Tromboaspiración óptima, alternativa al 'stent' en el IAM

La aspiración del trombo en infarto agudo de miocardio (IAM) puede ser suficiente en situaciones concretas.

Raquel Serrano. Madrid | raquelserrano@unidadeditorial.es | 04/03/2013 00:00

Javier Escaned, cardiólogo intervencionista del Instituto Cardiovascular del Hospital Clínico de Madrid. (José Luis Pindado)

La aspiración óptima del trombo coronario en el infarto agudo de miocardio (IAM) podría hacer innecesaria, en pacientes seleccionados, la implantación de una endoprótesis o stent coronario, según los datos de una pionera investigación llevada a cabo sobre este procedimiento por un equipo de cardiólogos, liderados por Javier Escaned, cardiólogo intervencionista del Instituto Cardiovascular del Hospital Clínico de Madrid, y cuyos resultados se han publicado en el último número de Eurointervention.

A la vista de los datos, ¿se podría pensar que la aspiración del trombo va a desplazar a la implantación de la endoprótesis en angioplastia primaria? Escaned es cauto y señala que "la experiencia abre el camino para no implantar en ciertos pacientes, con un contexto justificado, en los que la aspiración del trombo ha sido excelente y en los que la implantación de un stent puede entrañar más riesgo que beneficio".

Romper el paradigma
El repaso en el abordaje del IAM pone de manifiesto que esta lesión es una de las manifestaciones más dramáticas de la aterosclerosis coronaria y, de forma invariable, la principal responsable de la oclusión de arteria es la formación de un coágulo o trombo que está sobrepuesto a esta enfermedad subyacente. Los avances técnicos y médicos han ido mejorando notablemente el tratamiento y la supervivencia de los pacientes con IAM, como la trombólisis, y de forma fundamental, la angioplastia primaria. No obstante, y dentro de los muchos abordajes que han aparecido desde el desarrollo de la angioplastia primaria, como la dilatación con balón más implantación de stent, una técnica, la aspiración del trombo como parte coadyuvante de la angioplastia, es la única que ha contribuido a mejorar significativamente la supervivencia, según la literatura científica. Hasta el momento, y según Escaned, no se discutía la implantación de la endoprótesis. Pero la pregunta clave, matriz de esta investigación, es ¿qué ocurre cuando la aspiración intraarterial es excelente, incluso corroborada con imagen intracoronaria? ¿Sigue siendo, en este caso, necesario colocar un stent? Estas dudas son las que han empezado a romper el sólido paradigma en torno a la necesidad absoluta de endoprótesis.

Existen subgrupos de pacientes que por situación clínica o anatómica podrían encontrar más riesgo que beneficio con la implantación de una endoprótesis tras la aspiración

Equilibrar la balanza
Según el cardiólogo intervencionista, el planteamiento pionero es que "pueden existir situaciones o pacientes en los que, si el resultado de la tromboaspiración es muy bueno, colocar una endoprótesis puede resultar innecesario e incluso perjudicial: los problemas potenciales que se prevén son mayores que el beneficio potencial". Es evidente que el primer paso para confirmar esta hipótesis es indagar en el contexto de pacientes en los que se espera mayor justificación. Así, en este estudio, los 28 pacientes analizados estaban seleccionados y con unas características especiales "que hacían pensar que el beneficio del stent era dudoso". Por ejemplo, algunos de los tratados eran pacientes muy jóvenes con una historia de consumo reciente de cocaína, mientras que en otros existía una patología concomitante, como enfermedad tumoral o trombogénica, que explicaría la oclusión trombótica del vaso sin estenosis subyacentes.

Toma de decisiones
En otros casos, eran personas con aterosclerosis en las que la localización anatómica en la que se había producido trombosis coronaria no era favorable para implantar un dispositivo coronario.
Lógicamente, en el buen resultado de los pacientes que se han beneficiado de esta opción también ha podido influir el hecho de que seguían un tratamiento concomitante muy exigente, aspecto que precisamente destaca el editorial en Eurointervention dedicado a este estudio: los incluidos recibieron terapia antitrombótica óptima.
Para Escaned, la experiencia del Clínico abre el camino para no implantar endoprótesis en angioplastia primaria en casos en los que la aspiración ha sido óptima. "Sin duda, el trabajo proporcionará información a los cardiólogos para la toma de decisiones cuando se enfrenten a pacientes con resultados excelentes".

Contexto justificado y seleccionado

Situaciones en las que se podría evitar la endoprótesis.

Eliminación completa del trombo y recanalización excelente de la arteria, sin estenosis residual, comprobado con angiografía u otras técnicas de imagen intracoronaria.
Pacientes en los que la colocación de un stent podría estar asociada a un pequeño riesgo: características clínicas, como precisar terapia anticoagulante crónica que podría interferir con la medicación posterior a la colocación del dispositivo, o situaciones anatómicas en las que la colocación de un stent podría ser compleja o comprometer otras estructuras: bifurcaciones coronarias importantes o localizaciones en el tronco coronario.

Seguir abriendo brecha

El trabajo que aparece en Eurointervention se enmarca en una línea de investigación que lleva a cabo la Unidad de Cardiología Intervencionista del Clínico centrada en el manejo de la trombosis en los síndromes coronarios agudos. Además del desarrollo de la angiografía cuantitativa dual, método que cuantifica el volumen del trombo y cuyos datos también han sido publicados en Eurointervention, se encuentra una investigación sobre la reducción intracoronaria del tamaño del trombo con terapia antitrombótica. Su objetivo es mejorar la seguridad del tratamiento percutáneo en los citados síndromes, así como el uso de la tomografía de coherencia óptica para guiar la tromboaspiración en el infarto agudo de miocardio. Los resultados se publicarán en el próximo American Journal of Cardiology.