Trasplante de células hematopoyéticas en la niñez: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

CÁNCERES INFANTILES

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Información general sobre el trasplante de células hematopoyéticas en la niñez

Fundamento del trasplante de células hematopoyéticas

El trasplante de sangre y médula ósea (TMO) o trasplante de células hematopoyéticas (TCH) es un procedimiento que consiste en una infusión de células madre hematopoyéticas (células progenitoras hematopoyéticas) para reconstituir el sistema hematopoyético del paciente. La infusión de células madre hematopoyéticas generalmente se realiza después de un régimen preparatorio con sustancias diseñadas para:

Crear espacio para la médula.
Deprimir el sistema inmunitario del paciente para prevenir un rechazo.
Tratar intensivamente las células malignas de los pacientes de cáncer.

En la actualidad, el TCH se usa en los tres entornos clínicos siguientes:

Tratamiento de neoplasias malignas.
Remplazo o modulación de un sistema hematopoyético o inmunitario ausente o que funciona de modo precario.
Tratamiento de enfermedades genéticas en las que una expresión insuficiente del producto del gen afectado por el paciente se puede superar parcial o totalmente por medio de células hematopoyéticas en circulación que se trasplantan de un donante con expresión genética normal.

Trasplante de células hematopoyéticas autógeno en comparación con el alogénico

Los dos abordajes principales de trasplante actualmente en uso son los siguientes:

Autógeno (se usan las propias células madre hematopoyéticas del paciente).
Alogénico (se usan las células madre hematopoyéticas de un donante emparentado o no emparentado).

En el caso del trasplante autógeno, el cáncer se trata mediante la exposición de los pacientes a un tratamiento con megadosis (mielodepresor) con la intención de superar la resistencia de las células tumorales a la quimioterapia, seguido de una infusión de las células madre hematopoyéticas del paciente que se almacenaron previamente. También se ha usado para intentar restaurar el sistema inmunitario en casos de trastornos autoinmunitarios graves. Para que funcione el trasplante autógeno, se deben cumplir las siguientes condiciones:

Administrar la dosis más alta de quimioterapia o radioterapia que se pueda usar porque el apoyo de células madre hematopoyéticas logra una destrucción significativamente más alta de las células de la enfermedad. Esto puede incluir un aumento de la destrucción tumoral en áreas donde la quimioterapia de dosis estándar tiene menos penetración (sistema nervioso central).
Se deben lograr porcentajes significativos de cura o remisión de la enfermedad a largo plazo sin efectos secundarios no hematopoyéticos importantes, que de otra forma limitarían el beneficio terapéutico logrado.

Las indicaciones pediátricas actuales para el trasplante autógeno incluyen a los pacientes con ciertos tipos de linfomas, neuroblastomas y tumores cerebrales.

Los abordajes de trasplante alogénico del tratamiento para el cáncer también pueden incluir tratamientos de dosis alta pero, debido a diferencias inmunitarias entre el donante y el receptor, se puede presentar un efecto adicional de injerto contra tumor (ICT) o injerto contra leucemia (ICL) como resultado del tratamiento. Aunque los abordajes autógenos se relacionan con menos mortalidad a corto plazo, muchas neoplasias malignas son resistentes al tratamiento con megadosis solo o comprometen la médula ósea; por lo tanto, se necesitan abordajes alogénicos para lograr un resultado óptimo.

Determinación del momento en que se indica un trasplante de células hematopoyéticas: comparación de resultados entre trasplante de células hematopoyéticas y quimioterapia

Dado que los resultados de los tratamientos en los que se usan quimioterapia y TCH han cambiado con el tiempo, se deberían realizar comparaciones a intervalos regulares entre estos abordajes para redefinir de forma continua el tratamiento óptimo para un paciente determinado. Se estableció el beneficio del TCH mediante comparación directa para algunas enfermedades, en ensayos aleatorizados o con intención de tratar en los que se usa ALH de un donante fraterno compatible.[1,2] Sin embargo, para los pacientes de riesgo muy alto, como aquellos con recaída temprana de leucemia linfoblástica aguda (LLA), no fueron factibles los ensayos aleatorizados por el sesgo del investigador.[3,4]

En general, el TCH solo beneficia a los niños con riesgo alto de recaída ante abordajes estándar de quimioterapia. Por consiguiente, los esquemas de tratamiento que identifican con exactitud a estos pacientes de riesgo alto y ofrecen TCH si se dispone de donantes de ALH razonablemente compatibles son ahora los abordajes preferidos para muchas enfermedades.[5] Los abordajes de TCH menos sólidos y de mayor riesgo se suelen reservar para los pacientes con el riesgo más alto. Sin embargo, los abordajes de mayor riesgo, como el trasplante haploidéntico, se están tornando más seguros y eficaces, y se cada vez más de manera intercambiable con enfoques alogénicos plenamente compatibles.[6-9] (Para mayor información, consultar la sección Trasplante de células madre hematopoyéticas haploidénticas).

