Prevención del cáncer de seno (mama) (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

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Prevención del cáncer de seno (mama) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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EN ESTA PÁGINA

• ¿Quién está en riesgo?
• Información general
• Descripción de las pruebas
• Modificaciones a este sumario (06/07/2019)
• Información sobre este sumario del PDQ

¿Quién está en riesgo?

Además de pertenecer al sexo femenino, el envejecimiento es el principal factor de riesgo del cáncer de mama. Los factores reproductivos que aumentan la exposición a los estrógenos endógenos, como la menarquia prematura y la menopausia tardía, aumentan el riesgo, al igual que lo hace el uso de una combinación de las hormonas estrógeno y progesterona después de la menopausia. La nuliparidad y el consumo de alcohol también se relacionan con un mayor riesgo.

Las mujeres con antecedentes familiares o personales de cáncer de mama invasivo, carcinoma ductal in situ o carcinoma lobulillar in situ, o con antecedentes de biopsia de mama que muestra enfermedad proliferativa benigna, tienen un aumento de riesgo de cáncer de mama.[1-4]

La densidad mamaria elevada se relaciona con un riesgo más alto. A menudo, esta es una característica hereditaria, pero también se observa con más frecuencia en las mujeres nulíparas, las mujeres cuyo primer embarazo se presenta tarde en la vida, las mujeres posmenopáusicas que usan hormonas y las que consumen alcohol.

La exposición a la radiación ionizante, particularmente durante la pubertad o a principios de la adultez, y las mutaciones genéticas hereditarias nocivas, aumentan el riesgo de cáncer de mama.

Bibliografía

1. Kotsopoulos J, Chen WY, Gates MA, et al.: Risk factors for ductal and lobular breast cancer: results from the nurses' health study. Breast Cancer Res 12 (6): R106, 2010. [PUBMED Abstract]
2. Goldacre MJ, Abisgold JD, Yeates DG, et al.: Benign breast disease and subsequent breast cancer: English record linkage studies. J Public Health (Oxf) 32 (4): 565-71, 2010. [PUBMED Abstract]
3. Kabat GC, Jones JG, Olson N, et al.: A multi-center prospective cohort study of benign breast disease and risk of subsequent breast cancer. Cancer Causes Control 21 (6): 821-8, 2010. [PUBMED Abstract]
4. Worsham MJ, Raju U, Lu M, et al.: Risk factors for breast cancer from benign breast disease in a diverse population. Breast Cancer Res Treat 118 (1): 1-7, 2009. [PUBMED Abstract]

Información general

En esta sección

• Factores con pruebas suficientes de un riesgo mayor de cáncer de mama
  • Edad y sexo
  • Riesgo heredado
  • Densidad mamaria
• Factores modificables con pruebas suficientes aumento de riesgo de cáncer de mama
  • Terapia con hormonas combinada
  • Radiación ionizante
  • Obesidad
  • Alcohol
• Factores con pruebas suficientes de un riesgo menor de cáncer de mama
  • Embarazo temprano
  • Lactancia materna
  • Ejercicio
  • Uso de estrógeno en las mujeres con histerectomía previa: beneficios
  • Uso de estrógeno en las mujeres con histerectomía previa: perjuicios
• Intervenciones con pruebas suficientes de riesgo menor de cáncer de mama
  • Moduladores selectivos del receptor de estrógeno: beneficios
  • Moduladores selectivos del receptor de estrógeno: perjuicios
  • Inhibidores o inactivadores de la aromatasa: beneficios
  • Inhibidores o inactivadores de la aromatasa: perjuicios
  • Mastectomía profiláctica: beneficios
  • Ooforectomía profiláctica o ablación ovárica: beneficios
  • Ooforectomía profiláctica o ablación ovárica: perjuicios

Nota: También están disponibles otros sumarios del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer de seno (mama); Tratamiento del cáncer de seno (mama); Tratamiento del cáncer de seno (mama) masculino; Tratamiento del cáncer de seno (mama) durante el embarazoy Grados de comprobación científica de los estudios de investigación sobre detección y prevención del cáncer.

Factores con pruebas suficientes de un riesgo mayor de cáncer de mama

Edad y sexo

Sobre la base pruebas sólidas, el sexo femenino y el envejecimiento son los principales factores de riesgo de cáncer de mama.

Magnitud del efecto: las mujeres tienen un riesgo de por vida de cáncer de mama cerca de 100 veces más alto que los hombres. El riesgo a corto plazo de cáncer de mama en una mujer de 70 años es casi 10 veces mayor que el de una mujer de 30 años.

• Diseño del estudio: varios ensayos epidemiológicos.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Riesgo heredado

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama, sobre todo en un familiar de primer grado, tienen un aumento de riesgo de cáncer de mama.

Magnitud del efecto: el riesgo se duplica si afecta a un solo familiar de primer grado; el riesgo aumenta cinco veces si se diagnostica a dos familiares de primer grado.

• Diseño del estudio: estudios de población, estudios de cohorte y estudios de casos y controles.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres que heredan mutaciones génicas relacionadas con el cáncer de mama tienen un aumento de riesgo.

Magnitud del efecto: variable; depende del gen mutado, los antecedentes familiares y otros factores de riesgo que afectan la expresión génica.

• Diseño del estudio: estudios de cohorte o estudios de casos y controles.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Densidad mamaria

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres con mamas densas tienen un riesgo mayor de cáncer. A menudo, esta es una característica inherente, hasta cierto punto modificable por la conducta reproductiva, los fármacos y el alcohol.[1]

Magnitud del efecto: las mujeres con mamas densas tienen un riesgo mayor, proporcional al grado de densidad. Este riesgo relativo (RR) elevado oscila entre 1,79 en las mujeres con densidad levemente mayor y 4,64 en las mujeres con mamas muy densas, en comparación con las mujeres con la menor densidad mamaria.[2]

• Diseño del estudio: estudios de cohortes y de casos y controles.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Factores modificables con pruebas suficientes aumento de riesgo de cáncer de mama

Terapia con hormonas combinada

Sobre la base de pruebas sólidas, la terapia con hormonas (TH) combinada (estrógeno-progestina) se relaciona con un riesgo mayor de cáncer de mama.

Magnitud del efecto: un aumento de casi 26 % en la incidencia de cáncer de mama invasivo; el número necesario para producir un caso adicional de cáncer de mama es 237.

• Diseño del estudio: ensayos controlados aleatorizados (ECA). Además, en los estudios de cohortes y ecológicos, se muestra que el cese de dicha combinación de TH se relaciona con una disminución de las tasas de cáncer de mama.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Radiación ionizante

Sobre la base de pruebas sólidas, la exposición de la mama a la radiación ionizante se relaciona con un riesgo mayor de cáncer de este sitio, a partir de los 10 años de la exposición y durante toda la vida. El riesgo depende de la dosis de radiación y de la edad en el momento de la exposición y es particularmente alto si ocurre en la pubertad, cuando se desarrollan las mamas.

