Congreso Mundial Resistencia a la Insulina, Diabetes y Enfermedad Cardiovascular
Aspectos destacados del 8º Insulin Resistance, Diabetes, and Cardiovascular Disease (WCIRDC) 2010. Resumen de las opiniones de los expertos participantes.
Dr. Zachary T
World Congress on Insulin Resistance, Diabetes, and Cardiovascular Disease
Stephen Daniels (Denver, CO). Analizó la influencia de la obesidad y la resistencia a la insulina sobre el corazón y los vasos sanguíneos durante la infancia. Daniels señaló un importante aumento de la obesidad severa en los niños en edad escolar durante las últimas décadas y sugirió una relación entre la obesidad infantil y la obesidad del adulto, y que la obesidad infantil se asocia con un aumento de los factores de riesgo cardiovasculares contribuyendo al desarrollo de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. Tanto la presión media como la prevalencia de la hipertensión arterial han aumentado en la población, también en relación con la obesidad. La presión arterial y la adiposidad son determinantes de la masa ventricular izquierda en la infancia, y todos estos factores están correlacionados con la aparición de aterosclerosis temprana en la autopsia de niños, con signos de calcificación de las arterias coronarias. Los mecanismos potenciales de la asociación de la enfermedad cardiovascular con la obesidad incluyen la resistencia a la insulina, las adipocinas, y como fue propuesto por Gerald Reaven al comienzo del Congreso, por la hiperinsulinemia misma.“La prevención y el tratamiento de la obesidad,” dijo Daniels, “reducen la resistencia a la insulina y, posiblemente, mejoran las enfermedades cardiovasculares, siendo importante la intervención de los pediatras en este tema, para quienes ya se ha convertido en un desafío.”
Mark Kearney (Leeds, Reino Unido) La enfermedad vascular en la diabetes tipo 2 afecta a todos los lechos arteriales, y la resistencia a la insulina está presente durante todo el proceso de la enfermedad cardiovascular, desde las primeras etapas hasta la disfunción del ventrículo izquierdo en el síndrome de insuficiencia cardíaca. La resistencia cardiovascular a la insulina es, en cierta forma, un trastorno progresivo que se acompaña del daño y la muerte de las células endoteliales, con el desarrollo del proceso aterosclerótico como respuesta a la lesión patológica. La resistencia a la insulina conduce un desequilibrio entre el daño de las células endoteliales y la reparación, lo que favorece la aterosclerosis, con la participación también del óxido nítrico (vasodilatación del músculo liso vascular, crecimiento y la migración de las células del músculo liso y, disminución de la adherencia plaquetaria).
Nikolaos Frangogiannis (Bronx, NY). Debatió sobre las fases de curación post-infarto de miocardio: una primera fase inflamatoria seguida de la respuesta después de 2-7 días de un proceso proliferativo con supresión de la inflamación. La fase posterior de maduración conduce a la formación de cicatrices. Los defectos en cualquiera de las etapas alteran la remodelación cardíaca, con hipertrofia del tejido cardíaco funcional. El proceso de reparación comprende la cascada del complemento, las especies reactivas del oxígeno, las vías mediadas por los receptores símil toll, y la activación del factor nuclear-kB. Los leucocitos y las citocinas proinflamatorias son beneficiosos para la eliminación de los tejidos necróticos, pero potencialmente dañan los elementos celulares viables.
Prediabetes, enfermedad cardiovascular y criterios diagnósticos adecuados
Sir George Alberti (Londres). Planteó dudas sobre la utilidad de los nuevos criterios diagnósticos para la diabetes, la “prediabetes y "el riesgo de diabetes" (alteración de la glucemia en ayunas [AGA] o intolerancia a la glucosa [IG]) y llegó a la conclusión de que la importancia de estos conceptos está en su relación con las complicaciones, y en particular con la probabilidad de enfermedad cardiovascular. Basado en las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) de 2010, sostuvo que la primera prueba para el diagnóstico de diabetes es una hemoglobina gicosilada (HbA1C) ≥6,5% y considera que una HbA1c de 5,7-6,4% es n signo de mayor riesgo de diabetes. Alberti sugirió que la diabetes debía ser considerada como la condición caracterizada tanto por la hiperglucemia como por el aumento del riesgo de complicaciones microvasculares.
