¿La Polypill está vacía?
Una alternativa a la modificación cultural en la dieta y ejercicio es la propuesta de una polimedicación universal con fármacos que han demostrado prevenir eventos cardiovasculares y mortalidad en ensayos clínicos.
Revista Sociedad Argentina de Cardiología
La enfermedad aterosclerótica tiene distribución casi universal en adultos mayores. Es una característica propia de nuestra formación sociocultural, en gran medida atribuible a los cambios en la dieta y la actividad física en los últimos 200 años. Aunque en la práctica clínica los factores de riesgo son enfocados como problemas que cada paciente debe enfrentar con su esfuerzo personal, y en muchos casos vividos como pecados laicos (sedentarismo, obesidad, tabaquismo), una visión más amplia nos ayuda a comprender que reflejan un modo de vida típico de nuestra cultura.
Hace años Geoffrey Rose desarrolló un modelo conceptual, que demostraba que pequeñas modificaciones cuantitativas en toda la población tendrían una extraordinaria repercusión en la salud global. Por ejemplo: el descenso de 5 mmHg promedio de la presión sistólica en la población, reduce la prevalencia de valores elevados de presión arterial un 25%, y el descenso de 1 kg promedio en la población desciende también 25% la incidencia de obesidad. Cabe resaltar el contraste entre el enfoque habitual de la medicina (detectar a los individuos con factores de riesgo elevados - potenciales enfermos- para su corrección) y esta propuesta (la sociedad está enferma). La tarea se orienta hacia la modificación de hábitos poblacionales vinculados con la aterosclerosis lo que podría tener un gran impacto en la reducción de riesgo. “A large number of people at a small risk may give rise to hmore cases of disease than the small number who are at high risk”: Un mayor número de casos de enfermedas surgirá de la amplia población con riesgo bajo que del pequeño número de personas con riesgo alto.
Detrás de este reconocimiento se encadenaban propuestas de intervenciones comunitarias de gran escala sobre factores corregibles: aumentar las horas de actividades físicas de las escuelas, disminuir el acceso a la llamada comida chatarra particularmente en niños, disminuir los contenidos de sodio de la dieta a través de un control en la producción alimentaria, eliminar los componentes lipídicos más riesgosos, reemplazar grasas animales por vegetales, etc. Con todo, sabemos que estos cambios son muy dificultosos de instrumentar.
Las campañas orientadas a modificaciones individuales sobre la base de publicidad y estrategias educativas no han tenido tampoco los resultados esperados. En una revisión reciente de la colaboración Cochrane, analizaron 55 ensayos publicados sobre intervenciones poblacionales con campañas de duración mediana de 12 meses (6 meses a 12 años). El impacto sobre la reducción de factores de riesgo fue reducido y ninguno mostró repercusión sobre la morbimortalidad cardiovascular. Postulan en ese sentido concentrar los esfuerzos en estrategias validadas, y en el caso de aplicar recursos para campañas evaluar su repercusión local en forma rigurosa, particularmente en países en desarrollo con incidencia creciente de estas patologías.
Una alternativa a esta modificación cultural en la dieta y ejercicio es la propuesta de una polimedicación universal con fármacos que han demostrado prevenir eventos cardiovasculares y mortalidad en ensayos clínicos.
La propuesta de la Polypill
En el año 2002 Salim Yusuf revisó los aportes de una serie de fármacos sobre la prevención secundaria . En sus cálculos, se había reducido un 75% la mortalidad o prolongado la vida varios años con la asociación de aspirina, beta bloqueantes, estatinas e inhibidores de la enzima convertidora. Sobre esa base conceptual, en el año 2003 Wald y Law publicaron la propuesta de una súper-píldora que podría disminuir un 80% la enfermedad cardiovascular y prolongar 11 años el promedio de vida si era indicada masivamente en personas mayores de 55 años en prevención primaria. La propuesta era producto del análisis de Rose y la proyección de Yusuf, que tomadas en conjunto generaban algunos conceptos claves:
1) Los factores de riesgo tienen una distribución continua en la población (presión, colesterol, glucemia, peso) y todo umbral que se establezca para considerar a partir de allí híper-factor resulta arbitrario. Un descenso modesto masivo de los valores en la población podría inducir una reducción de la morbimortalidad cardiovascular previsible cuantitativamente, por lo menos con el colesterol y la presión arterial. Por ejemplo, una presión sistólica menor en 20 mmHg se asocia a la mitad de riesgo de muerte cardiovascular, cualquiera sea el valor inicial considerado hasta 110 mmHg.
