TDAH // IntraMed - Artículos - Trastorno de Déficit de Atención y de Hiperactividad

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Revisión
Trastorno de Déficit de Atención y de Hiperactividad
Herramientas para aplicar en atención primaria.

Dres. Thomas J. Power, Jennifer A. Mautone, Patricia H. Manz, Leslee Frye and Nathan J
Resumen y comentario objetivo: Dra Mercedes Manjarin
Blum Pediatrics 2008; 121; e65-e72 DOI: 10.1542/peds.2007-0383

El Trastorno de Déficit de Atención y de Hiperactividad (TDAH) es el más común de los trastornos del comportamiento encontrados por los médicos en la atención primaria. Se observó que esta condición ocurre entre el 3% y el 10% de los niños en edad escolar.

Además, el TDAH a menudo coexiste con trastornos del aprendizaje. Se estima que el 50% tiene trastornos de conducta, el 30% tiene un trastorno de ansiedad, y en menor porcentaje se asocia al trastorno depresivo y al trastorno del aprendizaje. Aunque la prevalencia de condiciones comórbidas en la asistencia primaria es un poco más baja que las tasas a las que se hace referencia en la clínica, esta sigue siendo elevada (por ejemplo, el 40% se asocia al trastorno de conducta y el 10% al trastorno depresivo). La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha afirmado la función crítica de los médicos de atención primaria en la asistencia a los niños con TDAH. La AAP, a través de su Comisión de Mejora de la Calidad, publicó directrices para la evaluación y el tratamiento de este desorden. Estas destacan la importancia de la obtención de información por parte del niño, padres, y maestros sobre el TDAH, y las potenciales condiciones comórbidas durante la realización de una evaluación del TDAH.

Además, las directrices hacen hincapié en la planificación del tratamiento. Este debería representar un esfuerzo de colaboración entre la familia, la escuela, y los sistemas de salud durante el tratamiento; incluidos los farmacológicos y/o métodos de manejo del comportamiento. La mayoría de los pediatras de atención primaria han informado que están al tanto de las directrices de la AAP, y el 75% ha informado que las utiliza en su práctica. Sin embargo, cuando se les preguntó acerca de los componentes específicos de la directrices, sólo el 35% reportó el uso de evaluación de los 4 componentes recomendados por la AAP. Si bien se describe que las directrices de la AAP se han aplicado con éxito, se han encontrado la existencia de varios obstáculos para identificar a los niños que necesitan de una evaluación psicoeducativa y la forma de obtener estas evaluaciones a través de las escuelas. Además, otra investigación ha demostrado que los retos de la asistencia a familias que se financian principalmente por el seguro público, difieren de las que se atienden en lugares financiados a través del sistema privado. Aunque los médicos de la atención primaria asuman un papel muy importante en la gestión del TDAH, sigue existiendo una importante brecha entre la necesidad y la capacidad de proporcionar servicios en el contexto de su práctica.

Varios Estudios han investigado la posibilidad de prestar servicios al TDAH en el contexto de la atención primaria, y un estudio reciente encontró que los médicos de cabecera que atendían predominantemente a familias de las comunidades de bajos ingresos experimentaban mayores retos en el cuidado de los niños con TDAH, que los que atendían a familias más ricas.

En este estudio se desarrolló una gama de actividades relacionadas con la clínica de la evaluación y tratamiento del TDAH. Se compararon puntuaciones de conveniencia y viabilidad con un método de identificación de problemas. Se tomó en cuenta la gestión del TDAH y la comparación de las opiniones de los médicos de cabecera para evaluar si estos grupos difieren en cuanto a sus funciones y retos en el tratamiento de niños con TDAH.