Magnitud del efecto: variable, pero con un aumento general de casi seis veces.

• Diseño del estudio: estudios de cohortes o de casos y controles.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Obesidad

Sobre la base de pruebas sólidas, la obesidad se relaciona con un riesgo mayor de cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas que no recibieron TH. No está claro si bajar de peso disminuye el riesgo de cáncer de mama en las mujeres obesas.

Magnitud del efecto: en el estudio de observación de la Women's Health Initiative con 85 917 mujeres posmenopáusicas, se observó que el peso corporal se relaciona con el cáncer de mama. Al comparar a mujeres que pesaban más de 82,2 kg con aquellas que pesaban menos de 58,7 kg, el RR fue de 2,85 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,81–4,49).

• Diseño del estudio: estudios de cohortes, y de casos y controles.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Alcohol

Sobre la base de pruebas sólidas, el consumo de alcohol se relaciona con un riesgo mayor de cáncer de mama proporcional a la dosis. No está claro si las personas con alto consumo de alcohol reducen el riesgo al disminuir su consumo.

Magnitud del efecto: el RR de las mujeres que consumen cerca de cuatro bebidas alcohólicas al día en comparación con las que no beben es de 1,32 (IC 95 %, 1,19–1,45). El RR aumenta 7 % (IC 95 %, 5,5–8,7 %) por cada bebida al día.

• Diseño del estudio: estudios de cohortes, y de casos y controles.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Factores con pruebas suficientes de un riesgo menor de cáncer de mama

Embarazo temprano

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres con un embarazo a término antes de los 20 años de edad tienen menos riesgo de cáncer de mama.

Magnitud del efecto: una disminución de 50 % del cáncer de mama, comparadas con mujeres nulíparas o mujeres que dieron a luz después de los 35 años.

• Diseño del estudio: estudios de cohortes, y de casos y controles.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Lactancia materna

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres que lactan tienen menos riesgo de cáncer de mama.

Magnitud del efecto: el RR de cáncer de mama disminuye en 4,3 % por cada 12 meses de lactancia, además de 7 % por cada parto.[3]

• Diseño del estudio: estudios de cohortes, y de casos y controles.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Ejercicio

Sobre la base de pruebas sólidas, el ejercicio extenuante por más de 4 horas semanales se relaciona con un riesgo menor de cáncer de mama.

Magnitud del efecto: la reducción promedio del RR es de 30 a 40 %. Es posible que el efecto sea más pronunciado en las mujeres premenopáusicas con peso corporal normal o bajo.

• Diseño del estudio: estudios prospectivos de observación, y de casos y controles.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Uso de estrógeno en las mujeres con histerectomía previa: beneficios

Sobre la base de pruebas razonables, las mujeres que se sometieron a una histerectomía y que reciben tratamiento con estrógenos equinos conjugados tienen una menor incidencia de cáncer de mama. Sin embargo, los estudios epidemiológicos arrojan resultados contradictorios.

Magnitud del efecto: luego de 6,8 años, la incidencia fue 23 % menor en las mujeres tratadas con estrógeno en un ECA (0,27 % por año, con una mediana de 5,9 años de uso, en comparación con 0,35 % por año en aquellas que tomaron un placebo), pero fue 30 % mayor en las mujeres tratadas con estrógeno en un estudio de observación. La diferencia en estos resultados se puede explicar por las diferentes conductas de detección en las mujeres de ambos estudios.

• Diseño del estudio: un ECA y estudios de observación.
• Validez interna: razonable.
• Congruencia: deficiente.
• Validez externa: deficiente.

Uso de estrógeno en las mujeres con histerectomía previa: perjuicios

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres que se someten a una histerectomía y que toman estrógeno posmenopáusico tienen un riesgo mayor de accidente cerebrovascular y de enfermedad cardiovascular total.

Magnitud del efecto: hay un aumento de 39 % en la incidencia de accidentes cerebrovasculares (RR, 1,39; IC 95 %, 1,1–1,77) y un aumento de 12 % en la enfermedad cardiovascular (RR, 1,12; IC 95 %, 1,01–1,24).

• Diseño del estudio: ECA y estudios de observación.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: deficiente.

Intervenciones con pruebas suficientes de riesgo menor de cáncer de mama

Moduladores selectivos del receptor de estrógeno: beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, el tamoxifeno y el raloxifeno reducen la incidencia de cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas; el tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama en las mujeres premenopáusicas de riesgo alto. Los efectos que se observan con el tamoxifeno y el raloxifeno permanecen por varios años después de la descontinuación del tratamiento activo; se observa una mayor duración del efecto con el tamoxifeno que con el raloxifeno.[4]

Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (MSRE) redujeron todas las fracturas, lo que se observó, principalmente, con el raloxifeno, pero no con el tamoxifeno. Se observó una reducción de las fracturas vertebrales (34 %) y una pequeña reducción de las fracturas extravertebrales (7 %).[4]

Magnitud del efecto: el tamoxifeno redujo la incidencia de cáncer de mama en mujeres de riesgo alto de cerca de 30 a 50 % al cabo de 5 años de tratamiento, pero solo para el cáncer positivo al receptor de estrógeno (RE-positivo) y el carcinoma ductal in situ (CDIS). La reducción en el cáncer de mama invasivo RE-positivo se mantuvo aproximadamente en este nivel durante por lo menos 16 años después de comenzar el tratamiento y 11 años después del cese del tamoxifeno. No hubo pérdida del efecto entre los años 10 y 16 después de comenzar el tamoxifeno (por 5 años) en comparación con los años 0 a 10. No hubo ningún efecto en la mortalidad por cáncer de mama.[5]

• Diseño del estudio: ECA.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Moduladores selectivos del receptor de estrógeno: perjuicios

Sobre la base de pruebas sólidas, el tratamiento con tamoxifeno aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, el cual fue obvio en los primeros 5 años de seguimiento, pero no más allá; de episodios vasculares trombóticos (es decir, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular y trombosis venosa profunda) y de cataratas. Muchos de estos riesgos se reducen luego de descontinuar el tratamiento activo con tamoxifeno. Sobre la base de pruebas sólidas, el raloxifeno también aumenta el riesgo de embolia pulmonar venosa y de trombosis venosa profunda, pero no de cáncer de endometrio.

