabetes motivó una nueva revisión sobre el empleo del término “prediabetes”.

El nuevo panel no consideró apropiado su uso, ya que el riesgo de sufrir diabetes debe ser entendido como una variable lineal y no dicotómica [7]. Por lo tanto, consideraron que la prediabetes define en forma arbitraria el momento en que se inician las alteraciones que determinan la aparición de la diabetes. Pese a ello, la ADA propuso que valores de HbA1c entre 6,0 y 6,5% indican un riesgo aumentado de sufrir diabetes. Con ello crearon una nueva variante, que puede ser incluida en el concepto “prediabetes”.

Las recientes recomendaciones de la ADA fueron validadas en enero del 2010 por la Sociedad de Endocrinología, con una modificación: el rango de la concentración de HbA1c que implica mayor riesgo de sufrir diabetes a mediano plazo se cambió entre 5,8 y 6,5% [8]. Las diferencias en la definición de los puntos de corte de la HbA1c se deben a la débil sustentación usada [9].

En resumen, el término “prediabetes” fue acuñado para definir las condiciones que preceden a la aparición de la diabetes; empero, su conceptualización ha sido un proceso complejo y tortuoso. En la práctica, el médico de primer contacto deberá ser capaz de entender la historia natural de la enfermedad e identificar los casos antes de la aparición de la hiperglucemia de ayuno. Las herramientas que utilice dependerán de los recursos con que disponga.

Abordaje diagnóstico de la prediabetes
La alta prevalencia de las alteraciones de la glucosa y su estrecha relación con otras enfermedades con elevado riesgo cardiovascular, como los componentes del síndrome metabólico, obligan al médico de primer contacto a identificar a los individuos que se encuentren en riesgo de padecerlas.

Las asociaciones médicas han establecido factores de riesgo que predicen la aparición de enfermedad cardiovascular y diabetes, que pueden ser usados para un tamizaje inicial: historia familiar de diabetes, enfermedad cardiovascular, tener obesidad o sobrepeso, sedentarismo, ascendencia no caucásica, diagnóstico previo de IFG o IGT y/o de síndrome metabólico, hipertensión, hipertrigliceridemia, hipoalfalipoproteinemia, historia de diabetes gestacional, haber tenido un bebé con un peso mayor de 4 kg o 9 lb, síndrome de ovarios poliquísticos o recibir terapia antipsicótica para esquizofrenia y enfermedad bipolar severa.

Se han propuesto diversos cuestionarios, con el fin de sistematizar la identificación de los casos en riesgo. Pese a que su capacidad diagnóstica ha sido comprobada en variadas poblaciones, su empleo es poco frecuente en la práctica clínica. Sin embargo, la presencia de cualquiera de las condiciones antes mencionadas justifica la búsqueda intencionada de anormalidades del metabolismo de los carbohidratos, de componentes del síndrome metabólico y de factores de riesgo cardiovascular.

El diagnóstico de prediabetes puede hacerse con cualquiera de los siguientes criterios:
1. Niveles de glucosa plasmática en ayuno de 100 a 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), en una toma de glucosa plasmática después de un ayuno nocturno mínimo de 8 horas.
2. Tolerancia a la glucosa alterada, con niveles de 140 a 199 mg/dl (7,8-11 mmol/l) después de una carga de 75 g de glucosa oral por la mañana. Para propósitos diagnósticos es suficiente con una toma después de 2 horas de la carga.

La HbA1c es una variante adicional posible. Sin embargo, se requieren análisis sistemáticos de la literatura para definir el punto de corte de la HbA1c con mejor capacidad diagnóstica.

Los criterios para solicitar la realización de una curva de tolerancia oral a la glucosa son controvertidos. Nuestro grupo demostró que la probabilidad de encontrar diabetes con este método comienza con valores de glucemia de ayuno mayores de 95 mg/dl [10]. De acuerdo con el estudio DECODE, la realización de la prueba cuando hay glucemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dl permite detectar oportunamente al 93% de las personas con diabetes y al 69% de aquellos con intolerancia a la glucosa. Si solo se realiza la curva en sujetos con glucemia entre 110 y 125 mg/dl, los casos de diabetes detectados se reducen al 82%, y los de intolerancia a la glucosa disminuyen a 29% [11].

Tratamiento de la prediabetes
Las metas generales del tratamiento de la prediabetes se basan en un manejo intensivo del estilo de vida y en evitar las complicaciones cardiovasculares [12].

Las modificaciones en el estilo de vida son la piedra angular en el tratamiento de la prediabetes, debido a su seguridad y a una fuerte evidencia de efectividad en mejorar la glucemia, evitar la diabetes y reducir los factores de riesgo de enfermedad micro y macrovascular. Este tratamiento debe ser implementado en todos los pacientes, sin importar la edad, y reforzado durante cada visita al consultorio.