Métodos

Se desarrollo una encuesta a los médicos de Atención Primaria para evaluar los puntos de vista acerca de las actividades clínicas durante la gestión del TDAH, y para ver si estas eran adecuadas y viables en el contexto de la atención primaria. Este cuestionario se elaboró sobre la base de (1) un examen cuidadoso de las directrices de la AAP para la evaluación de TDAH, (2) un examen de la investigación sobre el papel de los médicos de cabecera en materia de la atención a niños con TDAH en el contexto de la atención primaria, y (3) una serie de grupos de médicos con enfoque en atención primaria. Los grupos focales se realizaron a través de prácticas en zonas urbanas y suburbanas, y con los 29 médicos de cabecera que se empleaban dentro de una amplia red de atención primaria en el Hospital de Niños de Filadelfia. Las preguntas que se les habían formulado incluían: "¿Cuál es su papel en la evaluación y tratamiento del TDAH?", "¿Qué opina de su función? ", y "¿Cuáles son los principales retos que usted encuentra en el servicio a los niños con TDAH?". Los grupos de discusión se centraron en 5 temas: (1) Roles y desafíos relacionados con la evaluación, (2) las funciones y los desafíos relacionados con el tratamiento, (3) la comunicación y sus problemas en el trabajo con las escuelas y los organismos de la salud mental, (4) las barreras de la atención, incluidos el tiempo y el reembolso; y (5) el apoyo que podría ser útil (por ejemplo, los médicos de cabecera frente a la educación, la consulta con expertos en TDAH, apoyo en la vinculación con la escuela, la provisión de terapia familiar en atención primaria). La versión final del cuestionario constaba de 24 ítems, cada uno de los cuales hacía referencia a una actividad clínica relacionada con la evaluación y el tratamiento del TDAH. Se utilizaron una escala de 4 puntos (1 nada, 2 algo, 3 bastante, 4 mucho) para responder a la conveniencia y viabilidad. Los ejemplos de temas fueron los siguientes: "El comportamiento de la obtención de las calificaciones de los maestros para la evaluación inicial del TDAH" y "el suministro de información a las familias sobre la manera de realizar la terapia en el contexto de la comunidad".

El cuestionario se administró a 181 médicos de cabecera que estaban certificados en pediatría, de los cuales respondieron solamente 121. Además se informó sobre el estudio al director médico de cada uno de los servicios de atención primaria a través del correo electrónico. Posteriormente, se enviaron los cuestionarios a los directores solicitándole que lo distribuyan a cada médico durante su práctica. No se les pagó a los médicos de cabecera por su participación.

Para organizar el gran volumen de datos e identificar cuáles eran principales, se construyeron 24 puntos en la encuesta, y se llevó a cabo un análisis factorial. Los factores que se identificaron durante el análisis representan grupos de actividades que están relacionadas entre sí y, reflejan funciones importantes del ámbito de la práctica de médicos de cabecera asociados a la gestión del TDAH. Se realizaron una serie de análisis utilizando correlaciones como estimación inicial para identificar la estructura latente de la encuesta. Para la determinación del factor con mayor asociación con la estructura se utilizaron ambos métodos de rotación (ortogonales (Varimax) y oblicua (promax)). Se analizaron coeficientes, tomándose los mayores e iguales a 0,40 como significativos en la asociación entre el tema tratado y la encuesta aplicada. Una vez que se identificaron los factores asociados, se los analizó por medio de rangos (rango: 1-4). Una calificación media de 3,0 para un factor (que corresponde con una calificación de "bastante" en la escala), fue interpretada como una indicación de que el factor o dominio de la práctica se consideró muy apropiado para los médicos de cabecera. Se aplicó el t test para determinar si había diferencias entre los médicos de cabecera que trabajaron en los suburbios versus los que lo hacía en las zonas urbanas. Para los casos en los que había una gran diferencia, se analizaron cada uno de los factores encuestados acerca de la aplicación de sus funciones en la gestión del TDAH. Para esto se utilizaron estudios multivariados, que fueron útiles para diferenciar la asociación entre estos, y su conveniencia y viabilidad.

Resultados

No hubo esencialmente ninguna diferencia entre los porcentajes de las prácticas entre zonas urbanas y suburbanas en relación con el porcentaje de dedicación en tiempo completo a la atención primaria (80% de la dedicación a tiempo completo). En el área suburbana el 61% de la médicos de atención primaria ejercían su práctica en tiempo completo, mientras que en los entornos urbanos lo hacia el 58%. Asimismo, los médicos en ambas zonas fueron similares en cuanto al número medio de años de experiencia en atención primaria (5,7 y 6,6 años, respectivamente). Aproximadamente el 95% de los médicos urbanos participaron en la educación sobre atención primaria durante su residencia, mientras que esto era del 10% en las zonas suburbanas.