Magnitud del efecto: en un metanálisis, se mostró un RR de 2,4 (IC 95 %, 1,5–4,0) para el cáncer de endometrio y 1,9 (IC 95 %, 1,4–2,6) para episodios tromboembólicos venosos. En el metanálisis, se mostró que el cociente de riesgos instantáneos (CRI) del cáncer de endometrio fue de 2,18 (IC 95 %, 1,39–3,42) para el tamoxifeno y de 1,09 (IC 95 %, 0,74–1,62) para el raloxifeno. En general, el CRI de episodios tromboembólicos venosos fue de 1,73 (IC 95 %, 1,47–2,05). Los perjuicios fueron mucho más altos para las mujeres mayores de 50 años que para las mujeres más jóvenes.

• Diseño del estudio: ECA.
• Validez interna: buena
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Inhibidores o inactivadores de la aromatasa: beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, los inhibidores o inactivadores de la aromatasa (IA) reducen la incidencia de cánceres de mama nuevos en las mujeres posmenopáusicas con un riesgo mayor.

Magnitud del efecto: luego de una mediana de seguimiento de 35 meses, las mujeres de 35 años o más con al menos un factor de riesgo (> 60 años, riesgo de Gail a 5 años >1,66 % o CDIS con mastectomía) y que tomaron 25 mg de exemestano diario tuvieron menor riesgo de cáncer de mama invasivo (CRI, 0,35; IC 95 %, 0,18–0,70). La reducción del riesgo absoluto en 35 meses consistió en evitar 21 cánceres en un total de 2280 participantes. El número que es necesario tratar fue de alrededor de 100.[6]

• Diseño del estudio: un ECA.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: un estudio de mujeres sin antecedentes de cáncer de mama, pero congruentes con los ECA de mujeres con antecedentes de este cáncer.
• Validez externa: buena en las mujeres que satisficieron los criterios de inclusión.

Inhibidores o inactivadores de la aromatasa: perjuicios

Sobre la base de pruebas razonables de un solo ECA con 4560 mujeres por más de 35 meses, el exemestano se relaciona con sofocos y fatiga, pero no con fracturas, osteoporosis o episodios cardiovasculares, en comparación con el placebo.[6,7]

Magnitud del efecto: el aumento absoluto de los sofocos fue de 8 % y el aumento absoluto de la fatiga fue de 2 %.

• Diseño del estudio: un ECA.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena en las mujeres que satisfacen los criterios de inclusión.

Mastectomía profiláctica: beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, la mastectomía profiláctica bilateral reduce el riesgo de cáncer de mama en mujeres con antecedentes familiares marcados y la mayoría disminuye su ansiedad por el riesgo de cáncer de mama. No hay estudios que examinen los resultados de los cánceres de mama en mujeres que se someten a mastectomía profiláctica contralateral luego de una cirugía por cáncer de mama ipsilateral.

Magnitud del efecto: el riesgo de cáncer de mama luego de una mastectomía profiláctica bilateral en mujeres con riesgo alto se reduce hasta en 90 %, pero es posible que los diseños de estudios publicados sobreestimaran el resultado.

• Diseño del estudio: pruebas obtenidas de estudios de cohortes, y de casos y controles.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Ooforectomía profiláctica o ablación ovárica: beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, las mujeres premenopáusicas con mutaciones en el gen BRCA que se someten a ooforectomía profiláctica tienen una incidencia más baja de cáncer de mama. De modo similar, la ooforectomía o ablación ovárica se relaciona con una disminución de la incidencia del cáncer de mama en las mujeres premenopáusicas normales y en aquellas con mayor riesgo de cáncer de mama como consecuencia de la irradiación torácica.

Magnitud del efecto: la incidencia del cáncer de mama disminuye en 50 %, pero es posible que los diseños de estudios publicados sobreestimaran el resultado.

• Diseño del estudio: estudios de observación, de cohortes o de casos y controles.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Ooforectomía profiláctica o ablación ovárica: perjuicios

Sobre la base de pruebas sólidas, la castración puede causar un inicio abrupto de los síntomas menopáusicos, como sofocos, insomnio, ansiedad y depresión. Los efectos a largo plazo incluyen disminución de la libido, sequedad vaginal y reducción de la densidad mineral ósea.

Magnitud del efecto: casi todas las mujeres presentan algunas perturbaciones del sueño, cambios de humor, sofocos y desmineralización ósea, pero la gravedad de estos síntomas varía mucho.

• Diseño del estudio: estudios de observación, de cohortes o de casos y controles.
• Validez interna: buena.
• Congruencia: buena.
• Validez externa: buena.

Bibliografía

1. Boyd NF, Martin LJ, Rommens JM, et al.: Mammographic density: a heritable risk factor for breast cancer. Methods Mol Biol 472: 343-60, 2009. [PUBMED Abstract]
2. McCormack VA, dos Santos Silva I: Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15 (6): 1159-69, 2006. [PUBMED Abstract]
3. Col: Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 360 (9328): 187-95, 2002. [PUBMED Abstract]
4. Cuzick J, Sestak I, Bonanni B, et al.: Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast cancer: an updated meta-analysis of individual participant data. Lancet 381 (9880): 1827-34, 2013. [PUBMED Abstract]
5. Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, et al.: Tamoxifen for prevention of breast cancer: extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial. Lancet Oncol 16 (1): 67-75, 2015. [PUBMED Abstract]
6. Goss PE, Ingle JN, Alés-Martínez JE, et al.: Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med 364 (25): 2381-91, 2011. [PUBMED Abstract]
7. Maunsell E, Goss PE, Chlebowski RT, et al.: Quality of life in MAP.3 (Mammary Prevention 3): a randomized, placebo-controlled trial evaluating exemestane for prevention of breast cancer. J Clin Oncol 32 (14): 1427-36, 2014. [PUBMED Abstract]

Descripción de las pruebas

En esta sección

• Incidencia y mortalidad
• Características etiológicas y patogénicas del cáncer de mama
• Estrógeno endógeno
• Riesgo heredado
• Aumento de la densidad de la mama
• Factores con pruebas suficientes de mayor riesgo de cáncer de mama
  • Terapia con hormonas
  • Exposición a la radiación ionizante
  • Obesidad
  • Alcohol
• Factores con pruebas suficientes de menor riesgo de cáncer de mama
  • Embarazo temprano
  • Lactancia
  • Ejercicio
• Intervenciones con pruebas suficientes de beneficio
  • Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno
  • Inhibidores o inactivadores de la aromatasa
  • Mastectomía profiláctica
  • Ooforectomía profiláctica
• Factores e intervenciones sin pruebas suficientes de relación
  • Anticonceptivos hormonales
  • Factores ambientales
• Factores e intervenciones con pruebas suficientes de ausencia de relación o poca relación
  • Aborto provocado
  • Alimentación
  • Vitaminas
  • Tabaquismo activo y pasivo
  • Desodorantes o antitraspirantes para las axilas
  • Estatinas
  • Bisfosfonatos
  • Trabajo en turnos nocturnos

