La naturaleza cambiante del cáncer en pacientes con VIH requiere estudios clínicos con nuevos enfoques
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El virus del VIH (en verde) saliendo de una célula humana inmunitaria (Imagen cortesía de C. Goldsmith, CDC)A mediados de la década de 1990, debido a la introducción generalizada de los modernos tratamientos antirretrovíricos, el diagnóstico de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pasó de ser una rápida sentencia de muerte a una afección crónica que podía controlarse por varias décadas. Pero cuando la primera generación de pacientes en recibir este tipo de tratamiento llega al final de la vida adulta, surgen nuevos retos, como el considerable aumento de la incidencia de cánceres que tradicionalmente no se los asociaba al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).
En los primeros años de la epidemia del sida se identificaron frecuentemente varios tipos de cáncer; tres tipos denominados "cánceres característicos del sida" (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y cáncer de cuello uterino). El diagnóstico de uno de estos tres cánceres puede marcar el momento en que la infección por VIH ha evolucionado en sida propiamente dicho.
Los investigadores que han seguido la relación entre VIH y cáncer durante varias décadas, han identificado un cambio sustancial en la epidemiología del cáncer en pacientes con VIH y sida. En abril de este año, investigadores de la División de Epidemiología y Genética del Cáncer (DCEG) del NCI reportaron en el Journal of the National Cancer Institute que a pesar de que la población con VIH en los Estados Unidos se había cuadriplicado entre 1991 y 2005, la cantidad de cánceres característicos del sida diagnosticados en esa población había decrecido en más de dos tercios.
En contraste, se triplicó la cantidad de cánceres no característicos del sida y se ha observado un alto incremento en nuevos casos de cáncer de ano, hígado, próstata, pulmón y linfoma de Hodgkin. "En gran parte esto se debe a que los pacientes con VIH están envejeciendo, y muchos tipos de cáncer son más comunes en la vejez", manifestó el doctor Eric Engels, autor principal del estudio de la DCEG.
"La población infectada con VIH también tiene muchos otros factores de riesgo de cáncer, lo cual también contribuye", añadió. Estos factores de riesgo incluyen la coinfección por otros virus que causan cáncer como el virus del papiloma humano (VPH, que causa cáncer de cuello uterino, ano, orofaringe y otros cánceres) y el virus de la hepatitis C (VHC, que causa cáncer de hígado), el índice elevado de consumo de tabaco y, posiblemente, los efectos a largo plazo del propio VIH en el sistema inmunitario.
El dilema que enfrentan los estudios clínicos
El aumento de pacientes con VIH que necesitan tratamiento para cánceres no característicos del sida introduce un nuevo dilema: cómo brindar tratamientos mejores y más seguros cuando no se cuenta con información de estudios clínicos acerca de estos pacientes. "Tradicionalmente, se excluía de facto a los pacientes con VIH de los estudios clínicos patrocinados por el NCI, excepto aquellos dirigidos específicamente a cánceres característicos del sida, como el sarcoma de Kaposi", expuso el doctor Robert Yarchoan, director de la Oficina de Neoplasias Malignas Asociadas al VIH y Sida (OHAM) del NCI..
Esta exclusión no fue por discriminación, sino que reflejó la elevada susceptibilidad a la toxicidad farmacológica de los pacientes con sida, debido a su profunda inmunodeficiencia. Asimismo, según lo explicó el doctor Yarchoan, se confundirían los resultados relacionados con la supervivencia debido al riesgo de morir por el sida.
Actualmente, estas inquietudes se están volviendo a evaluar. La evolución del tratamiento antirretrovírico de gran actividad (TARGA), también conocido como tratamiento antirretroviral de combinación, ha transformado la infección por VIH en una enfermedad crónica y controlable en la mayoría de los casos, y esos pacientes ahora pueden tolerar mejor la quimioterapia. Sin embargo, una inquietud que permanece es la posibilidad de encontrar interacciones farmacocinéticas desconocidas entre los tratamientos antivíricos usados para controlar el VIH y los fármacos de quimioterapia para tratar el cáncer o los tratamientos biológicos más recientes.
A fin de abordar las modificaciones en el patrón del cáncer en pacientes infectados por VIH, el Consorcio sobre Neoplasias Malignas por Sida (AMC, que se formó en 1995 a partir del Grupo de Estudios Clínicos sobre Sida del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas) creó un nuevo grupo de trabajo para el estudio de cánceres no característicos del sida. "Consideramos que el cáncer estaba adquiriendo una mayor importancia en la epidemia del sida, y por ende necesitábamos encontrar la forma de probar nuevos fármacos en estos cánceres", expresó el doctor Ronald Mitsuyasu, director del AMC y del Centro para la Investigación y Educación Clínicas sobre Sida de la Universidad de California en Los Ángeles.