Solamente respondieron 119 médicos (66% del número total de cuestionarios enviados), 82 (61%) en las zonas suburbanas y 37 (80%) en las zonas urbanas.

Se construyeron 4 dominios con los factores de estudio acerca del manejo de los médicos de la atención primaria frente a la sospecha del TDAH. Este factor representó la solución para un total del 61% de la varianza.

Estos factores representaron un 45% del total de la varianza: "la evaluación del TDAH", temas que figuran relacionados con la obtención de información de los padres y los profesores con el propósito de evaluar el TDAH.

El segundo factor representó el 7% del total de la varianza, y el coeficiente de este factor fue alto (.85). Este se denominó "prestación de la atención en salud mental". Y consistió en temas relacionados con la educación a familias acerca de los tratamientos psicosociales y educativos, y la determinación de la presencia de condiciones comórbidas.

El tercer factor, que representó el 5% del total de la varianza, y estaba integrado por 5 elementos, tenía un alto coeficiente (.92). Este factor, llamado "recomendación y vigilancia por la Administración de Alimentos y Medicamentos [FDA] de los medicamentos aprobados para el TDAH", consistió de temas que se referían al uso de estimulantes y la atomoxetina, y a la vigilancia de la eficacia en el uso de medicación por parte de los padres y docentes.

El cuarto factor representó el 3% del total de la varianza, con un coeficiente de .87. Este factor, denominado "recomendar medicamentos no aprobados por la FDA para el TDAH", abarco temas relacionados con el uso de -2 Agonistas y bupropión en la gestión del TDAH.

La interrelación de los 4 factores mostró relativa independencia entre ellos, pero las correlaciones del factor 3 con los factores 1 y 2 fueron de un rango moderado a alto, indicando relativamente fuerte relación entre el factor 3 y los 2 primeros factores, y a su vez con baja independencia entre estos factores.

Los niveles de idoneidad para cada factor y la distribución de las puntuaciones en los factores 1 y 2 no se apartan sustancialmente de la normalidad, pero si hubo graves desviaciones de la normalidad en los otros 2 factores. Dado que el tamaño de la muestra es relativamente grande, no es probable que la distribución de la normalidad de los factores 3 y 4 ejerza un impacto significativo en el análisis. Se utilizó el test de Levene para determinar la homogeneidad de varianza no significativa para los factores durante la comparación de las distribuciones para las zonas urbanas y suburbanas, en apoyo al uso de los análisis de la varianza.

Se observó una media alta para los factores 1, 2, y 3 (3,0), en particular para los factores 2 y 3 (3,28 y 3,33, respectivamente), lo que indica que los dominios correspondientes se consideran como muy apropiados en la práctica de los médicos de cabecera; sin embargo, el promedio de calificación para el factor 4 fue baja (2,0), lo que indica que este dominio de la práctica en general fue visto como carente de idoneidad para el médico de la atención primaria.

Los coeficientes para cada uno de los factores de viabilidad fueron altos (.80), lo que apoya la consistencia interna y fiabilidad de estas dimensiones. Las puntuaciones medias de distribución de la viabilidad de todos factores, excepto el factor 4, no se apartaron sustancialmente de la normalidad. Dado el gran tamaño de la muestra, no es probable que la normalidad de la distribución del factor 4 haya tenido un impacto significativo en el análisis. La diferencia entre el promedio de calificaciones de conveniencia y viabilidad fue significativa para los factores (Factor 1, F1, 117170 .82, .001 P; factor 2, F1, 117 103,59, P .001; factor 3, F1, 117 82,14, P .001; Factor 4, F1, 117 11,60, P 001). El impacto del efecto fue grandes para los factores 1 y 2 (1,01 y 0,93, respectivamente), moderado para el factor 3 (0.44), y pequeño para el factor 4 (0,20).