Incidencia y mortalidad

Con un cálculo de 268 600 casos previstos, el cáncer de mama será la neoplasia maligna extracutánea diagnosticada con mayor frecuencia en las mujeres de los Estados Unidos en 2019.[1] También en 2019, el cáncer de mama causará la muerte de casi 41 760 mujeres, por lo que ocupará el segundo lugar tras el cáncer de pulmón como causa de mortalidad por cáncer en las mujeres. El cáncer de mama también se presenta en los hombres y se calcula que, en 2019, se diagnosticarán 2670 casos nuevos.[1] A pesar de una tendencia previa a largo plazo de un aumento gradual en la incidencia del cáncer de mama en las mujeres, los datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results Program revelan una disminución de la mortalidad por cáncer de mama de 1,8 % por año de 2007 a 2016.[1,2]

El principal factor de riesgo del cáncer de mama es la edad avanzada. La probabilidad de que una mujer de 30 años reciba un diagnóstico de cáncer en los siguientes 10 años es de 1 en 250, mientras que la probabilidad de una mujer de 70 años es de 1 en 27.[3]

La incidencia de cáncer de mama y el riesgo de mortalidad también varían según la ubicación geográfica, la cultura, la raza y la posición socioeconómica. En comparación con otras etnias, las mujeres blancas tienen una incidencia más alta de cáncer de mama que se puede atribuir, en parte, a la conducta de someterse a exámenes de detección. No obstante, las tasas de incidencia de cáncer de mama aumentaron un poco en las mujeres negras: 0,3 % por año entre 2005 y 2014, lo que derivó en una convergencia de las tasas de las personas de raza negra con las de raza blanca.[4,5]

El examen de detección por mamografía disminuye la mortalidad por cáncer de mama al identificar los casos para su tratamiento en estadio temprano. Sin embargo, los exámenes de detección también identifican más casos que se volverían sintomáticos en la vida de una mujer, por lo tanto, los exámenes de detección aumentan la incidencia de los cánceres de mama. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Sobrediagnóstico en el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de mama).

Características etiológicas y patogénicas del cáncer de mama

El cáncer de mama se forma cuando se presenta una serie de mutaciones genéticas.[6] Inicialmente, las mutaciones no cambian el aspecto histológico del tejido, pero las mutaciones acumuladas producirán hiperplasia, displasia, carcinoma in situ y, a la larga, cáncer invasivo.[7] Mientras más tiempo vive una mujer, se presentan más mutaciones somáticas y mayores son las probabilidades de que estas produzcan poblaciones celulares que se convertirán en neoplasias malignas. El estrógeno y la progestina causan crecimiento y proliferación de células mamarias al parecer mediante factores de crecimiento, como el factor de crecimiento transformante (FCT)-α.[8] Es posible que estas hormonas, sean endógenas o exógenas, promuevan promover la formación y la proliferación de células de cáncer de mama.

Las variaciones internacionales en las tasas de cáncer de mama se pueden explicar por las diferencias de las características genéticas, los factores reproductivos, la alimentación, el ejercicio y el patrón de sometimiento a los exámenes de detección. Algunos de estos factores son modificables, como lo prueba la observación de que los inmigrantes japoneses en los Estados Unidos aumentan el riesgo de cáncer de mama de los índices bajos de Japón a los índices altos de los Estados Unidos en dos generaciones.[9-11]

Estrógeno endógeno

Muchos de los factores de riesgo de cáncer de mama indican que una exposición más prolongada a los estrógenos endógenos cumple una función en la formación de la enfermedad. Las mujeres que presentaron la menarquia a los 11 años o más tienen alrededor de 20 % más de probabilidades de cáncer de mama que las que lo hicieron a los 14 años o más.[12-14] Las mujeres que presentan menopausia tardía también presentan un aumento de riesgo. Las mujeres con cáncer de mama tienden a tener concentraciones más altas de estrógeno y andrógeno endógenos.[14-18]

Por el contrario, las mujeres que presentan menopausia prematura tienen un riesgo menor de cáncer de mama. Tras la ablación ovárica, el riesgo de cáncer de mama se puede reducir hasta en 75 % según la edad, el peso y la cantidad de partos; la reducción más marcada se presenta en las mujeres jóvenes, delgadas y nulíparas.[19-22] La extirpación de un ovario reduce también el riesgo de cáncer de mama, pero en un menor grado que la extirpación de ambos ovarios.[23]

Otros cambios hormonales también influyen en el riesgo de cáncer de mama. (Para obtener más información, consultar las subsecciones sobre Embarazo temprano y Lactancia en la sección de este sumario sobre Factores con pruebas suficientes de menor riesgo de cáncer de mama).

La interacción de las concentraciones de estrógeno endógeno, las concentraciones de insulina y la obesidad, que inciden en el riesgo de cáncer, no se comprende del todo, pero indica estrategias de intervención para disminuir el riesgo. Es probable que los factores de riesgo reproductivos interaccionen con genotipos predisponentes. Por ejemplo, en el Nurses’ Health Study,[24] se observaron relaciones entre la edad del primer parto, la menarquia y la menopausia, y la formación del cáncer de mama solo en mujeres sin antecedentes familiares de este cáncer en la madre o una hermana.

Riesgo heredado

El riesgo de cáncer de mama aumenta en las mujeres con antecedentes familiares, sobre todo si afecta a familiares de primer grado.[24] A fin de cuantificarlo, se presentaron los siguientes modelos de evaluación del riesgo derivados de bases de datos, estudios de cohortes y de casos y controles:

• Breast Cancer Risk Assessment Tool.
• Breast Cancer Surveillance Consortium [BCSC] Risk CalculatorNotificación de salida.
• Breast Cancer Referral Screening Tool [B-RST]Notificación de salida.
• Hall Detailed Breast Risk CalculatorNotificación de salida.
• IBIS Breast Cancer Risk Calculator ToolNotificación de salida.

Hay alelos anormales específicos que se relacionan con alrededor de 5 % de los cánceres de mama. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Genetics of Breast and Gynecologic Cancers). Las mutaciones en los genes BRCA se heredan de forma autosómica dominante y tienen penetrancia muy alta como causa del cáncer, a menudo a una edad más temprana.[25-27] Los antecedentes familiares y la localización de la mutación en el gen BRCA1 o BRCA2 quizás contribuyan al riesgo de presentación del cáncer entre quienes tienen una predisposición heredada al cáncer de mama.[28] El riesgo de por vida de cáncer de mama es de 55 a 65 % para las portadoras de la mutación en BRCA1 y de 45 a 47 % para las portadoras de la mutación en BRCA2.[29,30] En comparación, el riesgo de por vida de cáncer de mama para la población general es de 12,4 %.[31]

Algunas mujeres heredan una susceptibilidad a mutágenos o factores de crecimiento, que aumenta el riesgo de cáncer de mama.[32,33] (Para obtener más información, consultar la subsección Exposición a la radiación ionizante en la sección de este sumario sobre Factores con pruebas suficientes de un riesgo mayor de cáncer de mama).