Los individuos con prediabetes deben disminuir en un 5 a 10% su peso y mantenerlo a largo plazo. Los beneficios de esta pérdida se traducen en una reducción de la masa adiposa, la presión arterial, la glucosa, las lipoproteínas de colesterol de baja densidad (LDL) y los triglicéridos, y son mejores si la modificación se mantiene, con lo que se logra además mejoría en los desenlaces a largo plazo. Asimismo, deben implementar un programa de actividad física regular de moderada intensidad, por 30 a 60 minutos diarios, al menos cinco días a la semana. En la alimentación se debe establecer restricción calórica, aumento en la ingesta de fibra y en algunos pacientes la reducción de hidratos de carbono; para la presión arterial se recomienda una dieta baja en sodio y evitar el alcohol. La prescripción se debe ajustar a la edad y las características de cada individuo.

Alberti y cols. revisaron en detalle la metodología y resultados de catorce estudios controlados, en los que se evaluaron estrategias preventivas contra la diabetes, basadas en la adopción de un estilo de vida saludable o el uso de fármacos hipoglucemiantes [13]. Las intervenciones investigadas incluyeron programas estructurados para lograr la adopción de un estilo de vida saludable, solo o en combinación con metformin, y el uso de fármacos (metformin, troglitazona, orlistat, acarbose y rosiglitazona). En ellos se identificó que la adopción de un estilo de vida saludable, que resulta en una pérdida de peso (al menos 7% del peso inicial), es la mejor estrategia preventiva. Estos resultados han sido la base para la preparación de consensos organizados por la Federación Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés), la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, las guías de los servicios de salud de India, la posición de las sociedades de Diabetes y Educadores en Diabetes de Australia y la ADA.

Estudios realizados en Estados Unidos, China, India y Japón, que han incluido entre 531 y 3.234 pacientes, han demostrado de forma consistente que la adopción de un estilo de vida saludable reduce la incidencia de diabetes entre 40 y 50%. Un análisis costo–beneficio, con extrapolaciones a largo plazo usando un modelo matemático, justifica la recomendación. La intervención reduce el riesgo absoluto de sufrir diabetes en 20% a 20 años. Además, retrasa la aparición de la hiperglucemia 11 años en promedio, extiende la expectativa de vida en 0,5 años y reduce la incidencia de ceguera (39%), nefropatía terminal (38%), amputaciones (35%), infarto cerebral (9%) y cardiopatía isquémica (8%). Los datos del estudio Da Qing, con seguimiento a 20 años, presentan una reducción de 43% de la incidencia de diabetes [14].

Empero, se reconoce que la implementación de un estilo de vida saludable requiere de la participación de equipos multidisciplinarios y un entrenamiento específico para los profesionales de la salud. Incluso con las condiciones ideales, los resultados son óptimos solo en una proporción moderada de los pacientes; la deserción a mediano plazo es uno de los retos mayores de la estrategia. El porcentaje de éxito es menor, aun cuando las acciones son implementadas en un consultorio médico, sin el apoyo de un equipo multidisciplinario. Por ello, el tratamiento farmacológico tiene un papel potencial en la prevención de la diabetes.

El uso de metformin en personas en riesgo de tener diabetes difiere entre los diversos consensos. La ADA aplica los criterios de inclusión del estudio de prevención de la diabetes (DPP) y limita su uso a los grupos en los que se observaron los mejores resultados [15]. Por lo tanto, lo circunscribe a pacientes con prediabetes menores de 60 años o con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 35 kg/m2, o que tengan un riesgo alto de diabetes incidente por tener historia de la enfermedad en familiares de primer grado o el antecedente personal de hipertrigliceridemia, colesterol de alta densidad (HDL) bajo, hipertensión arterial o una HbA1c >6%. En los servicios de salud de la India el criterio es más laxo; su empleo debe ser individualizado. Las guías australianas lo proponen como segunda opción, solo después de seis meses de la implementación de un programa de modificaciones del estilo de vida. Se puede usar en los pacientes en los que se demuestre un deterioro de la glucemia de ayuno o de la glucemia a las 2 horas en una curva de tolerancia a la glucosa o en la concentración de HbA1c. Por otra parte, de acuerdo con la IDF, se recomienda el empleo del metformin en menores de 60 años, con IMC mayor de 27 kg/m2, en grupos étnicos de riesgo y con una glucemia de ayuno mayor de 110 mg/dl. La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos propone su uso en los pacientes con mayor riesgo de tener diabetes incidente [16].

