lunes, 10 de abril de 2017

Cáncer de vejiga (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Cáncer de vejiga (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute



Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del cáncer de vejiga (PDQ®)–Versión para profesionales de salud



SECCIONES

Información general sobre el cáncer de vejiga

Incidencia y mortalidad

El cáncer de vejiga es el sexto tipo de cáncer más común en los Estados Unidos, después del cáncer de pulmón, cáncer de próstata, cáncer de mama, cáncer de colon y linfoma. Es el tercer tipo de cáncer más común en hombres, pero el onceavo cáncer más común en mujeres. De los 70 000 casos nuevos calculados al año, alrededor de 53 000 corresponden a hombres y alrededor de 18 000 a mujeres. De las 15 000 defunciones calculadas al año, más de 10 000 corresponden a hombres y menos de 5000 a mujeres. No se entienden bien las razones de esta disparidad entre los sexos.
Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de vejiga en los Estados Unidos en 2017:[1]
  • Casos nuevos: 79 030.
  • Defunciones: 16 870.

Características anatómicas

Las vías urinarias están formadas por los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. Las vías urinarias están revestidas de urotelio de células transicionales desde la pelvis renal hasta la uretra proximal. Es posible que se presente un carcinoma de células de transición (también conocido como carcinoma urotelial) en cualquier parte a lo largo de estas vías.
AMPLIARAnatomía del sistema urinario masculino (panel izquierdo) y el sistema urinario femenino (panel derecho); un dibujo de dos paneles muestra el riñón derecho y el izquierdo, los uréteres, la vejiga con orina y la uretra. La parte interior del riñón ezquierdo muestra la pelvis renal. Un recuadro muestra los túbulos renales y la orina. También se muestra la próstata y el pene (panel izquierdo) y el útero (panel derecho).
Anatomía del sistema urinario masculino (panel izquierdo) y el sistema urinario femenino (panel derecho) que muestra los riñones, uréteres, vejiga, y uretra. La orina se elabora en los túbulos renales y se acumula en la pelvis renal de cada riñón. La orina fluye desde los riñones a través de los uréteres a la vejiga. La orina se acumula en la vejiga hasta que el cuerpo la desecha a través de la uretra.

Características histopatológicas

En condiciones normales, la vejiga, la parte inferior de los riñones (pelvis renal), los uréteres y la uretra proximal están revestidos con una membrana mucosa especializada conocida como epitelio de transición (también llamado urotelio). La mayoría de los cánceres que se forman en la vejiga, la pelvis renal, los uréteres y la uretra proximal son carcinomas de células de transición (también llamados carcinomas uroteliales) que se derivan del epitelio de transición. (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de células renales y Tratamiento del cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter).
El carcinoma de células transicionales de la vejiga puede ser de grado bajo o de grado alto:
  • El cáncer de vejiga de grado bajo a menudo recidiva en la vejiga después del tratamiento, pero rara vez invade la pared muscular de la vejiga o se disemina hasta otras partes del cuerpo. Los pacientes rara vez mueren por cáncer de vejiga de grado bajo.
  • El cáncer de vejiga de grado alto, por lo general, recidiva en la vejiga y también tiene una fuerte tendencia a invadir la pared muscular de la vejiga y diseminarse a otras partes del cuerpo. El cáncer de vejiga de grado alto se trata de forma más intensiva que el de grado bajo y es mucho más probable que cause la muerte. Casi todas las muertes por cáncer de vejiga se deben a una enfermedad de grado alto.
El cáncer de vejiga se divide también en enfermedad con invasión muscular y enfermedad sin invasión muscular de acuerdo con el grado de invasión de la muscularis propria (también llamado músculo detrusor), que es el músculo grueso y profundo de la pared de la vejiga.
  • Es mucho más probable que la enfermedad con invasión muscular se disemine a otras partes del cuerpo y, en general, se trata con extirpación de la vejiga o con radiación y quimioterapia. Como se señaló anteriormente, los cánceres de grado alto son mucho más propensos a invadir el músculo que los de grado bajo. Por lo tanto, los cánceres con invasión del músculo generalmente se tratan más intensivamente que los cánceres sin invasión muscular.
  • La enfermedad sin invasión muscular se puede tratar a menudo extirpando el/los tumor(es) con un abordaje transuretral y, a veces, se introduce quimioterapia u otros tratamientos con un catéter en la vejiga para ayudar a combatir el cáncer.
En condiciones de inflamación crónica, como la infección de la vejiga con el parásito Schistosoma haematobium, es posible que se presente una metaplasia escamosa en la vejiga; la incidencia de carcinomas de células escamosas de la vejiga es más alta en condiciones de inflamación crónica que la que se observa en otros casos. Además de los carcinomas de células transicionales y los carcinomas de células escamosas, en la vejiga se pueden formar adenocarcinomas, carcinomas de células pequeñas y sarcomas. En los Estados Unidos, los carcinomas de células transicionales representan la gran mayoría (más de 90 %) de los cánceres de vejiga. Sin embargo, un número significativo de carcinomas de células transicionales tiene áreas de diferenciación escamosa o de otro tipo.