Aumento de la densidad de la mama

El uso generalizado de exámenes de detección con mamografía ha revelado cantidades variables de tejido denso detectado mediante mamografías y que las mujeres con una proporción mayor de tejido denso tienen una incidencia más alta de cáncer de mama. La densidad mamográfica también introduce una variable de confusión para la identificación de cánceres mediante esa tecnología. El grado del aumento del riesgo se describió en un informe de 3 estudios de casos y controles anidados de poblaciones sometidas a exámenes de detección con 1112 pares de casos y controles emparejados. En comparación con las mujeres con una densidad menor de 10 % del tejido mamario, las mujeres con densidad de 75 % o más en su mama presentaron un aumento en el riesgo de cáncer de mama (oportunidad relativa [OR], 4,7; intervalo de confianza [IC] 95 %, 3,0–7,4), ya sea que el cáncer se hubiera identificado en un examen de detección (OR, 3,5; IC 95 %, 2,0–6,2) o menos de 12 meses después de un examen de detección con resultado negativo (OR, 17,8; IC 95 %, 4,8–65,9). El aumento de riesgo de cáncer de mama, ya sea identificado mediante un examen de detección u otro medio, persistió durante un mínimo de 8 años luego de entrar al estudio; el riesgo fue mayor en las mujeres más jóvenes que en las de mayor edad. En el caso de las mujeres más jóvenes que la mediana de edad de 56 años, 26 % de todos los cánceres de mama y 50 % de todos los cánceres detectados menos de 12 meses después de un examen negativo se identificaron en mujeres con una densidad de 50 % o más en las mamografías.[34,35]

Las mujeres con mamas densas tienen un aumento del riesgo que es proporcional al grado de densidad. Este aumento del riesgo relativo (RR) oscila entre 1,79 en las mujeres con una densidad ligeramente mayor y 4,64 en las mujeres con mamas muy densas, en comparación con mujeres que presentan la densidad más baja.[36] No hay aumento del riesgo de mortalidad por cáncer de mama en mujeres con tejido de mama denso.[37]

Factores con pruebas suficientes de mayor riesgo de cáncer de mama

Terapia con hormonas

A partir de una revaluación de 1997 de 51 estudios epidemiológicos en los que participaron más de 150 000 mujeres, la terapia con hormonas (TH) exógenas después de la menopausia mostró estar relacionada con un mayor riesgo de cáncer de mama.[38]

El Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study, respaldó esta conclusión en 2002.[39] En este estudio, se asignó al azar a 2763 mujeres con cardiopatía coronaria y una media de edad de 67 años a recibir terapia con estrógeno y progestina o placebo. Tras una media de seguimiento de 6,8 años, el RR de cáncer de mama fue de 1,27 (IC 95 %, 0,84–1,94). Si bien no reviste significación estadística, el cálculo del RR es congruente con el estudio mucho más grande Women’s Health Initiative (WHI), que también se publicó en 2002.

En el WHI se investigó el efecto de las hormonas y las intervenciones alimentarias en las cardiopatías y el riesgo de cáncer de mama.[40] Se asignó al azar a mujeres entre 50 y 79 años con el útero intacto a recibir estrógeno conjugado combinado con progestina continua (n = 8506) o placebo (n = 8102). El ensayo se cerró antes de tiempo debido a que la combinación de TH no disminuyó el riesgo de cardiopatía coronaria, pero aumentó el riesgo de accidente cerebrovascular y cáncer de mama. Se observó un aumento de la tasa de cáncer de mama invasivo (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,24; IC 95 %, 1,02–1,50), pero no de cáncer de mama in situ en todos los subgrupos de mujeres. La combinación de cánceres relacionados con TH presentó grados, características histológicas, y expresión del receptor de estrógeno (RE), receptor de progesterona, y HER2/neu similares, con una tendencia hacia un tamaño más grande y una mayor incidencia de metástasis a los ganglios linfáticos en el grupo de TH combinada.[41] Un seguimiento prolongado con una media de 11 años mostró una mayor mortalidad específica por cáncer de mama en el grupo de TH (25 vs. 12 muertes, 0,03 vs. 0,01 % por año; CRI, 1,95; IC 95 %, 1,0–4,04; P = 0,049). La TH combinada también se relacionó con un porcentaje más alto de mamografías anormales.[42]

El estudio de observación WHI se realizó de forma paralela con el ensayo controlado aleatorizado (ECA) de la WHI, en el que se inscribió a mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79 años. Se llevó a cabo un análisis en el estudio de observación del WHI para examinar más a fondo el pronóstico de las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama que tomaban TH combinada, y los riesgos según el tiempo entre la menopausia y el inicio de la TH. Luego de una mediana de seguimiento de 11,3 años, la incidencia anualizada de cáncer de mama en las mujeres que usaron estrógeno más progestina fue de 0,60 %, en comparación con 0,42 % para aquellas que no las usaron (CRI, 1,55; IC 95 %, 1,41–1,70). La supervivencia después del diagnóstico de cáncer de mama fue similar para las usuarias de TH combinada como para las que no la usaron. El número de muertes por cáncer de mama fue más alto entre las usuarias de TH combinada que entre las que no la usaron, pero la diferencia no tuvo significación estadística (CRI, 1,3; IC 94 %, 0,90–1,93). Los riesgos fueron mayores en las mujeres que iniciaron la TH durante la menopausia; los riesgos disminuyeron, pero continuaron, con la prolongación del tiempo entre la menopausia y el inicio de la TH combinada. La mortalidad por todas las causas luego del diagnóstico de cáncer de mama tuvo mayor significación estadística en las usuarias de TH combinada que en las que no las usaron (CRI, 1,87; IC 95 %, 1,37–2,54). En general, estos hallazgos fueron congruentes con los resultados del ECA.[43]

