La edad de comienzo y el índice de masa corporal no alcanzan
Diagnóstico, clasificación y tratamiento de la diabetes
Es necesario asegurar que los pacientes con formas menos comunes de diabetes reciban un diagnóstico, clasificación y tratamiento adecuados.
Dr. Andrew Farmer, Robin Fox
BMJ 2011;342:d3319
Un informe reciente del Royal College of General Practitioners y del NHS Diabetes indica que en la práctica general la clasificación diagnóstica del 10-15% de los pacientes con diabetes puede ser inexacta, y que esto puede tener un efecto considerable en la atención del paciente. El informe propone un nuevo enfoque para la clasificación de los diferentes tipos de diabetes y pide mayores esfuerzos en la comprobación de la exactitud de los diagnósticos, además de tratar de mejorar la educación y la clasificación en la atención primaria. Los autores se preguntan si estas preocupaciones son legítimas y si las soluciones propuestas tienen practicidad.
Los estereotipos de los pacientes obesos ancianos con un aumento gradual de la glucemia y los pacientes jóvenes no obesos que se presentan en forma aguda y requieren tratamiento inmediato con insulina no son suficientes para clasificar a las personas con diabetes tipo 1 o 2. Los criterios convencionales para el diagnóstico son la edad en el momento del diagnóstico, la presencia de cetoacidosis y el índice de masa corporal. Sin embargo, con el aumento de la obesidad en las personas más jóvenes, el luso más difundido de la insulina para la diabetes tipo 2, y el conocimiento de la existencia de formas genéticas de la diabetes, se ha generado la preocupación acerca del riesgo de errores de clasificación y falso diagnóstico, con consecuencias adversas. Este informe proporciona pruebas de que estas preocupaciones están justificadas.
El informe ofrece dos líneas de evidencia que sugieren que se trata de un problema importante. La primera es una revisión sistemática sobre el error de codificación y clasificación de la diabetes. Los estudios han brindado ejemplos de un mal diagnóstico de diabetes tipo 1 como diabetes tipo 2, lo que ha provocado retrasos en el inicio de la insulina y el uso inadecuado de antidiabéticos orales. También han dado ejemplos del etiquetado incorrecto de la diabetes tipo 2 como tipo 1, especialmente en los que reciben insulina, y el reetiquetado de la diabetes tipo 1 como diabetes tipo 2 en personas de edad avanzada. Estos errores pueden dar lugar a decisiones de tratamiento y control equivocadas.
La segunda línea de evidencia proviene de una serie de estudios que investigaron el grado de clasificación errónea en las bases de datos de dos centros de investigación y a través de una auditoría de las historias clínicas en la atención primaria informatizada. En una población de 10.000 personas atendidas, 410 a 500 pacientes son propensos a tener diabetes. Entre 60 y 65 de estos pacientes tienen algún tipo de error que requiere mayor revisión. De 7 a 16 de estos pacientes serán clasificados erróneamente - la mayoría serán pacientes con diabetes tipo 2 que estarán registrados como diabéticos tipo 1. Cerca de 21 personas serán mal diagnosticadas como diabéticas sin serlo, y 24-37 personas estarán mal codificadas, de manera que no es posible determinar qué tipo de diabetes tienen.
La complejidad de las clasificaciones basadas en la etiología de la diabetes puede contribuir al problema. Las guías actuales definen a la diabetes tipo 1 como una enfermedad autoinmune y a la diabetes tipo 2 como una condición con un déficit relativo de insulina y resistencia a la insulina. Se han creado 9 categorías nuevas que reflejan los defectos genéticos asociados relacionados con las células β y la acción de la insulina, la enfermedad pancreática, las endocrinopatías, las drogas, las infecciones, las afecciones inmunológicas, otras condiciones genéticas y la diabetes gestacional. En la actualidad, no es posible utilizar este enfoque para la clasificación de las pruebas de diagnóstico. Por ejemplo, aunque es posible determinar los marcadores de destrucción autoinmune de las células β, no es práctico usar los resultados como base para las decisiones terapéuticas debido a la obtención de positivos y negativos falsos. En este momento existen pruebas específicas para algunas formas de diabetes monogénica, pero los costos para su uso rutinario son prohibitivos, y el seguir descubriendo nuevas variantes genéticas significa que las pruebas negativas no pueden excluir el diagnóstico con seguridad. Así, el informe esboza una clasificación simplificada basada en las características clínicas, que proporciona un punto de partida para el personal clínico para la evaluación del paciente.
El informe establece las normas para una clasificación práctica de la diabetes. La diabetes se separa de la hiperglucemia no diabética. Se sugiere un punto de partida para el diagnóstico de diabetes tipo 1 y tipo 2; las formas genéticas y secundarias de la diabetes se dividen en categorías amplias. Se propone una categoría es para cuando el diagnóstico no está claro. La continuación de la revisión del diagnóstico durante un periodo de tiempo puede conducir a una evaluación revisada.
El interés principal de este informe son los problemas de clasificación errónea de la diabetes tipo 1 y tipo 2 pero también los problemas acerca de la identificación de las formas genéticas de la diabetes en atención primaria. Hacer la evaluación de todos los pacientes diabéticos en centros especializados no es factible, por lo que es necesario una evaluación clínica experimentada, sobre todo en los pacientes diagnosticados entre los 25 y 45 años, y la indicación de las pruebas adecuadas para establecer la causa en circunstancias específicas. Por ejemplo, probablemente en el Reino Unido existen alrededor de 5.000 pacientes con una forma genética de diabetes - diabetes de comienzo en la madurez causada por la mutación del gen HNF1A - pero solo el 10% son diagnosticados. Es posible que muchos de los que no se diagnostican reciban innecesariamente el tratamiento con insulina. Aunque el uso universal de pruebas genéticas para la diabetes de los jóvenes sigue siendo prohibitivo, están siendo evaluadas pruebas de detección prometedoras bajo costo.
¿Qué es necesario que suceda para asegurarse de que los resultados del informe sean implementados en la práctica general? En primer lugar, dicen los autores, para evitar la clasificación errónea de los pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, se deben revisar regularmente los registros médicos, de preferencia comprobando la clasificación mediante el control de otra información que figure en la historia clínica. Las herramientas de auditoría que utilizan algoritmos para señalar a los pacientes potencialmente mal clasificados se encuentran disponibles para su descarga en www.clininf.eu/cod, pero se necesita mayor orientación. Es importante evaluar el uso de estos algoritmos con el fin de determinar si mejoran la atención. En segundo lugar, agregan, el informe destaca que los médicos necesitan más educación sobre el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de la diabetes. Hay una necesidad de asegurar que la pequeña pero importante minoría de pacientes con formas menos comunes de diabetes reciba la atención adecuada. Los autores sostienen que si estas propuestas para el cuidado de la práctica general no se aplican en el Reino Unido, las personas con diabetes seguirán siendo mal clasificadas, mal diagnosticadas y mal codificados.
Referencias
1 Royal College of General Practitioners and NHS Diabetes. Coding, classification and diagnosis of diabetes. 2011. www.diabetes.nhs.uk/our_work_areas/classification_of_diabetes/.
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EDITORIALS
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.
IntraMed - Artículos - Diagnóstico, clasificación y tratamiento de la diabetes: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=73143
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