Una interacción significativa indicó diferencias entre la conveniencia y la viabilidad en función del establecimiento (urbana o suburbana). La diferencia entre la conveniencia y la viabilidad fue mayor en los médicos de cabecera para las zonas urbanas (tamaño del efecto: 0,64) que para las suburbanas (tamaño del efecto: 0,36). El efecto de la interacción entre los factores 2 y 4 no fue significativo.

Debate

Este estudio describe el desarrollo de un método estandarizado y fiable para el examen de la percepción de la conveniencia y la viabilidad por parte de los médicos pediatras que ejercen la atención primaria, acerca de la amplia gama de actividades clínicas que se refieren a la evaluación y al tratamiento del TDAH. En este estudio se realizaron comparaciones sistemáticas entre las puntuaciones de conveniencia y de la viabilidad práctica para identificar problemas, y luego fueron contrastadas las opiniones de los médicos de cabecera de las zonas urbanas y suburbanas. Los resultados demostraron que los médicos de las zonas urbanas experimentaban más problemas que los de las zonas suburbanas en el suministro de determinados aspectos del TDAH durante su atención como médicos de cabecera, pero tanto los de las zonas urbanas como suburbanas generalmente valoraron las actividades del TDAH como adecuadas para ellos.

El análisis factorial de los ítems analizados en la encuesta identifican 4 dominios en referencia a la práctica en la gestión del TDAH durante la atención primaria (la evaluación del TDAH, la atención en salud mental, recomendar la medicación aprobada por la FDA de para el TDAH, y recomendar la medicación no aprobada por la FDA para el TDAH). En general, cada uno de los dominios, con la excepción de los medicamentos no aprobados por la FDA, se consideró muy aceptable en el ámbito de la práctica de la atención primaria. Los resultados de este estudio afirman la conveniencia de situar los servicios para los niños con TDAH en la atención primaria y la aceptabilidad de las actividades clínicas del TDAH por parte de los médicos de la atención primaria. Al mismo tiempo, este estudio pone de manifiesto los límites de la atención primaria durante las prácticas relativas durante la gestión del TDAH, y se señalan varios problemas que deben abordarse dentro de las prácticas de atención primaria de las zonas urbanas que sirven a las comunidades de bajos ingresos.

Aunque en general la evaluación del TDAH fue visto por los médicos de cabecera como dentro de su ámbito de la práctica, hubo sustanciales diferencias entre las puntuaciones de los elementos de cada factor. Los médicos informaron que es muy apropiado para ellos obtener las escalas de calificación de los padres y profesores para evaluar el TDAH, pero la iniciación de la comunicación con profesionales de la escuela (además de solicitar escalas de calificación, y responder a las preguntas de los profesores) son vistos como menos adecuados. Esto sugiere que los médicos de la atención primaria presentan la necesidad de la asistencia de otros miembros de la salud cuando la comunicación con la escuela lo requiera.

En el factor 2 se hace referencia a la prestación de la atención en salud mental, este incluye principalmente temas relacionados con la educación psicosocial de las familias, acerca de los tratamientos y la evaluación de la presencia de condiciones comórbidas, tales como trastornos del comportamiento, trastornos emocionales, y del aprendizaje durante esta discapacidad. Los médicos creen que la gama de actividades incluidas en este factor se encuentran dentro de su ámbito en la práctica. Cabe señalar que las opiniones sobre la conveniencia de la detección de la ansiedad y la depresión eran relativamente bajas, lo que sugiere que la atención primaria puede necesitar educación o recursos adicionales para ayudarles en la detección de la internalización de los problemas.

Todos los temas relacionados con la vigilancia y la recomendación de los medicamentos aprobados por la FDA (estimulantes y la atomoxetina) estaban dentro de márgenes aceptables, lo que indica que estas actividades están comprendidas en el ámbito de la práctica de los médicos de cabecera. Con respecto a los medicamentos no aprobados por la FDA (b-2 agonistas y bupropión), este estudio sugiere que en general los médicos de la atención primaria preferían remitirse a los especialistas cuando la primera línea medicamentos para el TDAH no tenía éxito en el tratamiento del trastorno.

