Una estrategia española lidera la monoterapia para ciertos grupos VIH

Federico Pulido

Diariomedico.com
ESPAÑA
EFICAZ FRENTE A TRIPLE TERAPIA
Una estrategia española lidera la monoterapia para ciertos grupos VIH

Dos investigaciones que se publican en los últimos números de Journal of AIDS y Antiviral Therapy corroboran el beneficio, clínico y económico, de la monoterapia con un inhibidor de la proteasa potenciado en ciertos grupos de pacientes VIH frente a la triple terapia. El desarrollo, netamente español, constituye un punto de inflexión en este ámbito.

Raquel Serrano - Martes, 28 de Julio de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. Carga viral indetectable de al menos seis meses con triple terapia y ausencia de fracaso con inhibidores de la proteasa, requisitos para monoterapia
2. La monoterapia es una nueva opción terapéutica para pacientes concretos que cumplen estrictamente con los criterios de inclusión
3. El grado de adherencia del paciente es el factor de riesgo más importante para mantener o perder el control virológico con este tipo de terapia

La efectividad del tratamiento en monoterapia con un inhibidor de la proteasa potenciado (lopinavir/ritonavir) no es inferior con respecto al mantenimiento de la triple terapia de forma indefinida en ciertos grupos de VIH. Esta estrategia no añade riesgos y presenta ventajas en cuanto a la tolerancia y al coste económico, según las conclusiones de una investigación que se publica en el último número de Journal of AIDS y que coordinan desde hace siete años José Ramón Arribas, de la Unidad VIH del Hospital La Paz, y Federico Pulido, de la Unidad de VIH del Hospital 12 de Octubre, ambos en Madrid, y en cuya elaboración han participado 119 médicos de 28 hospitales de España.

Virus controlado
Los resultados del trabajo, el mayor aleatorizado y con mayor seguimiento, dos años, hasta la fecha, se ha convertido en referencia internacional para validar la estrategia de simplificación del tratamiento antirretroviral a un único fármaco, "reintroduciendo la triple terapia sólo en aquellos casos en los que ésta sea imprescindible", según ha indicado Pulido a DM.

Los inhibidores de la proteasa potenciados se caracterizan por su elevada efectividad frente a posibles resistencias víricas, barrera muy similar a la que ofrecen las triples terapias clásicas y punto de partida para plantearse la posibilidad de sustituir la triple terapia por la monoterapia con un inhibidor de proteasa potenciado cuando la carga viral es indetectable. En este caso se trata de lopinavir/ritonavir, pero actualmente hay en estudio monoterapia con otros agentes de esta familia".

El nuevo trabajo, denominado OK04 y llevado a cabo sobre 205 pacientes de toda España, confirma los datos de estudios preliminares y demuestra, según Pulido, que la monoterapia es una buena opción en pacientes seleccionados: los que nunca han tenido fracaso previo con el tratamiento que incluye un fármaco de esta familia, lo que reduce las posibilidades de que el virus muestre resistencia farmacológica, y que lleven más de seis meses con el virus controlado. "En este grupo, que representa a un 85 por ciento de enfermos, es factible eliminar los agentes nucleósidos de la triple terapia y mantener la monoterapia".

Además, el estudio ratifica que esta estrategia es segura, ya que la situación de los pacientes dos años después de comenzar la pauta no es peor con monoterapia que con triple terapia. "Sí es cierto que en un 10 por ciento de pacientes se ha observado que no se obtiene un control total. La buena noticia es que el virus no se hace resistente al fármaco y que basta con volver a añadir los agentes que se habían retirado para reimplantar de nuevo el control de la infección. Otro pequeño porcentaje se pierde porque no sigue el tratamiento correctamente".

Para el especialista, las ventajas que ofrece esta estrategia son muy claras. De entrada, eliminar dos fármacos de la triple terapia supone una reducción significativa del coste del tratamiento antirretroviral en casi un 50 por ciento, según análisis de coste-eficacia. Pero existen además importantes beneficios clínicos, según el seguimiento de siete años: disminuye toxicidades derivadas del mantenimiento de los nucleósidos a medio y largo plazo, y la estrategia ofrece mayores posibilidades de gestión de fármacos.

"Las opciones de tratamiento se preservan a largo plazo, ya que, en el supuesto de que el virus se haga resistente a la monoterapia, es posible retornar a los agentes que se habían retirado. No obstante, si la estrategia funciona, lo hace indefinidamente". Actualmente, los especialistas calculan que unos mil pacientes españoles con las características específicas están recibiendo esta opción terapéutica.

La adherencia, necesaria
Pulido ha explicado que paralelamente al comienzo de los ensayos españoles el equipo de Joe Gathe, de la Universidad de Texas (Estados Unidos), probó esta estrategia en pacientes sin tratamiento previo o naives. "En no tratados previamente o como tratamiento de inicio no parece, en principio, la terapia más adecuada".

El segundo trabajo, publicado en Antiviral Therapy, que incluye los pacientes de dos ensayos clínicos realizados por el grupo español, analiza las características predictoras del mantenimiento del control virológicos tras la simplificación a monoterapia. Los datos ponen de manifiesto que el grado de adherencia al tratamiento antirretroviral es la principal característica que distingue a los pacientes que tras simplificar una triple terapia a una monoterapia mantienen o pierden el control virológico. "Tal vez esta estrategia crónica de un sólo fármaco requiera un mayor esfuerzo y compromiso por parte del paciente para que sea más estricto con la toma y ayude a su utilización en la clínica".

(J Acquir Immune Defic Syndr. 2009 Jun 1; 51 (2): 147-52) y (Antiviral Therapy 2009; 14: 195-201).

Referencia para expertos e investigaciones
Estos dos nuevos artículos, junto con otros cinco derivados de la investigación y publicados en el Journal of AIDS, en el Journal of Antimicrobial Chemotherapy y en Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, se han convertido en un referente a través del que se ha abierto una nueva vía de investigación y conocimiento en el abordaje de la infección por VIH.

Según Federico Pulido, por un lado, aumentando el conocimiento sobre la actividad antiviral de una de las familias claves en el tratamiento: los inhibidores de la proteasa potenciados, y además, incrementando las opciones disponibles que permiten individualizar mejor el tratamiento de pacientes concretos.

"Esta estrategia ha generado un mayor interés por este grupo farmacológico. De hecho, grupos de investigación internacionales han comenzado ensayos con otros inhibidores de la proteasa potenciados, diferentes a la estrategia lopinavir/ritonavir, para su uso en monoterapia en ciertos grupos de afectados".

Estos estudios han servido de base a los expertos españoles de Gesida y el Plan Nacional sobre el Sida para incluir la monoterapia con lopinavir/ritonavir como una "opción de simplificación en el caso de que haya que evitar algunas de las frecuentes complicaciones derivadas del uso de otros antirretrovirales", ha subrayado Pulido.