El consorcio ha finalizado su primer estudio sobre seguridad, que se centró en os efectos de sunitinib en pacientes con VIH cuyos cánceres no habían respondido a los tratamientos habituales. Se están elaborando otros estudios para probar una variedad de tratamientos nuevos, incluidos vorinostat, erlotinib y otros fármacos dirigidos. "Cuando establezcamos que podemos administrar un fármaco de manera segura y definamos cómo hacerlo, los estudios sobre estos fármacos patrocinados por el NCI serán enmendados para permitir que participen personas con VIH, siempre que no haya ninguna otra razón médica que les impida hacerlo", explicó el doctor Richard Little, quien encabeza las investigaciones sobre VIH del Programa de Evaluación de Terapias del Cáncer (CTEP) del NCI.
"Estamos tratando de que los médicos se sientan más cómodos al inscribir pacientes con VIH en estudios oncológicos generales, de manera que el estado de VIH no sea un factor de exclusión automática en el futuro", manifestó el doctor Mitsuyasu. "Los pacientes con VIH necesitan acceder a estos estudios tanto como cualquier otra persona".
Cuando establezcamos que podemos administrar un fármaco de manera segura y definamos cómo hacerlo, los estudios sobre estos fármacos patrocinados por el NCI serán enmendados para permitir que participen personas con VIH, siempre que no haya ninguna otra razón médica que les impida hacerlo.
—Dr. Richard Little
—Dr. Richard Little
En otra iniciativa relacionada, el CTEP ha financiado la Red de Estudios Clínicos sobre Trasplantes de Sangre y Médula para realizar dos estudios clínicos con pacientes con VIH, uno con trasplantes autólogos de médula ósea y el otro con trasplantes alogénicos. "Si estos estudios indican que es viable y seguro tratar el cáncer subyacente de los pacientes con VIH con trasplantes, se modificarán los estudios que en la actualidad los excluyen debido a la preocupación de que conlleven riesgos", explicó el doctor Little.
"Creo que la perspectiva está cambiando en la medida en que se está reflexionando de una forma más adecuada sobre las razones por las que se deberían incluir o excluir los pacientes con VIH", agregó. "Estamos tratando de crear una cultura donde la primera idea sea 'sí, debemos incluirlos en un estudio a menos que exista una razón específica por la cual sea peligroso hacerlo'. Las personas en la comunidad de investigadores se muestran altamente receptivas a este tipo de enfoque con los pacientes".
Visibilidad en aumento
En los inicios de la epidemia de sida, los pacientes con VIH cambiaron el proceso de los estudios clínicos en Estados Unidos, exigieron poder acceder rápidamente a los fármacos en fase de investigación y alentaron la participación comunitaria. En la actualidad, "no hay tantos voluntarios como solía haber antes", puntualizó el doctor James Weihe, un psiquiatra que trabajó en la primera unidad de sida en el Hospital General de San Francisco a principios de la década de los 1980 y ahora trabaja como representante comunitario y promotor de la causa del AMC.
"Cuando era común ver morir a los amigos, las personas se sentían motivadas" a participar en los estudios clínicos. "En 1988, por las calles de San Francisco se podían ver personas con sarcoma de Kaposi, y también jóvenes usando bastones, andadores o sillas de ruedas. Ahora no se observa nada de eso, las personas se ven sanas y la enfermedad ha pasado a ser más invisible".
Además, aunque es más común que las personas con VIH tengan cánceres no característicos del sida, "el cáncer sigue siendo relativamente poco frecuente, las personas desconocen el riesgo y no siempre hablan sobre el cáncer, de la misma manera que hablarían acerca de estudios sobre antivíricos", agregó.
Debido a que la mayoría de las personas son remitidas a los estudios clínicos por sus médicos, el doctor Weihe sostiene que es importante aumentar la concientización en la comunidad médica sobre los estudios oncológicos para pacientes infectados con VIH. "Muchas personas ni siquiera saben que existe el AMC", y más allá de las grandes ciudades y centros académicos, "muchos médicos no van a tener muchos casos de VIH. Es especialmente importante para nosotros poder trabajar con médicos comunitarios porque son a ellos a quienes consultan la mayoría de los pacientes.
Los doctores Weihe y Mitsuyasu están entusiasmados con un nuevo estudio sobre prevención de cáncer que el AMC espera iniciar; el estudio investigará si la anoscopia (exploración del canal del ano) y la extirpación de tejido anómalo puede prevenir la evolución hacia el cáncer de ano, de manera similar que la prueba de Papanicolaou y el tratamiento de las lesiones iniciales en el cuello uterino pueden prevenir la aparición del cáncer de cuello uterino. (Estos dos cánceres son causados por el VPH). "Pienso que habría una mayor participación de la comunidad en este tipo de estudio, como una manera de prevenir el cáncer", expresó el doctor Weihe.
El cambio reflejado en el hecho de que antes las personas con VIH tenían cáncer en su juventud y ahora padecen la enfermedad a edades más avanzadas, muestra los beneficios de salud pública que se derivan de los mejores tratamientos para el VIH, concluyó el doctor Yarchoan. "En lugar de personas que mueren a causa del linfoma (o sida) a los 30 años de edad, existe la posibilidad de que podrían sufrir cáncer de pulmón a los 55 o 60 años. Tienen muchos más años de vida sin cáncer, o puede ser que nunca lleguen a tenerlo. Ese es el verdadero avance que a veces queda relegado en la narración", puntualizó.
—Sharon Reynolds
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