2) Existen múltiples medicaciones que han demostrado en prevención primaria utilidad en la prevención de riesgo cuando fueron aplicadas a pacientes con criterios de riesgo cardiovascular elevado.
3) La indicación de dosis bajas conjuntas de estas medicaciones en forma masiva con una sola pastilla podría contribuir a un adecuado cumplimiento y a una reducción promedio de los parámetros buscados y del riesgo consecuente.
La afirmación doctrinaria más importante de esta propuesta, es que podría hacerse sin la necesidad de controles ni de dosajes o mediciones previas, y no existirían umbrales de indicación.
La píldora milagrosa, para la que propusieron el nombre de Polypill, estaba integrada por seis componentes: una dosis baja de aspirina con el objeto de reducir la agregación plaquetaria, ácido fólico para reducir los niveles de homocisteína, tres antihipertensivos en dosis bajas (la asociación propuesta era dosis bajas de hidroclorotiazida, inhibidores de la enzima convertidora y beta bloqueantes), y atorvastatina 10 mg o simvastatina 40 mg. (Tabla 1).
Tabla 1: estimación originaria de la reducción de riesgo en la propuesta de Wald y Law
Efectos de la polypill sobre el riesgo de cardiopatía isquémica y ACV a dos años en personas de 55 a 64 años de edad. ► ver original...
La comunidad científica: apología y crítica
Las reacciones comunitarias como era de esperar fueron muy diversas.
Entre las críticas.
1) Desde una mirada epidemiológica, las críticas se orientaron a enfocar la disminución de factores de riesgo con políticas comunitarias activas y señalando la expectativa ilusoria de una mejora medicando a toda la población sana con seis fármacos activos por años.
2) Cinco de los seis componentes de la Polypill habían sido validados en ensayos controlados que luego discutiremos, pero sobre el quinto, el ácido fólico, no se disponía en ese entonces de ensayos y se incorporó sobre la base de proyecciones epidemiológicas. Aprovechando esta licencia de los autores, otros investigadores intentaron ridiculizar la propuesta reemplazando la Polypill por la Poly-meal , es decir, una conjunción de medidas dietéticas que prometía una reducción de riesgo del 75% y además resultaba “de mejor sabor”. La dieta incluía vino tinto, pescado, chocolate negro, frutas, vegetales, ajo y almendras, todos asociados a menor mortalidad cardiovascular en estudios epidemiológicos.
3) También los clínicos que atienden pacientes se sintieron conmovidos por esta propuesta, que sugería que las mediciones y los controles que se practican en prevención eran prácticamente irrelevantes y podían ser reemplazados por una pastilla con dosis casi fijas.
4) Los enemigos de la medicalización vieron a la propuesta de empastillar con 6 fármacos a la totalidad de la población adulta por encima de los 55 años como un intento disparatado. Esto llevaba a la necesidad de blandir la prevención cuaternaria, es decir, prevenir a los pacientes de ser dañados por la ingesta de seis medicaciones asociadas.
En otros grupos la propuesta generó por contrario un gran entusiasmo
1) Las limitaciones en la capacidad de la medicina para influir sobre los modos alimentarios y los hábitos físicos hacen inviable la invocación a que a través de ellos se pudiera tener un impacto en un tiempo razonable. La polypill resultaba así una solución inmediata.
2) La concentración en una sola pastilla seguramente tendría un gran impacto sobre la adherencia y cumplimiento, y de tal manera hacía pensar en una posibilidad real de impacto comunitario.
3) La píldora podría componerse con fármacos sin patente, de muy bajo costo, lo que la hacía ideal para poblaciones de menores recursos. Se pensaba en los grupos socioeconómicos emergentes con alto riesgo cardiovascular en India y China.
Golpe a golpe sobre los componentes de la Polypill
Desde la publicación de Wald y Law se ha generado información nueva sobre todo el espectro farmacológico de los componentes, que invita a la reflexión sobre las proyecciones originales de los autores.
La pastilla milagrosa comienza a vaciarse: el fracaso del ácido fólico
Los ensayos controlados diseñados en la década del 90 y finalizados en la primera década del nuevo siglo fueron concluyentes. El ácido fólico fue efectivo para reducir la homocisteína en sangre tal cual se conocía, pero esta reducción no tuvo impacto en la disminución de la enfermedad cardiovascular.