Carcinogenia y factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de cánceres. Otros factores de riesgo para el cáncer de vejiga son:
  • Consumo de tabaco, especialmente cigarrillos.[2]
  • Antecedentes familiares de cáncer de vejiga.[3]
  • Mutaciones genéticas.[4-6]
    • Mutación de HRAS (síndrome de Costello, síndrome osteo-facio-cutáneo).
    • Mutación de Rb1.
    • Mutación de PTEN/MMAC1 (síndrome de Cowden).
    • Fenotipo de acetilador lento de NAT2.
    • Fenotipo anulador de GSTM1.
  • Exposiciones ocupacionales a sustancias químicas presentes en pinturas, colorantes, metales y derivados del petróleo procesados, como los siguientes:
    • Producción de aluminio (hidrocarburos alifáticos clorados, fluoruros).[2]
    • Aminobifenilo y sus metabolitos.[2]
    • Aminas aromáticas, bencidina y sus derivados.[2]
    • Ciertos aldehídos.[7]
    • 2-naftilamina, betanaftilamina.[2]
    • o-toluidina.[8]
  • Tratamiento con ciclofosfamida, ifosfamida o radiación dirigida a la pelvis para otras neoplasias malignas.[9-11]
  • Hierbas chinas: aristolochia (AA) en extracto de la especie Aristolochia fangchi.[12]
  • Exposición al arsénico.
    • Arsénico en agua de pozo.[13,14,2]
    • Compuestos inorgánicos de arsénico (arseniuro de galio).
  • Hidrocarburos alifáticos clorados y subproductos de la cloración en agua tratada.[15]
  • Infestaciones de la vejiga por Schistosoma haematobium (cáncer de vejiga por esquistosomas o bilharzias).[16]
  • Vejiga neurógena y las sondas permanentes relacionadas.[17]
Se cuenta con pruebas sólidas que relacionan la exposición a carcinógenos con el cáncer de vejiga. El factor de riesgo más común para el cáncer de vejiga en los Estados Unidos es el hábito de fumar cigarrillos. Se calcula que hasta la mitad de todos los cánceres de vejiga se presentan por el hábito de fumar cigarrillos y que el tabaquismo aumenta el riesgo de cáncer de vejiga entre 2 y 4 veces por encima del valor inicial de riesgo de una persona.[18,19] Los fumadores con menos polimorfismos funcionales de la N-acetiltransferasa 2 (conocidos como acetiladores lentos) tienen un riesgo más alto de cáncer de vejiga que otros fumadores, supuestamente debido a su reducida capacidad para desintoxicarse de los carcinógenos.
Ciertas exposiciones ocupacionales también se relacionaron con el cáncer de vejiga; las tasas más altas de cáncer de vejiga se notificaron en las industrias de tinturas textiles y de caucho para neumáticos, y entre los pintores, los trabajadores del cuero, calzado y aluminio, hierro y siderurgia. Las sustancias químicas específicas relacionadas con la carcinogenia vesical incluyen beta-naftilamina, 4-aminobifenilo y bencidina. Aunque estas sustancias químicas están generalmente prohibidas en los países occidentales, se sospecha que muchas otras sustancias químicas en uso también causan cáncer de vejiga.[19]
La exposición al fármaco quimioterapéutico ciclofosfamida también se relacionó con un aumento del riesgo de cáncer de vejiga.
Las infecciones crónicas de las vías urinarias y la infección por el parásito S. haematobium también se relacionaron con un aumento del riesgo de cáncer de vejiga, que a menudo se presenta como carcinoma de células escamosas. Se piensa que la inflamación crónica desempeña una función importante en la carcinogenia en estos casos.

