El sueño dorado tras un trasplante: lograr la tolerancia permanente

La supervivencia y la calidad de vida de los receptores ha crecido de forma significativa, pero la inmunosupresión sigue teniendo su coste.

María R. Lagoa | 08/02/2018 00:00

El liderazgo en trasplantes se mantiene año tras año. (ONT)

Es evidente que los trasplantes alargan la vida. Pero, sobre todo, añaden vida a los años. Es una frase acuñada por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) que sintetiza el cambio radical que significa el trasplante de un órgano enfermo por otro que funcione adecuadamente. Nuestro país ha sido líder durante 25 años con excelentes resultados para los receptores. "Son pacientes sin alternativa que no sólo ganan tiempo sino que mejoran enormemente su vida", recuerda la especialista en Nefrología de la ONT María Valentín.

Un trasplante supone dejar atrás interminables sesiones de diálisis, la desesperación de respirar con dificultad, dar sólo unos pasos o estar recluido en casa. "Tienen una vida completamente normal, pasan desapercibidos y hacen ejercicio hasta el punto de participar en competiciones", explica el coordinador de Trasplantes del Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña (Chuac), Fernando Mosteiro.

Hay estudios que demuestran que las personas trasplantadas tienen un 10 por ciento más posibilidades de padecer cáncer

El balance de la ONT correspondiente al período comprendido entre los años 1984 y 2016 indica que la supervivencia del paciente que ha recibido un trasplante hepático es del 73,4 por ciento a los cinco años; del 62,3 por ciento a los 10 años, y del 42,4 por ciento a los 20. En riñón, alcanza el 90 por ciento a los cinco años y supera el 60 por ciento transcurrida una década. El trasplante de pulmón tiene una supervivencia de casi el 75 por ciento al año; del 51,5 por ciento a cinco años, y del 35,8 por ciento a diez años. Como en el pulmón, las cifras tras un trasplante cardiaco han ido mejorando con la experiencia y, actualmente, son del 80 por ciento al año y del 70 por ciento a los cinco años, a tenor de los datos de la Sociedad Española de Cardiología. Más de 500 pacientes españoles han vivido 20 años o más tras haber recibido un corazón.

La otra cara

Pero existen inconvenientes. Las infecciones y, a largo plazo, un mayor riesgo de sufrir cáncer constituyen la otra cara de la moneda. Son una consecuencia de los inmunosupresores, necesarios para evitar el rechazo del organismo al injerto. Estos medicamentos deberán tomarse siempre, aunque con el tiempo la dosis necesaria puede reducirse: "La mayor preocupación es el primer mes y medio. Después, disminuyen las dosis. En hígado se puede bajar a una dosis baja de prednisona, sin ningún otro corticoide", matiza Fernando Mosteiro. Y es que existen diferencias entre órganos: el hígado es menos inmunógeno que el riñón y el pulmón es un órgano difícil de manejar porque, como apunta Valentín, "es la puerta de entrada de muchas infecciones".

La situación clínica en la que llega el paciente al trasplante condiciona de forma significativa tanto la supervivencia como la calidad de vida

Al deprimir el sistema inmune, el paciente queda más expuesto a las infecciones y hay estudios que demuestran que tiene un 10 por ciento más de posibilidades de padecer cáncer que la población general. El sarcoma de Kaposi y los linfomas son los tumores más relacionados.

Menos efectos adversos

Reducir la toxicidad de los inmunosupresores sigue siendo, por lo tanto, el gran reto del postrasplante. De hecho, los nuevos fármacos disminuyen los efectos secundarios. Los inhibidores de la calcineurina, inhibidores de mTOR, derivados del ácido micofenólico, anticuerpos policlonales y anticuerpos monoclonales invitan al optimismo.

La investigación tiene dos líneas principales: reducir al máximo la inmunosupresión y potenciar los mecanismos para inducir la tolerancia del injerto. En estos momentos, se están buscando marcadores que identifiquen a los pacientes que pueden tolerar mejor una disminución de la inmunosupresión. Asimismo, y a partir de una mayor capacidad tolerogénica del hígado, se está planteando el trasplante de una porción hepática sumada al de otro órgano -existe ya una pequeña serie en Suecia con buenos resultados a corto plazo-.

Se investigan marcadores que permitan identificar a aquellos pacientes que pueden tolerar mejor una disminución de la inmunosupresión

Otra vía interesante es el trasplante de progenitores hematopoyéticos asociados a un órgano sólido para favorecer la tolerancia.

Los fármacos con menos toxicidad son uno de los avances, pero en los últimos 40 años, según Mosteiro, ha cambiado mucho la estrategia: "El conocimiento es abundante, la técnica quirúrgica es más precisa, las biopsias frecuentes y los cuidados médicos y de enfermería son mucho mejores con un seguimiento más cercano".

De todas formas, Valentín insiste en que el postrasplante y la calidad de vida están vinculados a la situación clínica en la que el paciente llega al trasplante: "La función del órgano enfermo es precaria, lo que hace que se deteriore todo el organismo. Por eso nos interesa que el trasplante se produzca cuanto antes. Así, en riñón, en trasplante en vivo la supervivencia es mayor porque se elige el momento idóneo".

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Los donantes de órganos afrontan algunos riesgos

Los donantes vivos de riñón y de hígado no tienen una mayor mortalidad a largo plazo, pero deben recibir completa información de los riesgos que asumen. El último número de Annals of Internal Medicine recoge un metanálisis sobre los riesgos a largo plazo de la donación renal de vivo coordinado por Emmanuel Di Angelantonio, de la Universidad de Cambridge. La principal conclusión es que no existe evidencia de que tengan una probabilidad superior de padecer enfermedad cardiovascular o diabetes tipo 2, ni tampoco una peor calidad de vida. Sin embargo, sí que presentan una presión arterial diastólica más elevada, una peor función renal y un mayor riesgo de enfermedad renal terminal en comparación con los individuos no donantes. Por otra parte, las mujeres que donan un riñón afrontan un riesgo dos veces superior de padecer complicaciones en el embarazo, como preclampsia.

“Ha sido un milagro tras 7 años de esclavitud”

Cristóbal Quintero tiene 62 años y lleva 19 años trasplantado de riñón. Está muy satisfecho con el resultado que ha obtenido: "Es como un milagro". Estuvo en diálisis siete años y medio y lo vivió como "una esclavitud". Tenía tres sesiones por semana de cuatro horas cada una y sufría 24 pinchazos cada mes; no podía viajar ni ingerir muchos alimentos. Pero todo eso forma parte del pasado gracias al trasplante, aunque debe seguir una dieta equilibrada, tomar la medicación y ser estricto con las indicaciones de su nefrólogo.

No tiene miedo a sufrir un tumor ni a otros efectos secundarios: "Vi la muerte de cerca y llevo mucho tiempo bien, haciendo una vida como la de los demás, aunque soy una persona que me cuido y hago caso a mi médico". Quintero coincide con los expertos en que es necesario que la investigación avance hacia la obtención de medicamentos que causen la menor toxicidad posible con la menor dosis. Toma cuatro fármacos al día (además de los inmunosupresores por la mañana y por la noche) porque los pacientes trasplantados pueden tener también problemas relacionados con la tensión arterial y la glucosa. Su deseo es que se pueda bajar la medicación y que los fármacos sean menos tóxicos: "Al principio tomaba unas pastillas que me producían dolor de estómago y sangrado en las encías", recuerda.

Quintero también lamenta los recortes que han dejado alguna medicación fuera de la financiación pública e insiste en la necesidad de intensificar las campañas para animar a la donación de órganos.