En el WHI, también se estudió a mujeres que se sometieron a una histerectomía y, por lo tanto, no tenían riesgo de cáncer de endometrio, el cual se relaciona con la terapia de estrógeno sin oposición. Se asignó al azar a mujeres entre 50 y 79 años (N = 10 739) a recibir estrógenos equinos conjugados (EEC) o placebo. Este ensayo también se terminó antes de tiempo debido al riesgo elevado de accidente cerebrovascular y a la ausencia de mejora del índice global de beneficio en función del riesgo.[44,45] Luego de un promedio de 6,8 años de seguimiento, la incidencia de cáncer de mama fue menor en el grupo que recibió EEC (0,26 % por año vs. 0,33 %; CRI, 0,77; IC 95 %, 0,59–1,01). El índice global de beneficio en función del riesgo fue ligeramente peor para los EEC.[44] Se incluyó a 78 % de las participantes del ensayo en un seguimiento prolongado con una mediana de 11,8 años.[45,46] Los resultados del estudio inicial persistieron, con una reducción similar de cáncer de mama en las mujeres que recibían EEC (CRI, 0,77; IC 95 %, 0,62–0,95) [45,46] y una disminución de la mortalidad por cáncer de mama (6 vs. 16 muertes; CRI, 0,37; IC 95 %, 0,13–0,91). La mortalidad por todas las causas fue también menor en el grupo de EEC (0,046 vs. 0,076 % por año; CRI, 0,62; IC 95 %, 0,39–0,97). Tras la descontinuación de los EEC, disminuyó el riesgo de accidente cerebrovascular en el período posterior a la intervención. Durante todo el período completo de seguimiento, no hubo ninguna diferencia en la incidencia de cardiopatía coronaria, trombosis venosa profunda, accidente cerebrovascular, fractura de cadera o cáncer colorrectal.[45] La incidencia de cáncer de mama fue similar en las mujeres que iniciaron los EEC o el placebo en los primeros 5 años posteriores al inicio de la menopausia (CRI, 1,06; IC 95 %, 0,74–1,51).

Se diseñó un ensayo danés de TH con 1006 mujeres que comenzaban la menopausia para evaluar los resultados cardiovasculares. Se administró una combinación de TH (estradiol trifásico sin noretisterona) a 407 mujeres con útero intacto y estradiol a 95 que se habían sometido a histerectomía. No se trató a los controles (407 con útero intacto y 97 con histerectomía). A los 10 años hubo contaminación considerable. Solo la mitad de las mujeres asignadas al grupo de TH todavía seguían usando la TH prescrita y 22 % de los controles había comenzado TH. Los resultados cardiovasculares favorecieron a las mujeres que usaron TH y no hubo diferencia en la incidencia de cáncer de mama.[47]

Los estudios de observación aumentaron la información obtenida en los ECA.

En el Million Women Study,[48] se inscribió a 1 084 110 mujeres entre 50 y 64 años en el Reino Unido de 1996 a 2001 y se obtuvo información sobre el uso de TH y otros detalles personales. A estas mujeres se les dio seguimiento en relación con la incidencia y la mortalidad. La mitad de ellas habían usado TH. A los 2,6 años de seguimiento, hubo 9364 casos de cáncer de mama invasivo; a los 4,1 años hubo 637 muertes por cáncer de mama. Las usuarias de TH en el momento de inscribirse tuvieron mayores probabilidades de cáncer de mama que las que nunca la usaron (RR ajustado = 1,66; IC 95 %, 1,58–1,75; P < 0,0001) y de morir por la enfermedad (RR ajustado, 1,22; IC 95 %, 1,00–1,48; P = 0,05). Sin embargo, las usuarias anteriores de TH no tuvieron un riesgo mayor de casos de cáncer de mama mortales (1,01 [IC 95 %, 0,94–1,09] y 1,05 [IC 95 %, 0,82–1,34], respectivamente). La incidencia aumentó de manera significativa en las usuarias de estrógeno solo en el momento (RR, 1,30; IC 95 %, 1,21–1,40; P < 0,0001), TH combinada (RR, 2,00; IC 95 %, 1,88–2,12; P < 0,0001) y tibolona (RR, 1,45; IC 95 %, 1,25–1,68; P < 0,0001). La magnitud del riesgo relacionado fue mucho más alta para la TH combinada que para otros tipos de TH (P < 0,0001).

En un estudio de población con 965 mujeres con cáncer de mama y 1007 controles realizado por el Cancer Surveillance System of Puget Sound, se mostró que las usuarias de la TH combinada tuvieron un riesgo 1,7 veces más alto de cáncer de mama invasivo que las usuarias de estrógeno.[49]

La relación entre el uso de TH combinada y el riesgo mayor de cáncer de mama es constante en todos los ensayos. Por el contrario, la relación entre la TH con estrógeno solo y la incidencia de cáncer de mama es confusa debido a que, en algunos estudios, se muestra un riesgo mayor y en otros, se muestra protección. Es posible que el tiempo oportuno entre la administración de TH con estrógeno solo en relación con el inicio de la menopausia sea de suma importancia. Además, es posible que los estudios de observación no tomen en cuenta las conductas sobre los exámenes de detección en las usuarias de TH y las que no la usaron, mientras que los ECA, por diseño, controlarán esa variable.[50,51]

Tras la publicación de los resultados de WHI, el uso de la TH disminuyó de forma drástica en los Estados Unidos y otros lugares. El seguimiento de las participantes en el grupo WHI tratado con TH combinada mostró una disminución rápida del riesgo elevado de cáncer de mama debido al tratamiento en un lapso de 2 años, a pesar de tasas similares de exámenes de detección mediante mamografía.[52] En el análisis de los cambios en las tasas de cáncer de mama en los Estados Unidos, se observó una disminución marcada en las tasas de incidencia de cáncer de mama entre 2002 y 2003 en mujeres de 50 años o más, en particular, de los cánceres positivos para el RE.[53,54] De igual modo, en múltiples países donde el uso de TH era alto, las tasas de cáncer de mama disminuyeron en un período similar, lo que coincidió con las disminuciones de los patrones de prescripción o la prevalencia notificada de uso.[55-57] Un estudio sobre mujeres que se sometieron a un examen de detección mediante mamografía sustenta que la disminución marcada que se observó entre 2002 y 2003 en la incidencia del cáncer de mama, principalmente debido a la suspensión de la TH en lugar de disminuciones en las tasas de mamografías.[58] Luego de la disminución de la incidencia del cáncer de mama entre 2002 y 2003, se estabilizaron las tasas en los Estados Unidos.[58,59]

Exposición a la radiación ionizante

Hay una relación bien establecida entre la exposición a la radiación ionizante y el cáncer de mama posterior.[60] El riesgo excesivo de cáncer de mama se observa en relación con la exposición a una bomba atómica, las frecuentes fluoroscopias para tuberculosis y la radioterapia para el acné, la tiña, el agrandamiento del timo, la mastitis posparto o el linfoma. El riesgo es mayor en los jóvenes, en especial alrededor de la pubertad. El cálculo del riesgo de cáncer de mama relacionado con la radiología médica resulta en una cifra inferior a 1 % del total.[61] Sin embargo, se especuló que ciertas poblaciones, como las de heterocigotos AT presentan un riesgo más alto de cáncer de mama a raíz de la exposición a la radiación.[32] En un estudio de cohortes numeroso con mujeres portadoras de mutaciones en BRCA1 o BRCA2, se concluyó que las radiografías de tórax aumentan todavía más el riesgo de cáncer de mama (RR, 1,54; IC 95 %, 1,1–2,1), en especial en mujeres sometidas a radiografías antes de los 20 años.[62]