En el año 1997, un comité de expertos de la ADA y de la OMS tomó en cuenta los datos nuevos y trató de identificar el umbral la glucemia para la presencia de complicaciones y como novedad, propuso considerar el umbral glucémico por encima del cual existe un riesgo elevado de retinopatía. En una encuesta Nacional de Salud y Nutrición en Pima India, Egipto, el riesgo aumentó con las glucemias en ayunas de 123, 129 y 120 mg/dl y en las glucemias 2 h posprandiales de 200, 207 y 195 mg/dL, respectivamente. Como solución de compromiso, los criterios de corte establecidos fueron, la glucemia en ayunas de 126 y 2 h posprandial de 200 mg/dL, respectivamente, con la condición de que en los individuos asintomáticos, la glucemia se repita para confirmar el dato, aunque la repetición de la prueba por lo general no se realiza en los estudios de población. Hay una serie de problemas con este análisis: la falta de un umbral de glucemia para la macroangiopatía, la variabilidad de la tolerancia a la glucosa oral a nivel individual, en particular en aquellos con mayor sensibilidad con respecto a la glucemia a las 2 horas de comer, y la necesidad de preparación de la dieta, con el consumo de menor cantidad de carbohidratos la noche anterior, lo que lleva a empeorar las pruebas de tolerancia a la glucosa.
En 1999 y 2006, la OMS recomendó a los comités que no utilizaran la HbA1C como diagnóstico, pero en 2008 y 2009 un comité de expertos convocado por la ADA sugirió la utilidad de ese criterio. Pero Alberti se preguntó si la HbA1C es realmente útil, y dijo que, aunque es estable, es un promedio en el tiempo, reproducible e independiente del ayuno, “no es tan inalterable como parece", ya que se ve afectada por una variedad de condiciones, como la edad, la etnia, las alteraciones hematológicas, la dislipidemia y la enfermedad renal. Por lo tanto requiere estandarización, además de ser un poco cara y no estar disponible en todo el mundo. Hay pocos datos y el punto de corte es incierto. Por el contrario, agregó, la diabetes es una enfermedad de la glucosa muy conocida, pero para la cual no todos los laboratorios tienen la misma precisión, sobre todo para la glucemia posprandial, que además de requerir una carga oral de hidratos de carbono, necesita más de una muestra de sangre, lo que la hace más compleja.
El comité de la ADA recomendó el uso de la Hb A1C mientras que la OMS se inclina por las cifras de glucemia, pero Alberti observó que esta última organización incluye entre sus recomendaciones el uso de una HbA1C estandarizada. Alberti reconoció las imperfecciones de la prueba de la glucosa sola y concluyó que, aunque la HbA1C es “incierta”, podría ser útil tomando las precauciones adecuadas para su interpretación, particularmente porque está siendo utilizada en todo el mundo para este propósito. La "prediabetes", afirmó, "es una denominación horrible que nunca debió haber sido inventada ", pero sugirió que la noción es importante para pronosticar el riesgo futuro de macroangiopatía. Él observó que más bien hay poca correlación entre la HbA1C, la IG y la AGA y expresó su preocupación acerca de que usar la HbA1C en lugar de los criterios de la glucemia podría reclasificar a un gran número de personas y por lo tanto disminuir la prevalencia de la diabetes y la prediabetes.
Resistencia a la insulina y sueño
David Ehrmann (Chicago, IL). Disfunción metabólica en el síndrome de ovario poliquístico (SOP). El SOP es un “trastorno metabólico con importantes consecuencias reproductivas,” definido por la combinación de oligo/anovulación e hiperandrogenemia, con hirsutismo, acné y alopecia. Estas pacientes tienen numerosos trastornos metabólicos y cardiovasculares relacionados con la resistencia a la insulina, la obesidad, la disfunción de las células ß, IG, dislipidemia, hipercoagulabilidad, hipertensión, disfunción endotelial y apnea obstructiva del sueño (AOS). Tiene una prevalencia elevada (35-45%), trastornos glucémicos y diabetes. Muchas pacientes con glucemias normales tienen resistencia a la insulina, con o sin obesidad. Ésto es importante, dice Ehrmann, “pero no las pacientes con SOP otros es el factor… no solo la obesidad".
