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13 JUL 09 | PNIE 18
Desordenes afectivos: Depresión
Contenidos del curso de capacitación en PNIE dictado por la Dra. Andrea Marquez Lopez Mato. En colaboración con Dr. Gonzalo Illa, Dra Paula Oyhamburu y Srta. Fiorella Velasco.

Dra. Andrea López Mato
Curso Psiconeuro-Inmuno-Endocrinología

Parte I

Dra. Andrea Marquez Lopez Mato

En estas dos entregas describiremos a la depresión como enfermedad sistémica.

En esta primera parte detallaremos los mecanismos neurobiológicos dependientes del cerebro y en la segunda los sistémicos, incluyendo los neuroendocrinos entre ellos. Al final de la segunda entrega intentaremos la diferenciación neurobiológica de los desordenes afectivos, diferenciados según DSM IV.

Antes de describir la patofisiología de las depresiones, quiero realizar una breve reseña histórica, que explica la iluminación o el oscurantismo que ha gobernado la búsqueda de marcadores biológicos de los trastornos depresivos durante siglos.

Hace aproximadamente cien años, se decía que la depresión era una enfermedad psíquica menor, que no era causa de muerte salvo los casos extremos de suicidio, que no generaba discapacidad, que cada episodio se restituía ad integrum, y que raramente evolucionaba a la cronicidad. Se decía también que era rara la recurrencia, que era una reacción vivencial, que era psicológica, de explicación psicodinámica, que la influencia de los factores del entorno era la máxima, que no dejaba lugar para vulnerabilidad genética y que se trataba con psicoterapias llamadas “profundas”.

Como ocurre siempre en la historia, el péndulo, cincuenta años después, se dirigió hacia el extremo opuesto, y entonces se dijo, también erróneamente, que la depresión era una enfermedad puramente cerebral. Creíamos que era un disbalance cuali-cuantitativo de neurotransmisores o péptidos, que era puramente genética, y creíamos, al contrario que antes, que no había lugar para la influencia de factores psicológicos o del entorno. Se dijo entonces que el tratamiento no era psicoterápico sino sólo biológico, que la depresión tenía síntomas psiquiátricos y algunas manifestaciones somáticas y se dijo que la sintomatología psicológica era sólo la consecuencia del mal funcionamiento cerebral.

Contrariamente a cuando Fray Luis de León retomó su cátedra en Salamanca y dijo: “decíamos ayer…”, ahora no podemos decir lo mismo. Tratamos hoy que el péndulo vuelva a un justo lugar de equilibrio, porque en el intervalo de supuestos y contradicciones, comenzamos a descubrir y a describir complementariedades.

¿Cuál es mi pensamiento actual? Creo que todos los cuadros depresivos, son enfermedades biológicas y sistémicas, pero con indudable gatillo y repercusión psicosocial. Aceptamos que sus bases fisiopatológicas producen los síntomas depresivos, los mantienen y son responsables de la recurrencia y de la cronicidad. Y sabemos que se caracteriza por trastornos de la alimentación, del sueño, por dolores, por síntomas neurodistónicos, mucho más allá del cerebro, es decir que involucramos ahora en la depresión, (y eso es lo que voy a mostrar, en este apartado) los aparatos endócrino, digestivo, cardiovascular, inmunitario, gonadal, renal, hemodinámico, respiratorio, somatosensorial, osteoarticular, y obviamente el sistema nervioso central y autónomo. Es decir que la depresión afecta al cuerpo en su totalidad.

Por eso creo que hoy la depresión no puede ser vista como una enfermedad sólo cerebral, sino que es una enfermedad multisistémica. Sin embargo, es más o menos biológica y más o menos sistémica, según el tipo de desorden depresivo, como aclararé al final de la segunda entrega.

Desde el mismo punto de vista, prefiero definirla como la patología de la pérdida de los mecanismos adaptativos u homeostáticos normales.

Es una enfermedad que comienza o termina en la neurona y la glia, comprometiéndola severamente, pero no se limita sólo a ella, ni a los complejos circuitos cerebrales. Sabemos que llega a ser neurotóxica y neurodegenerativa en su progreso, pero es incapacitante desde el inicio, debido a la minusvalía que produce en el cuerpo en su totalidad.

Obviamente exceden a este apartado las consideraciones psicodinámicas y socioculturales de las depresiones y nos focalizaremos en las alteraciones fisiopatológicas.

Para comprenderlo mejor vamos a dividirla en:

• a) alteraciones neurofisiológicas,

• b) alteraciones neuroquímicas,

• c) alteraciones neuroendócrinas,

• d) alteraciones sistémicas.

A- Alteraciones Neurofisiológicas

Excede la incumbencia de este apartado realizar una extensa revisión de las alteraciones neuroimagenológicas de los desórdenes afectivos, por lo cual incluimos bibliografía de consulta hacia el final.( incluida aquella publicadas en nuestras obras). Pero consignemos someramente que, en líneas generales, las depresiones presentan en imágenes por SPECT menor flujo cerebral frontal superior izquierdo y derecho y menor flujo de la corteza cingular, estando esta última más o menos involucrada según la cantidad de ansiedad que exista en forma comórbida.

