El abordaje extraperitoneal de la hernia demanda manos expertas

Una exigente curva de aprendizaje merma la mayor difusión de la TEP. Frente a la cirugía abierta, se asocia a un menor dolor postoperatorio.

Sonia Moreno. Madrid | soniamb@diariomedico.com | 17/04/2017 00:00

Un momento del abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal (TEP) de una hernia inguinal, por cirujanos del Hospital Quironsalud Madrid. (Hospital Quironsalud)

Han pasado casi 25 años desde que el cirujano estadounidense Barry McKernan describiera por primera vez el abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal (conocido por sus siglas inglesas, TEP) para reparar hernias inguinales. Sin embargo, esta técnica, en la que se accede por el plano posterior sin invadir en ningún momento la cavidad peritoneal, no está muy difundida en España, ni en otros países del entorno, en parte debido a su exigente curva de aprendizaje, pero también a que los resultados de la cirugía abierta están consolidados y a que la TEP necesita más recursos, si bien cada vez menos.

La extraperitoneal no es la única vía endoscópica en la hernioplastia. Otra es la transabdominal (TAPP), por la que el cirujano accede al espacio preperitoneal atravesando la membrana abdominal. Dentro del minoritorio procedimiento laparoscópico en la hernia, la vía TAPP es, con mucho, la más empleada frente a la TEP.

Sin embargo, los especialistas que dominan el acceso endoscópico extraperitoneal encuentran ventajas para el paciente, tales como menor dolor postoperatorio. Así lo reseñan desde el Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital Universitario Quironsalud Madrid, que dirige Jesús Merello, pionero de la TEP en España, que introdujo en 1994. Desde entonces, Merello acumula una experiencia de 2.500 casos.

El equipo de cirujanos de Quironsalud Madrid efectúa la técnica de forma sistematizada y, salvo contraindicaciones, de manera exclusiva, lo que constituye "una situación única en nuestro país; llevamos a cabo alrededor de 200 procedimientos anuales", destaca Roberto Cayón, uno de los cirujanos.

"Todavía no se ha demostrado científicamente que ninguna de estas técnicas, ya sea hernioplastia abierta, TAPP o TEP, sea superior en relación a las recidivas; en todas ellas, la tasa no rebasa el 5 por ciento. Pero sí se ha comprobado que la TEP genera menos dolor postoperatorio -al margen de que la neuralgia posthernioplastia nunca aparece con la vía laparoscópica- y es más cómoda para el paciente. Además, la reincorporación a la vida cotidiana se produce significativamente antes con la técnica endoscópica, sobre todo con la TEP", argumenta Cayón.

Otra ventaja clara sobre la cirugía abierta es el abordaje de la hernia bilateral, en la que "con una misma incisión colocamos las dos mallas", así como en las recurrentes, "donde evitamos el tejido cicatricial de la hernioplastia previa". En cuanto a sus contraindicaciones, se encuentran las hernias incarceradas y las grandes hernias inguinoescrotales.

Pedro Álvarez de Sierra, cirujano en este mismo equipo, recuerda que la tasa de incidencia es prácticamente nula y en todo caso asociada a la colocación de los trócares (tres, normalmente), y nunca por la malla. Por su parte, el también cirujano de este equipo Jorge Zárate ha aludido a que estas conclusiones (mejor satisfacción del paciente y más pronta recuperación) se reflejan en un trabajo sobre la serie de pacientes de 20 años, presentado en el congreso internacional de la Sociedad Europea de la Hernia, en Edimburgo.

Más sobre Cirugía general

Un curso para difundir la técnica

Los buenos resultados de estos cirujanos impulsan su interés por difundir la TEP. Para ello, organizan el I Curso Internacional de Cirugía Endoscópica Extraperitoneal de la Hernia, que empieza este jueves y se desarrollará a lo largo de tres días, dirigido a cirujanos laparoscopistas. Su principal premisa es una inmersión lo más completa posible en la técnica, dice Roberto Cayón, "Combinamos la parte teórica con vídeos, prácticas en modelo de cadáver y tres sesiones quirúrgicas en directo".