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02 SEP 10 | Diagnóstico
Cambios en la epidemiología del cáncer de pulmón con especial enfoque sobre el rastreo
Hasta el presente aconsejar e incentivar el abandono del tabaquismo sigue siendo la forma más eficaz de reducir el riesgo de cáncer de pulmón

Dres. Silvestri GA, Alberg AJ, Ravenel J.
BMJ 2009;339:451-454


Introducción

El cáncer de pulmón es un problema que afecta la salud mundial con características epidémicas y es la principal causa de mortalidad por cáncer. Actualmente se encuentra en la décima posición dentro de las causas de muerte, pero va a descender al quinto lugar a medida que su incidencia aumenta en los países en desarrollo.

El cáncer de pulmón constituye una de esas enfermedades que en teoría reúnen las condiciones de producir resultados exitosos mediante estudios de rastreo. Sin embargo, en la práctica existe controversia sobre la eficacia de las medidas de rastreo para el diagnóstico precoz del cáncer.

¿Cuales son las causas reconocidas de cáncer de pulmón?

La causa principal es el tabaquismo que es responsable del 85-90% de todos los cánceres de pulmón. Otros factores reconocidos son el tabaquismo pasivo, fumar en pipa, fumar cigarros y la exposición laboral a partículas como asbestos, níquel, cromo, arsénico; la radiaciones, incluyendo el gas radón en los hogares y la polución ambiental.

Desde el aspecto genético estaría involucrado el brazo largo del cromosoma 15.

¿Cual es la imagen global emergente del cáncer de pulmón?

A mediados del siglo pasado, el cáncer de pulmón estaba confinado a los países en desarrollo, pero en el 2002 se igualaron las tasas entre países desarrollados y en desarrollo.

Existen amplias variaciones según las distintas zonas geográficas. El signo típico que caracteriza a un país en transición de una tasa baja hacia una tasa alta de cáncer de pulmón, es el aumento del tabaquismo. En esta categoría se encuentran Corea, la Federación Rusa, Kazakhstan, Polonia y Hungría. En países como Venezuela, Alemania, Noruega, Estados Unidos y Dinamarca, las mujeres se encuentran en alto riesgo de cáncer de pulmón.

El riesgo de epidemia de cáncer en un país se elimina bajando el hábito de fumar.

Los hombres de China van a influenciar en gran medida la carga global de cáncer de pulmón por un aumento del tabaquismo y porque forman una parte importante de la población mundial. El hábito de fumar en los hombres de China aumentó desde un cigarrillo diario en 1952 a 10 cigarrillos diarios en 1992, semejante a las tasas más altas observadas en los países desarrollados. La condición socio-económica está inversamente relacionada con la incidencia de cáncer y la mortalidad.

¿Cuál es la necesidad de un rastreo para el cáncer de pulmón?

Las tres cuartas partes de los pacientes con cáncer de pulmón presentan síntomas de enfermedad avanzada e incurable. A pesar de los avances terapéuticos la supervivencia a los 5 años de cáncer de pulmón de todos los tipos histológicos combinados es del 16%. Cuando el cáncer es diagnosticado precozmente (estadio I), la supervivencia a 5 años puede llegar al 75%.

¿Ayuda un rastreo sistemático a disminuir la mortalidad de cáncer de pulmón?

Principios de una prueba de rastreo

La prueba de rastreo es el proceso de detectar la enfermedad antes de que se vuelva sintomática. Una prueba de rastreo debe cumplir los siguientes requisitos:

• La enfermedad produce consecuencias graves

• El rastreo permite detectar un número importante de estadio preclínico

• El rastreo tiene alta tasa de especificidad

• El rastreo detecta la enfermedad antes del punto crítico

• El rastreo tiene baja morbilidad

• El rastreo es un método disponible y económico

• Existe tratamiento para la enfermedad

• El tratamiento es más efectivo cuando se inicia en la etapa preclínica

• El tratamiento tiene bajo riesgo y toxicidad.

Valor de la radiografía

Varios estudios aleatorios realizados entre 1960 y 1980 que utilizaron la radiografía de tórax, no hallaron diferencia en la mortalidad entre el grupo rastreado y el no rastreado, a pesar de que con la radiografía se detectaron casos de cáncer en una etapa precoz.

Valor de la tomografía computada en el rastreo

Con técnicas de baja exposición a las radiaciones, la tomografía computada (TC), detecta nódulos de 2-3 mm de diámetro, es decir al menos 3 veces más que la radiografía simple.

Estudios de cohorte realizados en Japón detectaron 72 cánceres de pulmón en 15.050 (0,5%), 57 de las cuales estaban en estadio IA. El estudio Early Lung Cancer Action Project (ELCAP), rastreó a 1000 voluntarios asintomáticos que fumaban un mínimo de 10 paquetes de cigarrillos diarios. Se detectaron nódulos no calcificados en el 23% con la TC y en el 7% con la radiografía simple. Se detectaron nódulos malignos en el 2,7% mediante la TC versus el 0,7% con la radiografía. Otros estudios produjeron resultados similares.

El problema radica en la alta proporción de nódulos benignos que requieren nuevas evaluaciones incluyendo TC seriadas, biopsias y en algunos casos la resección quirúrgica que se asocia con morbilidad e incluso con mortalidad.

El estudio multicéntrico International ELCAP (I-ELCAP) informó recientemente los resultados de 31.567 personas sometidas a TC de baja radiación. Se detectó cáncer en 484 personas (1,3%), de las cuales 412 estaban en estadio I de la enfermedad. La supervivencia a 10 años en estos pacientes fue del 88%. Este estudio ratifica la utilidad de la TC, pero como no estaba diseñado para evaluar la importancia del rastreo no pudo determinar fehacientemente si el rastreo sistemático reduce la mortalidad global en pacientes con cáncer de pulmón.

Otro estudio mostró que el rastreo con TC de baja radiación aumenta la detección de cáncer de pulmón, pero no reduce el riesgo de cáncer avanzado o de la mortalidad global por cáncer de pulmón.

Existen dos grandes estudios en evolución con más de 70.000 personas que buscan establecer la eficacia de la TC de baja radiación para el cáncer de pulmón. Si este estudio demuestra que la TC es un método válido ¿Cómo hará el sistema de salud para programar estudios masivos y con que costos? ¿No será mejor acentuar las medidas contra el tabaquismo o investigar herramientas que permitan abandonar el hábito?

Conclusiones destacadas para el médico

• Hasta el presente aconsejar e incentivar el abandono del tabaquismo sigue siendo la forma más eficaz de reducir el riesgo de cáncer de pulmón.

• Por el momento no se recomienda el rastreo mediante la radiografía simple o la TC

• Los pacientes en riesgo (fumadores, antecedentes familiares y laborales) que desean tener un rastreo deben ser asesorados sobre los riesgos potenciales del método.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.

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