Características clínicas

El cáncer de vejiga se suele presentar con hematuria macroscópica o microscópica. Con menos asiduidad, es posible que los pacientes se quejen de frecuencia urinaria, nocturia y disuria, síntomas que son más comunes en los pacientes de carcinoma in situ. Los pacientes con carcinomas uroteliales de las vías urinarias superiores a veces presentan dolor debido a la obstrucción que causa el tumor.
Es importante tener en cuenta que los carcinomas uroteliales son a menudo multifocales —se debe evaluar todo el urotelio si se encuentra un tumor—. En pacientes de cáncer de vejiga, la imaginología de las vías urinarias superiores es esencial para la estadificación y la vigilancia. Esto es posible de lograr con ureteroscopia, pielografía retrógrada durante la cistoscopia, pielografía intravenosa o urogramas con tomografía computarizada (TC). Del mismo modo, los pacientes de carcinoma de células transicionales de las vías urinarias superiores tienen un riesgo alto de cáncer de vejiga; es necesario que estos pacientes se sometan a cistoscopia y vigilancia periódica de la vía urinaria superior contralateral.

Diagnóstico

Cuando se sospecha que hay un cáncer de vejiga, la prueba de diagnóstico más útil es la cistoscopia. Los estudios radiológicos, como las exploraciones con TC o las ecografías, no tienen la sensibilidad suficiente para ayudar a detectar cánceres de vejiga. La cistoscopia se puede realizar en un consultorio de urología.
Si se observa un cáncer de grado alto en la cistoscopia, se suele citar al paciente para una exploración bimanual con anestesia y una repetición de la cistoscopia en un quirófano, de modo que se pueda realizar la biopsia o la resección transuretral del/los tumor(es). Si se observa un cáncer de grado alto (incluso un carcinoma in situ) o cáncer invasivo, el paciente se estadifica con una TC del abdomen y la pelvis (o un urograma con TC), o bien una radiografía o una TC del tórax. Los pacientes con una elevación de la fosfatasa alcalina no hepática o síntomas que indican metástasis óseas se someten a una exploración ósea.

Factores pronósticos

Los factores pronósticos más importantes de un carcinoma de vejiga son los siguientes:
  • Invasión profunda de la pared de la vejiga.
  • Grado patológico del tumor.
  • Presencia versus ausencia de un carcinoma in situ.
Entre los cánceres sin invasión muscular, también son pronósticos los siguientes factores:[20]
  • Número de tumores.
  • Tamaño del tumor (por ejemplo, >3 cm o <3 cm).
  • Invasión de la lámina propia (Ta vs. T1).
  • Si el tumor es primario o recidivante.
La mayoría de los tumores superficiales son bien diferenciados. Los pacientes con tumores superficiales menos diferenciados, grandes, múltiples o relacionados con un carcinoma in situ (Tis) en otras áreas de la mucosa vesical tienen el mayor riesgo de recidiva y de cáncer invasivo. Es posible considerar que estos pacientes tengan riesgo de cáncer en toda la superficie endotelial.