Los desafíos son especialmente fuertes en relación con el factor 1, ya que contiene varios temas asociados a la obtención de información de las escuelas, y con el factor 2. De este estudio, se destacó la necesidad de incrementar la capacitación en relación con la evaluación, la colaboración escolar, la educación familiar, y con los proveedores de servicios en salud mental. Asimismo, los médicos de la atención primaria indicaron que sería útil disponer de expertos en TDAH, ya sea en persona o por teléfono para asesorar en cuestiones de comorbilidad. Con todo esto queda claro que la educación continua no es suficiente para abordar las cuestiones de viabilidad a la que se enfrentan los médicos de cabecera.

Esta investigación mostró que existen diferencias entre las zonas urbanas y suburbanas con respecto a la gestión del TDAH. Los médicos de las zonas urbanas presentaban sustancialmente mayores desafíos con la evaluación y el uso de medicamentos aprobados por la FDA que los de las zonas suburbanas. Además tenían problemas durante la experiencia sobre la información de las escuelas urbanas, y la obtención de información de los padres y maestros acerca de la vigilancia de medicamentos.

Los problemas reportados por las zonas urbanas en comparación con los de las zonas suburbanas podrían atribuirse a factores que se relacionan con la pobreza (por ejemplo: el aumento de estrés psicosocial entre las familias, mayores desafíos que enfrentan las escuelas); como así a los factores que están relacionados con la atención primaria (por ejemplo: la frustración en el intento de aplicar las directrices de la AAP en un entorno urbano).

Una limitación del estudio se refiere a la generalización de las conclusiones, ya que este estudio se realizó en un área metropolitana de Filadelfia. La percepción de la atención primaria en este estudio, en particular con respecto a las cuestiones de viabilidad, probablemente estén influenciadas en cierta medida por lo público y privado, y los sistemas de seguros de la región.

También, como se indicó, en las zonas urbanas y suburbanas los médicos de la atención primaria diferían tanto en lo que respecta a la demografía y a su formación en atención primaria durante la residencia, sobre todo en las zonas suburbanas.

Otra limitación de los médicos de la atención primaria de las zonas urbanas es que presentaban más oportunidades en educación continua para su formación en gestión del TDAH con respecto a los de las zonas suburbanas.

Conclusiones

Las conclusiones de este estudio han demostrado que los médicos de la atención primaria presentan 4 principales factores relacionados con la gestión del TDAH: evaluar la afección, proporcionar atención en salud mental, recomendar y supervisar los medicamentos aprobados por la FDA, y los medicamentos no aprobados por la FDA. Los encuestados indicaron que cada una de estas funciones, con la excepción de la recomendación de los medicamentos no aprobados por la FDA, era apropiada para ellos, y se encontraban dentro del alcance de su práctica.

Con respecto a su viabilidad se identificaron problemas particularmente relacionados con la evaluación y la prestación de apoyo en salud mental para los niños y las familias. El resto de la evaluación del TDAH parece estar firmemente relacionada con los problemas que los médicos de cabecera experimentan obteniendo información de las escuelas, y de otros profesionales de la salud. Los médicos de la atención primaria de la zona urbana informaron muchas más dificultades en la práctica con la evaluación del TDAH y la medicación aprobada por la FDA, en comparación con sus colegas de las zonas suburbanas. Las conclusiones ponen en evidencia la necesidad no sólo de una formación adicional de los médicos de la atención primaria, sino también de mejorar los recursos para asistir a las escuelas, junto con la comunicación y la colaboración con los organismos de salud mental.

Comentario

También en nuestro país son cada vez son más los niños a los que se les diagnostica TDAH, quizá sea importante evaluar las herramientas que se utilizan para ello. Son importantes los signos de alarma y las escalas de diagnóstico que suelen usar los pediatras del primer nivel de atención para lograr no pasar por alto ningún caso de TDAH, y por otro lado no correr el riesgo de sobre diagnosticar. A si mismo los pediatras deberían conocer los posibles efectos adversos de dichos tratamientos, y estar al tanto de las posibilidades de trabajar en conjunto con los servicios de salud mental, y sobre todo con los familiares y las escuelas. Por lo tanto creo que sería de gran utilidad evaluar a nivel local los factores analizados en este trabajo.



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