Cuando se realizan comparaciones entre pacientes similares tratados con TCH o quimioterapia en el entorno donde no es factible realizar estudios aleatorizados o con intención de tratar, se deben considerar los siguientes aspectos:

Estado de la remisión o de la enfermedad: las comparaciones entre el TCH y la quimioterapia deberían incluir solo a pacientes que logran la remisión, preferiblemente después de abordajes similares al tratamiento de último recurso, porque los pacientes que no logran remisión obtienen resultados precarios con cualquier tratamiento. Para tener en cuenta un sesgo de tiempo hasta el trasplante, el grupo de comparación de quimioterapia solo deberá incluir pacientes que se mantuvieron en remisión hasta la mediana de tiempo hasta el TCH. Asimismo, el grupo de comparación de TCH solo debe incluir pacientes que lograron la remisión inicial mencionada arriba y se mantuvieron en remisión hasta el momento del TCH. Los grupos de pacientes de riesgo alto e intermedio no se deberán combinar porque el beneficio del TCH para el grupo de riesgo alto puede quedar oculto cuando los desenlaces son similares a aquellos logrados en el grupo de riesgo intermedio.[10]
Abordajes de tratamiento usados como comparación: las comparaciones se deben realizar con los mejores abordajes quimioterapéuticos o los más comunes, y de TCH o con los que se usan con mayor frecuencia durante el período en estudio.
Abordaje de TCH: los abordajes de TCH que son de riesgo muy alto o para los que se documentaron tasas inferiores de supervivencia (es decir, abordajes haploidénticos) no se deben combinar para el análisis con abordajes de TCH de riesgo estándar.
Criterios de recaída: los factores de riesgo de recaída se deberían definir cuidadosamente y los análisis se deben basar en el conocimiento más actual del riesgo.
Sesgo de selección: se deberían realizar esfuerzos para entender, eliminar o corregir el sesgo de selección. Entre los ejemplos se incluyen los siguientes:
- Pacientes de riesgo más alto preferiblemente sometidos a TCH (es decir, pacientes que demoran varios ciclos en lograr la remisión o que recaen después de la remisión y regresan a una remisión posterior antes del TCH).
- Pacientes más enfermos a quienes se les pospuso un TCH debido a comorbilidades.
- Negativa del paciente o de sus padres.
- Falta de aprobación del seguro para el TCH o incapacidad de obtenerla.
- Falta de acceso al TCH por la distancia o la imposibilidad de viajar.
- Con relación al sesgo hasta el momento del trasplante indicado más arriba, los pacientes sometidos a TCH después de la recaída o la recidiva representan un subconjunto de todos los pacientes con una recidiva de la enfermedad y se seleccionarán entre aquellos que lograron una remisión y permanecen lo suficientemente sanos como para someterse a un TCH.

Una fuente de sesgo difícil de controlar o detectar es el sesgo de los médicos a favor o en contra del TCH. El efecto del acceso al TCH y el sesgo terapéutico en los resultados de las neoplasias malignas pediátricas donde puede estar indicado un TCH se ha estudiado precariamente hasta la fecha.

Bibliografía

Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al.: Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. Children's Cancer Group. N Engl J Med 341 (16): 1165-73, 1999. [PUBMED Abstract]
Woods WG, Neudorf S, Gold S, et al.: A comparison of allogeneic bone marrow transplantation, autologous bone marrow transplantation, and aggressive chemotherapy in children with acute myeloid leukemia in remission. Blood 97 (1): 56-62, 2001. [PUBMED Abstract]
Lawson SE, Harrison G, Richards S, et al.: The UK experience in treating relapsed childhood acute lymphoblastic leukaemia: a report on the medical research council UKALLR1 study. Br J Haematol 108 (3): 531-43, 2000. [PUBMED Abstract]
Gaynon PS, Harris RE, Altman AJ, et al.: Bone marrow transplantation versus prolonged intensive chemotherapy for children with acute lymphoblastic leukemia and an initial bone marrow relapse within 12 months of the completion of primary therapy: Children's Oncology Group study CCG-1941. J Clin Oncol 24 (19): 3150-6, 2006. [PUBMED Abstract]
Schrauder A, von Stackelberg A, Schrappe M, et al.: Allogeneic hematopoietic SCT in children with ALL: current concepts of ongoing prospective SCT trials. Bone Marrow Transplant 41 (Suppl 2): S71-4, 2008. [PUBMED Abstract]
Bertaina A, Merli P, Rutella S, et al.: HLA-haploidentical stem cell transplantation after removal of αβ+ T and B cells in children with nonmalignant disorders. Blood 124 (5): 822-6, 2014. [PUBMED Abstract]
Handgretinger R, Chen X, Pfeiffer M, et al.: Feasibility and outcome of reduced-intensity conditioning in haploidentical transplantation. Ann N Y Acad Sci 1106: 279-89, 2007. [PUBMED Abstract]
Huang XJ, Liu DH, Liu KY, et al.: Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation without in vitro T-cell depletion for the treatment of hematological malignancies. Bone Marrow Transplant 38 (4): 291-7, 2006. [PUBMED Abstract]
Luznik L, Fuchs EJ: High-dose, post-transplantation cyclophosphamide to promote graft-host tolerance after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Immunol Res 47 (1-3): 65-77, 2010. [PUBMED Abstract]
Pulsipher MA, Peters C, Pui CH: High-risk pediatric acute lymphoblastic leukemia: to transplant or not to transplant? Biol Blood Marrow Transplant 17 (1 Suppl): S137-48, 2011. [PUBMED Abstract]

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Changes to This Summary (05/20/2016)

The PDQ cancer information summaries are reviewed regularly and updated as new information becomes available. This section describes the latest changes made to this summary as of the date above.

Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation (HCT)

Added Other donor characteristics associated with outcome as a new subsection.

Added Horn et al. as reference 72 and level of evidence 2A.

Late Effects After HCT in Children

Added text about a study that showed that ovarian function preservation is better with reduced-intensity conditioning regimens (cited Panasiuk et al. as reference 128 and level of evidence 3iiiC).

This summary is written and maintained by the PDQ Pediatric Treatment Editorial Board, which is editorially independent of NCI. The summary reflects an independent review of the literature and does not represent a policy statement of NCI or NIH. More information about summary policies and the role of the PDQ Editorial Boards in maintaining the PDQ summaries can be found on the About This PDQ Summaryand PDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Database pages.

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