Supervivencia

Los pacientes que mueren por cáncer de vejiga casi siempre tienen enfermedad que se metastatizó desde la vejiga hasta otros órganos. Como los cánceres de vejiga de grado bajo rara vez crecen en la pared muscular de la vejiga y hacen metástasis con poca frecuencia, los pacientes de cáncer de vejiga de grado bajo (grado I) muy rara vez mueren por el cáncer. No obstante, cuando experimentan recaídas múltiples la resección es necesaria.
Casi todas las muertes por cáncer de vejiga suceden a pacientes con enfermedad de grado alto, que tiene un potencial mucho mayor de invadir profundamente la pared muscular de la vejiga y diseminarse a otros órganos.
Aproximadamente 70 a 80 % de los pacientes con cáncer de vejiga recién diagnosticado presentarán tumores superficiales de la vejiga (es decir, estadio Ta, Tis o T1). El pronóstico de estos pacientes depende en gran medida del grado tumoral. Los pacientes con tumores de grado alto tienen un riesgo significativo de morir por su cáncer, incluso si no invade el músculo.[21] Entre los pacientes con tumores de grado alto, quienes presentan cáncer de vejiga superficial y sin invasión muscular, habitualmente se curan; aquellos con enfermedad con invasión muscular, a veces se curan.[22-24] Los estudios demostraron que algunos pacientes con metástasis a distancia lograron una respuesta completa a largo plazo después de haber sido tratados con regímenes de quimioterapia combinada, aunque la mayoría de estos pacientes tienen metástasis limitadas a sus ganglios linfáticos y un estado funcional casi normal.[25,26]
Hay ensayos clínicos apropiados para los pacientes de cáncer de vejiga en todos los estadios; siempre que sea posible, se deben considerar los ensayos clínicos diseñados para mejorar el tratamiento estándar.
También se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Seguimiento

El cáncer de vejiga tiende a recidivar, incluso cuando no es invasivo en el momento del diagnóstico; por lo tanto, es una práctica estándar realizar la vigilancia de las vías urinarias después de un diagnóstico de este tipo de cáncer. Sin embargo, no se realizaron estudios para evaluar si la vigilancia afecta las tasas de avance, supervivencia o calidad de vida; los ensayos clínicos tampoco definen un esquema óptimo de vigilancia. Se piensa que los carcinomas uroteliales reflejan un llamado defecto del campo por el que presenta un cáncer debido a mutaciones genéticas que están ampliamente presentes en la vejiga del paciente o en todo el urotelio. En consecuencia, las personas a quienes se les resecó un tumor vesical a menudo presentan después tumores recidivantes en la vejiga; con frecuencia, en sitios diferentes a los del tumor inicial. Del mismo modo, pero con menos frecuencia, pueden tener tumores que aparecen en las vías urinarias superiores (es decir, en la pelvis renal o los uréteres).
Una explicación alternativa de estos patrones de recidiva es que las células cancerosas que se desorganizan cuando se extirpa un tumor se pueden reimplantar en otros sitios del urotelio. En favor de esta segunda teoría es que es más probable que los tumores recidiven de modo anterógrado que retrógrado con respecto al cáncer inicial. Es más probable que los cánceres de las vías urinarias superiores recidiven en la vejiga que los cánceres de vejiga recidiven en las vías urinarias superiores.[27-30]

Sumarios relacionados

Los siguientes son otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de vejiga:
Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2017. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2017. Available online. Last accessed January 13, 2017.
  2. Burger M, Catto JW, Dalbagni G, et al.: Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. Eur Urol 63 (2): 234-41, 2013. [PUBMED Abstract]
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This summary is written and maintained by the PDQ Adult Treatment Editorial Board, which is editorially independent of NCI. The summary reflects an independent review of the literature and does not represent a policy statement of NCI or NIH. More information about summary policies and the role of the PDQ Editorial Boards in maintaining the PDQ summaries can be found on the About This PDQ Summary and PDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Database pages.
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