En resumen, hay un creciente consenso para el uso de metformin en pacientes en riesgo de tener diabetes incidente. La estrategia es de bajo costo, con una seguridad aceptable, y su implementación es más sencilla que la de un programa de estilo de vida saludable. Su manejo se complementa con la corrección de los factores de riesgo cardiovascular.

En cuanto al manejo de lípidos, las metas del tratamiento a largo plazo deben ser las mismas que en los pacientes con diabetes. Se recomiendan las estatinas para alcanzar niveles de la lipoproteína de colesterol de baja densidad (LDL) de 100 mg/dl (2,59 mmol/l) o menos, de lipoproteína de colesterol de no alta densidad (no-HDL) de 130 mg/dl (3.367 mmol/l) o menos, y de apolipoproteína B menor o igual a 90 mg/dl (0,9 g/l).

De igual manera, para el control de la presión arterial se recomiendan las metas actuales fijadas para pacientes diabéticos; la presión sistólica debe ser menor de 130 mm Hg y la diastólica menor de 80 mm Hg. Los agentes farmacológicos de primera elección en una paciente con prediabetes son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores del receptor de angiotensina; los bloqueadores de canales de calcio son de segunda elección, mientras que las tiazidas y los bloqueadores beta-adrenérgicos deben usarse con precaución, debido a sus efectos adversos en la glucemia.

El tratamiento de niños y adolescentes en riesgo de desarrollar diabetes se enfoca en los cambios del estilo de vida. Hay pocos estudios de intervención en este grupo de edad, dirigidos a modificar y detener la aparición de diabetes; sin embargo, se conoce que el aumento en el número de pacientes con diabetes tipo 2 en la infancia se debe al incremento de la prevalencia de obesidad, atribuido a un decremento en la actividad física y un crecido consumo de alimentos de alto contenido energético y poco valor nutricional. Las intervenciones en este grupo etario deben centrarse en los estilos de vida dentro de la escuela y en la familia.

Referencias

1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2ª edición. Bruselas, Bélgica. International Diabetes Federation, 2003.
2. Herman W, Hoerger T, Brandle M, et al. The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing Type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med, 2005; 142: 323-332.
3. Vendrame F, Gottlieb PA. Prediabetes: prediction and prevention trials. Endocrinol Metab Clin North Am, 2004; 33: 75-92.
4. The Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 1997: 20; 1183-1197.
5. Gómez-Pérez FJ, Aguilar-Salinas CA, López-Alvarenga JC, et al. Lack of agreement between the World Health Organization category of impaired glucose tolerance and the American Diabetes Association category of impaired fasting glucose. Diabetes Care, 1998; 21: 1886-8.
6. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, et al. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2003; 26: 3160-3167.
7. The International Expert Committee. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care, 2009; 32: 1-8.
8. The Endocrine Society statement on the use of A1c for diabetes diagnosis and risk estimation. Publicado en: http://www.endo-society.org/media/press/2008/SocietySupportsADA.cfm. Revisado el 20 de enero de 2010.
9. Inoue K, Matsumoto M, Akimoto K. Fasting plasma glucose and HbA1c as risk factors for type 2 diabetes. Diabet Med, 2008; 25: 1157-1163.
10. Robles-Osorio L, Aguilar-Salinas CA, Mehta R, et al. The fasting plasma glucose value with the best performance for detecting an abnormal response in the oral glucose tolerance test is below the “impaired fasting glucose” range in at-risk individuals. Endocrine Practice, 2007; 13: 583-589.
11. The DECODE study group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group. Is fasting glucose sufficient to define diabetes? Epidemiological data from 20 European studies. Diabetologia, 1999; 42: 647-54.
12. Harris S, Zinman B. Primary prevention of type 2 diabetes in high-risk populations. Diabetes Care, 2000; 23: 879-81.
13. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. International Diabetes Federation: a consensus on type 2 diabetes prevention. Diabet Med, 2007; 24: 451-463.
14. Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet, 2008; 371: 1783-9.
15. Nathan D, Davidson M, DeFronzo R, Heine R, et al. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance. Implications for care. Diabetes Care, 2007; 30: 753-759.
16. Garber AJ, Handelsman Y, Einhorn D, et al. Diagnosis and management of prediabetes in the continuum of hyperglycemia-when do the risks of diabetes begin? A consensus statement from the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract, 2008; 14: 933-946.


María Eugenia Del Moral Ramírez, MD*; Rita Angélica Gómez Díaz, MD**; Carlos A. Aguilar Salinas, MD*,
*Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Departamento de Endocrinología y Metabolismo. **Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, UMAE Hospital de Especialidades, CMN-SXXI, IMSS.

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