Las mujeres tratadas por linfoma de Hodgkin en los primeros 16 años de vida tienen un riesgo posterior de hasta 35 % de presentar cáncer de mama alrededor de los 40 años.[63-65] Las dosis más altas de radiación (mediana de dosis, 40 Gy en casos de cáncer de mama) y el tratamiento entre los 10 y 16 años de edad se relacionan con un riesgo más alto.[63] A diferencia del riesgo de una leucemia secundaria, el riesgo de cáncer de mama relacionado con el tratamiento no se reduce con la duración del seguimiento, al persistir por más de 25 años después del tratamiento.[63,65,66] En estos estudios, la mayoría de las pacientes (85–100 %) que presentaron cáncer de mama lo hicieron dentro del campo de radiación o en el margen.[63,64,66] En un estudio holandés se examinó a 48 mujeres que presentaron cáncer de mama por lo menos 5 años después del tratamiento por enfermedad de Hodgkin y se las comparó con 175 pacientes mujeres similares con enfermedad de Hodgkin que no presentaron cáncer de mama. Las pacientes tratadas con quimioterapia y radiación dirigida al manto tuvieron menos probabilidades de cáncer de mama que aquellas que se trataron con radiación dirigida solo al manto, quizás como resultado de la supresión ovárica inducida por la quimioterapia (RR, 0,06; IC 95 %, 0,01–0,45).[67] Otro estudio con 105 pacientes de cáncer de mama relacionado con la radiación y 266 controles ajustados por edad y radiación mostró un efecto protector similar de la radiación dirigida a los ovarios.[65] En estos estudios, se indica que las hormonas de los ovarios propician la proliferación del tejido mamario con mutaciones inducidas por la radiación.[65]

Surge la interrogante de si las pacientes con cáncer de mama tratadas con lumpectomía y radioterapia (L-RT) presentan un riesgo mayor de segundas neoplasias malignas de mama o de otro tipo, en comparación con aquellas sometidas a mastectomía. Los resultados de las 1029 pacientes sometidas a L-RT se compararon con aquellos de 1387 pacientes sometidas a mastectomía. Tras una mediana de seguimiento de 15 años, no hubo diferencia en el riesgo de segundas neoplasias malignas.[68] Las pruebas adicionales de tres ECA también lo confirman. Un informe de 1851 mujeres asignadas al azar para someterse a mastectomía total, tumorectomía sola o L-RT mostraron tasas de cáncer de mama contralateral de 8,5, 8,8, y 9,4 %, respectivamente.[69] Otro estudio con 701 mujeres asignadas al azar a una mastectomía radical u operación para preservar la mama, seguida de radioterapia mostró que la tasa de carcinomas de mama contralaterales por 100 años-mujer fue de 10,2 versus 8,7, respectivamente.[70] En el tercer estudio se compararon resultados a 25 años de 1665 mujeres asignadas al azar a mastectomía radical, mastectomía total o mastectomía total con radiación. No hubo una diferencia significativa en la tasa de cáncer de mama contralateral según el grupo de tratamiento, y la tasa general fue de 6 %.[71]

Obesidad

La obesidad se relaciona con riesgo de cáncer de mama, en especial en mujeres posmenopáusicas que no usan TH. En el WHI, se observó a 85 917 mujeres de 50 a 79 años y se recopiló información sobre los antecedentes de peso y los factores de riesgo conocidos para el cáncer de mama.[72,73] Se midió la altura, el peso y las circunferencias de cintura y cadera. Con una mediana de seguimiento de 34,8 meses, 1030 mujeres presentaron cáncer de mama invasivo. Entre las mujeres que nunca se sometieron a TH, el aumento del riesgo de cáncer de mama se relacionó con el peso en el momento de ingreso al estudio, el índice de masa corporal (IMC) en ese momento, el IMC a los 50 años, el IMC máximo, el cambio de peso en la edad adulta y posterior a la menopausia, y las circunferencias de cintura y cadera. El peso fue el factor pronóstico más firme, con un RR de 2,85 (IC 95 %, 1,81–4,49) para mujeres que pesaban más de 82,2 kg, en comparación con las que pesaban menos de 58,7 kg.

Se ha estudiado la relación entre la obesidad, la diabetes y las concentraciones de insulina, y el riesgo de cáncer de mama, pero no se ha definido claramente. En el British Women’s Heart and Health Study de mujeres entre los 60 y 79 años, se comparó a 151 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama con 3690 mujeres sin este diagnóstico. La OR ajustada por edad fue de 1,34 (IC 95 %, 1,02–1,77) por cada aumento de unidad en log(e) de las concentraciones de insulina en mujeres que no eran diabéticas. La relación se observó, luego del ajuste por los factores de confusión y por los posibles factores de mediación, tanto en los casos de cáncer de mama premenopáusicos como posmenopáusicos. Además, las concentraciones de glucosa en ayunas, la evaluación del puntaje del modelo homeostático (el producto de la glucosa en ayunas más la concentración de insulina dividida por 22,5), la diabetes, y los antecedentes de glucosuria gestacional o diabetes también se relacionaron con cáncer de mama.[74]

Alcohol

El consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de mama. En un metanálisis británico, se incluyeron datos individuales de 53 estudios de cohortes, y de casos y controles.[75] En comparación con el RR de las mujeres con cáncer de mama que no notificaron consumo de alcohol, el RR de cáncer de mama fue de 1,32 (IC 95 %, 1,19–1,45; P < 0,001) en mujeres que consumían de 35 a 44 g de alcohol por día y de 1,46 (IC 95 %, 1,33–1,61; P < 0,001) en las que consumían al menos 45 g de alcohol por día. El RR de cáncer de mama aumenta alrededor de 7 % (IC 95 %, 5,5–8,7 %; P < 0,001) por cada 10 g de alcohol (es decir, un trago) consumido por día. Estas conclusiones se mantienen después de la estratificación por raza, grado de escolaridad, antecedentes familiares, edad de la menarquia, estatura, peso, IMC, lactancia materna, uso de anticonceptivos orales, uso y tipo de hormonas menopáusicas, y edad de la menopausia.

