Reconsiderando las enfermedades mentales
La genética y la neurociencia transforman el diagnóstico y tratamiento.
Dres. Insel TR, Wang PS.
JAMA 2010;303: 1970-71
Introducción
En el primer número de 2010 de la revista Nature, el editor Phillip Campbell, sugirió que los próximos 10 años serán una década de trastornos psiquiátricos. No se refería a una epidemia de estas afecciones sino a los cambios profundos que están produciendo los avances en la genética y la neurociencia. En este comentario se sugieren las formas en la cual la genómica y la neurociencia van a reordenar los trastornos mentales y de esta manera transformar la práctica de la psiquiatría.
En el aspecto de la genética, los estudios en mellizos demostraron una gran capacidad hereditaria para autismo, esquizofrenia y trastorno bipolar. ¿Dónde se encuentra la señal genética faltante en la enfermedad mental? El descubrimiento de que grandes variaciones (> 1 megabase) de copias como supresiones y duplicaciones son más frecuentes en el autismo y la esquizofrenia, brinda una pista.
Existen muchos genes implicados en los trastornos mentales que en una persona se asocian con esquizofrenia, en otra con trastorno bipolar y en otra con trastornos de déficit de atención e hiperactividad. Esto sugiere que las variaciones no son específicas para las enfermedades al menos en el esquema diagnóstico actual.
La genética de las enfermedades mentales puede ser la genética del desarrollo del cerebro con diferentes resultados posibles según el contexto biológico y ambiental. En los mellizos con genética similar se pueden producir diferentes tipos de trastornos mentales por acción del medio ambiente. Este efecto es crítico, especialmente en las primeras etapas de la vida.
La neurociencia está identificando circuitos especiales en los principales aspectos de las enfermedades. Por ejemplo, la extinción del aprendizaje, o sea la reducción de la respuesta a la conducta de aprendizaje en repetidas presentaciones de estímulos condicionados en la ausencia de un reforzador, se encuentra presente en el cerebro humano con nódulos claves en la corteza prefrontal ventromedial, la amígdala y el hipocampo. Más que definir la biología de una enfermedad, la extinción es una característica importante del trastorno de estrés postraumático, del trastorno obsesivo compulsivo y de varias fobias.
De las neurociencias han surgido dos aspectos destacados. Por un lado parecería que existe una relación emergente entre la variación genética y el desarrollo de circuitos neuronales que median el complejo cognitivo y el comportamiento, desde la recompensa hasta la regulación de la emoción. Por otro lado, las categorías de diagnóstico actuales, basadas en características clínicas no parecen ajustarse bien con los hallazgos de la genética y de la neurociencia.
El National Institute of Mental Health, recientemente produjo el proyecto Research Domain Criteria para reformular los diagnósticos psiquiátricos según (al menos en parte) la biología emergente en lugar del enfoque actual que está limitado al consenso clínico.
El replanteo de los trastornos de la mente como trastornos del cerebro tiene implicancias importantes respecto a cuando y como intervenir. A partir de los estudios de la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Alzheimer, es sabido que los síntomas cognitivos y de comportamiento son fenómenos tardíos que se presentan mucho después del inicio del daño neuronal.
Si bien las enfermedades mentales no se caracterizan por el componente neurodegenerativo, las manifestaciones de comportamiento y cognitivas consideradas como enfermedades de la mente, podrían ser estado tardíos de procesos que se iniciaron junto con el origen de la enfermedad.
En medicina, generalmente no se observan buenos resultados con tratamientos iniciados en las etapas tardías de una enfermedad. Si la genética y la neurociencia pueden aportar una detección precoz específica y rigurosa años antes de que comience la depresión o la psicosis, las enfermedades podrían ser redefinidas en términos de sus trayectorias. El resultado haría que el tratamiento precoz en lugar de ser paliativo sería preventivo.
Estas transformaciones en el diagnóstico y el tratamiento dependerán de profundizar los conocimientos de la genética y lo circuitos que subyacen en las enfermedades mentales y poder detectar el riesgo, obtener diagnósticos precisos y aplicar tratamientos basados sobre la alteración de la plasticidad y la recomposición de los circuitos en lugar de la farmacoterapia sobre los neurotransmisores.
Existen ejemplos recientes que ilustran en que forma los descubrimientos en la genética y la neurociencia pueden redundar en innovaciones clínicas. Por ejemplo, el conocimiento de la participación genética y las vías de síntesis proteicas que intervienen en la patogénesis del síndrome de X frágil, una causa importante de autismo y de retardo mental, permitió iniciar ensayos clínicos farmacológicos para este trastorno.
De la misma forma el conocimiento de los circuitos que subyacen en la extinción del aprendizaje llevó a nuevos enfoques prometedores de comportamiento que bloquean respuestas al miedo previamente aprendidas. En el caso de los trastornos de ansiedad, los aportes de la genética permiten realizar tratamientos a la medida de cada paciente.
La genética y la neurociencia poseen las herramientas para transformar el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales. Para ello, primero hay que repensar los trastornos mentales, admitir que son alteraciones de los circuitos del cerebro probablemente causados por procesos en el desarrollo moldeados por una interacción compleja entre la genética y la experiencia.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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