La depresión psicótica, como manifestación más grave, agrega a lo anterior, menor flujo en la corteza parietal izquierda y en el cerebelo. También se observa aumento del flujo en la corteza frontal inferior, mayor cuanto más componente de inhibición melancólica e hiperflujo en los ganglios basales, correspondiente con el compromiso motor.

Las depresiones resistentes y crónicas presentan atrofia del lóbulo frontal y atrofia del estriado. Se observa la tan mentada atrofia hipocampal, sobre todo izquierda. A la misma nos referimos exhaustivamente en la entrega sobre eje adrenal en la primera parte de este curso de PNIE on line, ya que presenta relación con la alteración de la sensibilización de receptores esteroideos centrales.

La depresión bipolar, que como veremos luego, tiene mayor compromiso neuroendócrino, presenta mayor tamaño hipofisario, por mayor compromiso del eje adrenal.

B- Alteraciones Neuroquímicas

Las alteraciones neuronales, particularmente las neuroquímicas son las más conocidas por todos, desde hace tiempo.

Con fines didácticos repasaremos las mismas basadas en el conocido grafico de Dumman y Manji que solemos describir de izquierda a derecha. Luego estudiaremos su vinculación con las otras alteraciones sistémicas.



Todas estas alteraciones han sido descriptas en el apartado anterior sobre stress por lo cual resumiremos solo los títulos.

I. Alteraciones monoaminérgicas

Si comenzamos por el lado derecho del cuadro, recordaremos que la depresión implica una disfunción aminérgica. que involucra fenómenos sinápticos, postsinápticos y transinápticos. Revisemos someramente primero las bases fisiopatológicas de los principales NT, detallados en la entrega correspondiente de la parte 1 del curso.

Para ello, con Boullosa desde hace años, nos pareció siempre muy practico, la ejemplificación de cada molécula de neurotrasmisor en el modelo de un semáforo.

La luz verde sería la noradrenalina (NA), la luz amarilla la dopamina (DA) y la luz roja la serotonina (5-HT). Describamos sus características:

Noradrenalina:

Seria la luz verde del semáforo. Es el neurotransmisor de la motivación directa, relacionado con lo que está inmediatamente presente. El sistema se activa cuando el individuo encuentra algo interesante o para permitirle la huída cuando encuentra algo que teme. Un exceso de NA puede entonces traducirse en una hiperreactividad frente a las circunstancias, con gran actividad física (incluyendo la sexual) llegando a veces a irritabilidad. El déficit noradrenérgico, en cambio, trae aparejado una indiferencia aún frente a situaciones agradables (hiporreacción). En el primer caso es evidente el riesgo de manía; en el segundo, la tendencia es hacia la melancolía.

Dopamina:

Sería la luz amarilla. Esta relacionado con la habilidad de dirigir un plan de acción, lo que tiene que ver con lo que no está presente en ese momento, pero se desea conseguir. Puede ir desde un movimiento físico hasta un deseo mental. Conformaría un sistema de jerarquización, vinculado a la creatividad. La habilidad de continuar con un plan de acción y no tomar ventaja de oportunidades más atractivas tiene su base en las conexiones límbico-frontal mediado por la DA. El sistema límbico le brinda información motivacional al lóbulo frontal, que, a su vez, controla el proceso atencional. Con niveles normales de DA un individuo puede concentrarse en un plan de acción dejando de lado todos los demás factores de perturbación o distracción. Un exceso significativo presentaría a un paciente totalmente enfrascado en un único objetivo o situación, persistiendo en una secuencia de acciones o pensamientos o en una particular perspectiva o conducta; son generalmente perseverantes, inflexibles y hasta delirantes. Con un déficit de DA lo atractivo deja inmediatamente de serlo; la necesidad interna continúa y no puede ser satisfecha., constituyendo individuos dispersos e inhibidos. En niños su alteración correlaciona con déficit atencional (imposibilidad de jerarquizar un estímulo sobre los demás).

Serotonina:

Sería la luz roja. Sería la indudable señal de Stop. Tiene la función de detener la actividad. Es responsable de la habilidad de ir a dormir, lo que implica que la actividad terminó. Es también la responsable de dar saciedad en la ingesta alimentaria o de sustancias aditivas. Básicamente niveles funcionales de 5-HT nos ayuda a que no necesitemos cosas. Niveles elevados de este neurotransmisor nos pueden presentar a un individuo que no tiene necesidades para hacer cosas, un ser pasivo y letárgico. Sus niveles disminuidos, en cambio, pueden derivar en un sujeto insatisfecho, con insomnio, obesidad e irritabilidad, un buscador de sensaciones, propenso a situaciones riesgosas.


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