En un metaanálisis reciente que incluyó los estudios CHAOS 2, VISP, WAFACS, HOST, HOPE 2, WENBIT, NORVIT y SEARCH en 37.485 participantes, no hubo ventajas en eventos vasculares mayores (RR 1), eventos coronarios mayores (1,03) ni accidente cerebrovascular. En uno de los ensayos, el grupo que recibió la asociación de ácido fólico y complejo vitamínico B incrementó su riesgo de morbimortalidad. Aunque el tema sigue abierto al debate, la comunidad científica mayoritariamente consideró a estos resultados un fracaso definitivo. Esta primera defección consolidaba la convicción de que ningún análisis epidemiológico observacional puede asegurar lo que ocurrirá al proyectarlo a la terapéutica. En algunos casos el modelo funciona, y así bajar la presión con la mayoría de los fármacos y el colesterol con estatinas reducen el riesgo tal cual se preveía. En otros casos no: bajar el colesterol con estrógenos, ezetimibe o torcetaprib no ha brindado beneficios o ha sido perjudicial, así como bajar la homocisteína con ácido fólico no ha resultado útil.
Segunda caída: la aspirina en prevención primaria en grupos de bajo riesgo
El componente menos cuestionado de la multi-píldora tuvo su Waterloo en el metaanálisis sobre casos individuales efectuado por el grupo que la había investigado prospectivamente. La aspirina no había demostrado impacto sobre la mortalidad, pero sí una reducción de la incidencia de infarto en un tercio. En este nuevo análisis se observó algo que no se había considerado: el riesgo de eventos hemorrágicos (gastrointestinales y cerebrales) aumentaba en forma paralela al incremento del riesgo cardiovascular. Así, en pacientes de bajo riesgo, el impacto clínico de reducción de riesgo es muy escaso y también reducido el riesgo gastrointestinal. Pero en los pacientes de moderado y alto riesgo, el beneficio en términos de reducción de infarto sin impacto sobre la mortalidad se balancea con el incremento de riesgo de hemorragias gastrointestinales y cerebrales. (Figura 1).
Figura 1: Aspirina en prevención primaria. Incidencia de eventos a cinco años en el subgrupo de pacientes con riesgo coronario estimado superior a 2% por año, de acuerdo a edad, sexo, diabetes, hipertensión y dislipemia. Se observa que la aspirina incrementó 1% absoluto la incidencia de sangrado mayor a cinco años, y redujo 2% absoluto la incidencia d eventos cardiovasculares, sin impacto sobre la mortalidad cardiovascular. Con las estrategias actuales de prevención adicionales (control de la presión arterial y administración de estatinas) la reducción esperada de eventos cardiovasculares será de 1%, en la misma magnitud que el incremento de sangrados con aspirina.
De esto se deriva la recomendación de NO utilizar aspirina en prevención primaria en forma masiva, sino restringida a poblaciones de riesgo elevado de infarto y con control de la eventualidad de sangrado gastrointestinal. Esto la excluye como integrante de una polypill de uso masivo.
Los problemas con el complejo antihipertensivo y la pregunta si bajar la presión arterial siempre es saludable
Wald y Law propusieron para su polypill una asociación de tres antihipertensivos a dosis bajas, seleccionados entre los cinco grupos farmacológicos: diuréticos, beta bloqueantes, inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II y bloqueantes cálcicos, sin preferencias iniciales. Por motivos de costo y patentes, sugirieron que la asociación de diuréticos, inhibidores de la ECA y beta bloqueantes podía ser factible. En la práctica, en todos los ensayos planificados se combinaron inhibidores de la enzima convertidora y diuréticos, como comentaremos más adelante
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De esto se deriva la recomendación de NO utilizar aspirina en prevención primaria en forma masiva, sino restringida a poblaciones de riesgo elevado de infarto y con control de la eventualidad de sangrado gastrointestinal. Esto la excluye como integrante de una polypill de uso masivo.
Los problemas con el complejo antihipertensivo y la pregunta si bajar la presión arterial siempre es saludable
Wald y Law propusieron para su polypill una asociación de tres antihipertensivos a dosis bajas, seleccionados entre los cinco grupos farmacológicos: diuréticos, beta bloqueantes, inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II y bloqueantes cálcicos, sin preferencias iniciales. Por motivos de costo y patentes, sugirieron que la asociación de diuréticos, inhibidores de la ECA y beta bloqueantes podía ser factible. En la práctica, en todos los ensayos planificados se combinaron inhibidores de la enzima convertidora y diuréticos, como comentaremos más adelante...
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Dr. Carlos Tajer: Médico cardiólogo, experto en metodología de la investigación, autor de numerosos trabajos de la especialidad, del libro "Evidencias en Cardiología" y del libro "El corazón Enfermo", de la editorial Libros del Zorzal. Docente de los cursos de GEDIC .
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