Avances en la gestión de las infecciones del tracto urinario
La resistencia a los antibióticos impone un cambio de paradigma en el que la profilaxis no antimicrobiana, la reemergencia de antibióticos antiguos y la caracterización del microbioma local podrían tener un papel clave.
Las infecciones del tracto urinario (ITU) están entre las más comunes en clínica y se caracterizan por la infiltración microbiana de un área tradicionalmente considerada estéril. Aunque la mayoría de los clínicos tiene la noción de que hay que tratar todos los síntomas, en los últimos años el paradigma de la gestión de las infecciones ha cambiado debido a la consolidación del concepto de microbioma como entidad reguladora en la patofisiología de diversas enfermedades. La evidencia actual indica que los microorganismos que habitan diversas regiones del cuerpo, incluido el tracto urinario, del que hasta hace poco se creía que era estéril, tienen una función en el mantenimiento de la salud. Los más recientes estudios sobre la microbiota urinaria han puesto de manifiesto notables diferencias entre las poblaciones de individuos sanos y las de pacientes con enfermedades urológicas. Además, la evidencia sugiere que microorganismos localizados en tejidos distales al riñón, vejiga y uretra tienen igualmente un profundo impacto en la salud urológica.
Optimización del uso de antibióticos
La piuria y la bacteriuria asintomáticas son muy comunes en la población anciana, particularmente en mujeres ingresadas en residencias y en pacientes con catéter urinario. En los ancianos en residencias la instauración de terapia antibiótica debería quedar reservada a los que presentan fiebre, disuria, hematuria manifiesta, empeoramiento de la frecuencia urinaria e inconti- nencia, reblandecimiento del ángulo costovertebral o cuando haya sospecha de bacteremia. En al menos un estudio clínico la alteración del estado mental mostró correlación con la positividad del cultivo de orina. Sin embargo, este estudio no reportó mejoras en la actividad diaria de los pacientes a los dos o siete días del inicio del tratamiento antibiótico. En la bacteriuria asintomática, que se da con creciente frecuencia en la población formada por mujeres sanas premenopáusicas, embarazadas, pacientes con diabetes o con lesiones medulares, el tratamiento antibiótico no es necesario en ausencia de factores de riesgo, ya que no se observan desórdenes sistémicos asociados a ella. Los resultados de dos estudios apoyan el uso mínimo de antibióticos en las ITU no febriles y sin complicaciones, en las que debería ser priorizado el uso de analgésicos para combatir el dolor asociado a la cistitis, consecuencia natural de la respuesta inflamatoria.
Antibióticos y resistencia
Existen pocas opciones de tratamiento oral para las cistitis agudas, o ITU inferior, causadas por uropatógenos resistentes. La resistencia de Escherichia (E.) coli al comúnmente utilizado cotrimoxazol ha aumentado progresivamente hasta el 30%. Sin embargo, los datos de un estudio clínico sugieren que la reducción del uso de este antibiótico en algunos países europeos ha resultado en que su uso empírico pueda resultar ventajoso. Por otro lado, la resistencia a las fluoroquinolonas ha aumentado a una tasa alarmante y consistente con el número de prescripciones. Aunque este grupo de antibióticos ya no está recomendado como terapia de primera línea en las ITU inferior no complicadas, existe evidencia de que el escape a su exposición puede aumentar la susceptibilidad, de manera similar al cotrimoxazol. El incremento de uropatógenos, particularmente E. coli, productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) es posiblemente uno de los aspectos más relevantes relacionados con la resistencia, ya que viene siendo observado desde el año 2010. Este aumento es similar al observado en las ITU causadas por E. coli resistentes a cotrimoxazol o fluoroquinolonas y se espera que progrese en los próximos años. En el tratamiento de las ITU la fosfomicina es un tratamiento ventajoso, debido a las elevadas concentraciones que puede alcanzar en el tracto urinario, en exceso de 2g/L tras la administración oral inicial, permaneciendo estos niveles durante períodos de más de 24 horas. Este antibiótico es altamente activo frente a organismos multirresistentes, incluyendo E. coli productoras de BLEE, el 90% de las cuales son susceptibles. Además, inhibe la síntesis de peptidoglucano con mayor rapidez que las beta lactamas o los antibióticos glucopeptídicos. Sin embargo, la forma oral no debe ser usada en pacientes con pielonefritis o con bacteremia, debido a la inadecuada concentración que alcanza en circulación. La fosfomicina también es considerada segura en el embarazo y en la lactancia, ya que, a pesar de que puede ser excretada en bajas cantidades en la leche materna, no tiene efectos adversos en el lactante, particularmente si éste tiene más de dos meses. La nitrofurantoína es otro antibiótico a considerar en la terapia de las cistitis causadas por E. coli productoras de BLEE. A pesar de que viene siendo utilizado extensamente desde hace décadas en las ITU no complicadas, la resistencia basal sigue siendo baja. Su uso se recomiendo sólo en las ITU inferior, excepto en pacientes con función renal comprometida, ya que en éstos la concentración de antibiótico en la orina se ve reducida. Es también uno de los pocos antibióticos que puede ser usado durante el embarazo. Sin embargo, un reciente estudio retrospectivo en adultos mayores indica que el uso continuado se asocia a mayor riesgo de daño pulmonar, en comparación con la exposición aguda.
Profilaxis no antimicrobiana
Este enfoque se basa en el uso de productos que carecen del potencial de inducir resistencia en la flora comensal. Éstos incluyen agentes inmunoactivos, antiinflamatorios no esteroides, inoculación con bacterias menos patogénicas, probióticos, D-manosa, metenamina hipurato, glucosaminoglucanos (ácido hialurónico) intravesicales y, en mujeres post-menopáusicas, la terapia de reemplazamiento hormonal. Aunque la considerable heterogeneidad en la eficacia de este enfoque hace necesarios más estudios aleatorizados y controlados por placebo, los datos hasta el momento disponibles son prometedores. También las vacunas ofrecen promesa en este ámbito, como demuestra el caso de la vacuna oral autorizada en Europa Uro-Vaxom. Su composición incluye el lisado liofilizado de 18 cepas de E. coli seleccionadas para potenciar la actividad de linfocitos y macrófagos. El metanálisis de diversos estudios aleatorizados indica que Uro-Vaxom es significativamente más eficaz que el placebo en la reducción de la recurrencia en los seis y 12 meses siguientes. Esta protección puede ser prolongada por la revacunación durante 10 días cada tres meses, lo que ha motivado que este tratamiento sea uno de los recomendados por la Asociación Europea de Urología. En contraste, los ampliamente utilizados productos derivados del arándano han demostrado tener poca eficacia en la prevención de la recurrencia de las ITTU en mujeres de todas las edades.
Cambio de paradigma
El tracto urinario está poblado por una microbiota singular, de la cual sólo una parte aparece en la orina. Esta es la conclusión de los más recientes avances en la secuenciación del ARN ribosomal microbiano. Esto ha conducido a un cambio de paradigma en los criterios diagnósticos de las ITU, los cuales hasta ahora ignoraban estos hallazgos. En la era del microbioma, ha ganado terreno la noción de que las comunidades microbianas son ge- neralmente beneficiosas, lo que a su vez conduce a reclasificar las ITU como disbiosis del tracto urinario. Cuando, en el futuro cercano, la totalidad de la microbiota de este tracto haya sido completamente caracterizada, será posible utilizar diversos métodos, incluyendo las cepas bacterianas no patogénicas, para corregir dicha disbiosis.
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