La vía de abordaje optimiza la necrosectomía pancreática

Una cirugía por retroperitoneoscopia evita los riesgos de la laparotomía. Efectuada por mínima invasión con instrumental laparoscópico.

Sonia Moreno | soniamb@diariomedico.com | 28/01/2013 00:00

Javier López, Miguel A. García Ureña y Daniel Melero Montes, cirujanos del Hospital del Henares (Coslada). (Mauricio Skrycky)

La pancreatitis aguda necrótica es una enfermedad de mal pronóstico, con una tasa de mortalidad rayana al 10 por ciento, que está descendiendo gracias a los avances en los tratamientos de las unidades de cuidados intensivos y en las técnicas quirúrgicas. Dentro de éstas, los procedimientos escalonados permiten un abordaje mínimamente invasivo, lo que reduce las complicaciones asociadas a una laparotomía.

Entre esos abordajes para tratar la pancreatitis aguda necrótica-hemorrágica, se encuentra la necrosectomía por retroperitoneoscopia, una técnica que llevan a cabo en el Hospital Universitario del Henares (en Coslada, Madrid), un grupo del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, dirigido por Miguel Ángel García Ureña. El cirujano explica a DM que "la técnica consiste en acceder al retroperitoneo, donde se encuentra la necrosis pancreática, a través de una incisión en el flanco izquierdo o derecho, según la localización de la colección; para ello, se realiza una incisión pequeña (5 cm. de máximo), que respeta la musculatura; el acceso se puede efectuar de forma directa, si la colección está muy cerca de la pared, o bien ayudarse, mediante técnicas radiológicas, de un drenaje percutáneo que sirva de guía a través del retroperitoneo".

Una vez determinada la zona de la necrosis, "se colocan dos trócares y un laparoscopio convencionales que permiten acceder a la zona a tratar, drenada mediante visión directa". En ese acto quirúrgico se intentado retirar toda la necrosis y posteriormente, una vez terminado el lavado, "se aplica un sistema de irrigación continua durante unos días, hasta que no haya riesgo de sepsis y se puedan retirar los drenajes progresivamente".

La técnica no es nueva. Fue descrita hace ya diez años por la cirujana Karen Hovarth, de la Universidad de Washington (Seattle), pero no está muy extendida. Los estudios multicéntricos más amplios realizados no han sumado más de 38 pacientes. Estas cifras sirven para contextualizar la serie que ya acumula el Servicio de Cirugía del Hospital del Henares, con ocho pacientes tratados sin mortalidad. La serie se ha presentado en el último Congreso del Colegio Americano de Cirugía en un vídeo que formará parte de la biblioteca docente, y ha sido aceptada para su publicación en el número de marzo de American Surgeon.

Dentro de las diferentes herramientas propuestas: endoscopio, nefroscopio y laparoscopio, el cirujano ha optado por el laparoscopio, pues "nos permite realizar una limpieza más adecuada de la necrosis".El acceso laparoscópico por el flanco evita romper la cavidad abdominal, como ocurre en estos pacientes habitualmente intervenidos por laparotomía e incluso por cirugía abierta.

Por la vía retroperitoneoscópica, el abdomen queda íntegro, se reduce el riesgo de perforación, así como otras complicaciones de la pared abdominal (eventraciones, infecciones de herida). "Si no hay contraindicaciones, el paciente puede iniciar tolerancia muy pronto, a las seis u ocho horas de la intervención".

Las tres principales indicaciones, sintetiza el cirujano, son el deterioro clínico progresivo del enfermo, la aparición de sepsis y el hallazgo de cultivo positivo en la punción durante el control radiológico de la pancreatitis."Los mejores resultados se obtienen al retrasar al máximo la intervención (se aconseja incluso a la cuarta semana), porque la necrosis queda más delimitada".

García Ureña aprendió el abordaje directamente de la publicación de Hovarth: "Cualquier cirujano con cierta experiencia en laparoscopia y cirugía abierta puede acometerla", anima.

Una posición original para actuar en la pancreatitis

De izquierda a derecha, imágenes de la intervención con la técnica: el paciente se coloca en decúbito lateral modificado 30º para facilitar el acceso al retroperitoneo en el procedimiento quirúrgico y se realiza un marcaje preoperatorio guiado por TC de la zona donde se va a realizar la incisión. La segunda imagen muestra la inserción de trócares de laparoscopia en la herida de 5 cm. realizada en el flanco. Al lado, un momento de la retroperitoneoscopia, en este caso realizada sobre el lado derecho. Debajo, el tejido pancreático necrótico extirpado. Las dos últimas imágenes exhiben el drenaje colocado al final de la intervención, preparados para el lavado continuo postoperatorio, y un detalle de la cicatriz, mínima, a los dos meses de la intervención.