La testosterona influye tanto en el control neuronal de la respiración como en la mecánica de la vía aérea superior y por lo tanto el hiperandrogenismo del síndrome es un factor de riesgo para apnea del sueño. La OAS afecta al 24% de los hombres y el 9% de las mujeres pero a la mitad de los hombres y a un tercio de las mujeres, si son obesos. También existen otros factores de riesgo ajenos a la obesidad, pero en las últimas décadas la prevalencia la OAS ha aumentado en las mujeres obesas con SOP. Un estudio comprobó que la interrupción del sueño durante la fase de ondas largas durante 3 días reduce la tolerancia la glucosa y la sensibilidad a la insulina. En 9 individuos tratados con presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) durante por lo menos 4 horas por noche disminuyó el índice de apnea-hipopnea y aumentó las ondas lentas, con una tendencia a reducir la presión arterial y mejorar la relación de la actividad parasimpático-simpática, reducir los niveles de 24 h de norepinefrina, y mejorar la sensibilidad a la insulina.
Eve Van Cauter (Chicago, IL). Resaltó los cambios importantes en el estilo de vida con reducción de 1,5 horas de sueño nocturno en los últimos 5 años en la población de EE. UU, con variaciones geográfica, coincidiendo su mayor incidencia donde hay más diabetes y obesidad. La duración del sueño está inversamente asociada a la obesidad. En estudios animales se observó un aumento de la grelina y disminución de la leptina. En cambio, las sesiones cortas de sueño se asociaron con aumento del hambre y el deseo particular de hidratos de carbono. En un estudio de individuos que pasaron a dormir de 8,5 h/noche a 4,5 horas/noche con consumo ad limitum, se registró un aumento de 432 calorías por alimentos, especialmente de hidratos de carbono, con ganancia de peso. Cauter se pregunta si la restricción del sueño no estaría asociada a la epidemia de obesidad en EE. UU. Dos metaanálisis importantes obtuvieron resultados que apoyan este concepto.
La resistencia a la insulina y el cerebro
Susan Craft (Seattle, WA). Analizó el papel de la insulina en la función normal del cerebro y la cognición, teniendo en cuenta que la desregulación de la secreción y la respuesta a la insulina se asocia con el deterioro cognitivo. Los receptores de insulina se distribuyen en el hipocampo, las cortezas entorrinal y frontal, mientras que la insulina atraviesa la barrera hematoencefálica cerebral a niveles fisiológicos, aumentando los niveles de neurotransmisores cerebrales, la utilización de glucosa y la descarga neuronal. La administración central o periférica de insulina en dosis óptimas mejora la memoria por la expresión de GLUT4. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, la IG y la diabetes tipo 2 se asocian con mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer y deterioro de la memoria. En estos estados, la anormalidad de la glucosa cerebral puede alterar la regulación del metabolismo de la sustancia ß amiloide produciendo alteraciones sinápticas.
Craft comentó que "cuanto más resistencia a la insulina hay más se parece el comportamiento del cerebro al de la enfermedad de Alzheimer.” Craft presentó los resultados de un estudio reciente (Study of Nasal Insulin for Fight Forgetfulness: Insulina Nasal para la Lucha contra los Olvidos [Sniff]), realizado en 104 adultos con enfermedad de Alzheimer preclínica o manifiesta, que fueron tratados con insulina intranasal comparada con placebo, en dosis de 10-20 unidades, 2 veces/día y se comprobó que la memoria reciente mejoró con las dosis más bajas, y el deterioro funcional mejoró con ambas dosis. Al cabo de 16 semanas, el metabolismo de la glucosa cerebral empeoró en el grupo placebo (evaluado mediante la tomografía por emisión de positrones) y no hubo cambios en el grupo con insulina nasal. Se están estudiando diversas estrategias para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, entre ellas el uso de tiazolidinediona y pioglitazona, las que podrían ser beneficiosas mientras que el ejercicio podría prevenir la enfermedad de Alzheimer.
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed.
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