Factores con pruebas suficientes de menor riesgo de cáncer de mama

Embarazo temprano

El parto va seguido de un riesgo mayor de cáncer de mama por varios años y, luego, por una reducción del riesgo a largo plazo, que es mayor en mujeres jóvenes.[22,76,77] En un estudio, las mujeres con un primer embarazo a término antes de los 20 años tuvieron la mitad de probabilidades de cáncer de mama que las mujeres nulíparas o aquellas cuyo primer embarazo a término se presentó a los 35 años o más.[78,79]

El International Premenopausal Breast Cancer Collaborative Group realizó un análisis agrupado de datos a nivel individual de 15 estudios prospectivos de cohortes que comprendían a casi 890 000 mujeres para mostrar la relación entre el parto y el riesgo de cáncer de mama. En comparación con las mujeres nulíparas, las mujeres que han tenido algún hijo presentaron un riesgo mayor de cáncer de mama negativo para el RE y positivo para el RE, este riesgo permaneció elevado hasta 20 años después del parto. Sin embargo, después de casi 24 años, el riesgo de presentar cáncer de mama positivo para el RE disminuyó, pero el riesgo de cáncer de mama negativo para el RE permaneció elevado. Por tanto, el período de tiempo después del parto y el fenotipo del tumor parecen afectar la relación compleja entre la paridad y el riesgo de cáncer de mama. [80]

Lactancia

La lactancia se relaciona con un riesgo menor de cáncer de mama.[81] En un nuevo análisis de datos individuales de 47 estudios epidemiológicos de 30 países con 50 302 mujeres con cáncer de mama y 96 973 controles, se reveló que la incidencia del cáncer de mama fue menor en las mujeres que tuvieron hijos y que lactaron que en quienes tuvieron hijos y no lactaron. También fue proporcional a la duración de la lactancia.[82] El RR de cáncer de mama disminuyó en 4,3 % (IC 95 %, 2,9–5,8 %; P < 0,0001) por cada 12 meses de lactancia y en 7,0 % (IC 95 %, 5,0–9,0 %; P < 0,0001) por cada parto.

Ejercicio

El ejercicio activo puede reducir el riesgo de cáncer de mama, en especial, en mujeres jóvenes que han tenido hijos.[83] En numerosos estudios de observación sobre la relación entre el índice de actividad física y el riesgo de cáncer de mama, se ha mostrado una relación inversa.[84] La reducción promedio del RR es de 30 a 40 %, pero no se han abordado variables de confusión, como la alimentación o una predisposición genética al cáncer de mama. En un estudio prospectivo con más de 25 000 mujeres noruegas, se indicó que el trabajo manual pesado o, al menos, cuatro horas de ejercicio semanales se relacionan con un riesgo menor de cáncer de mama, en particular, en las mujeres premenopáusicas y en aquellas de peso corporal normal o más bajo que el normal.[85] En un estudio de casos y controles de mujeres afroamericanas, la actividad física extenuante con fines recreativos por más de 7 horas semanales se relacionó con una disminución en la incidencia de cáncer de mama.[86]

Intervenciones con pruebas suficientes de beneficio

Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno

Los datos de ensayos complementarios de cáncer de mama con tamoxifeno revelaron que este no solo suprime la recidiva del cáncer de mama, sino que también evita nuevos cánceres de mama primarios contralaterales.[87] El tamoxifeno también mantiene la densidad ósea en las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama.[88-92] Los efectos adversos incluyen sofocos, episodios tromboembólicos venosos y cáncer de endometrio.[93-95]

Los resultados de estos ensayos complementarios fueron la base del Breast Cancer Prevention Trial (BCPT) en el que se asignó al azar a 13 388 pacientes con riesgo elevado de cáncer de mama a recibir tratamiento con tamoxifeno o placebo.[96,97] El estudio se cerró antes de lo previsto debido a una reducción de 49 % de la incidencia del cáncer de mama en el grupo de tamoxifeno (85 vs. 154 casos de cáncer de mama invasivo y 31 vs. 59 casos in situ a los 4 años). También, las mujeres tratadas con tamoxifeno presentaron menos fracturas (47 vs. 71), pero más cánceres del endometrio (33 vs. 14 casos) y episodios trombóticos (99 vs. 70), incluida embolia pulmonar (17 vs. 6).[97]

Una actualización de los resultados del BCPT después de 7 años de seguimiento reflejó resultados similares a los del informe inicial.[98] Hubo algunos abandonos en las mujeres del grupo de placebo; algunas de ellas se inscribieron en un ensayo posterior, de forma que se añadieron nuevas mujeres al grupo de placebo. Los beneficios y riesgos del tamoxifeno no fueron significativamente diferentes de los del informe original, con un beneficio persistente de menos fracturas y mayor riesgo constante de cáncer de endometrio, trombosis y operación de cataratas. No se observó un beneficio general en la mortalidad después de 7 años de seguimiento (RR, 1,10; IC 95 %, 0,85–1,43).

Se completaron otros tres ensayos de tamoxifeno para la prevención primaria del cáncer de mama.[99-101]

• Un estudio en el Reino Unido [99] se enfocó en 2471 mujeres con aumento de riesgo de cáncer de mama debido a sus antecedentes familiares de cáncer de mama u ovario. Luego de una mediana de seguimiento de casi 6 años, no se observó ningún efecto protector con el uso de tamoxifeno (RR, 1,06), pero hubo una reducción ligera del riesgo de cáncer de mama en el grupo de tamoxifeno (CRI, 0,78; IC 95 %, 0,58–1,04) con una mediana de 13 años. Sin embargo, el riesgo de cáncer de mama positivo para RE se redujo significativamente en el grupo de tratamiento (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,43–0,86), un efecto que se observó, de forma predominante, en el período postratamiento.[102]
• Un estudio italiano [100] se enfocó en 5408 mujeres sometidas a histerectomía y que se describieron como de riesgo bajo a normal. Luego de una mediana de seguimiento de casi 4 años, no se observó ningún efecto protector con el tamoxifeno. Con un seguimiento más prolongado y un análisis de subgrupo en este ensayo, se encontró un efecto protector del tamoxifeno en mujeres de riesgo alto de cáncer de mama positivo para receptores hormonales. (RR, 0,24; IC 95 %, 0,10–0,59) y en mujeres que tomaban TH durante el ensayo (RR, 0,43; IC 95 %, 0,20–0,95).[103,104]
• En el International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I), se asignó al azar a 7152 mujeres de 35 a 70 años con aumento de riesgo de cáncer de mama a recibir tamoxifeno (20 mg/día) o placebo por 5 años.[101] Tras una mediana de seguimiento de 50 meses, menos mujeres tratadas con tamoxifeno presentaron cáncer de mama invasivo o in situ (tasa absoluta, 4,6 vs. 6,75 por cada 1000 años-mujer; reducción del riesgo, 32 %; IC 95 %, 8–50 %). La reducción del RR del cáncer de mama invasivo positivo para RE fue de 31 %; no hubo reducción de los cánceres negativos para RE. Hubo un exceso de mortalidad por todas las causas en el grupo de tamoxifeno (25 vs. 11; P = 0,028), que los autores atribuyeron a la casualidad. El efecto beneficioso del tamoxifeno en el cáncer de mama persistió después del tratamiento activo, con una mediana de seguimiento de 46 meses; 27 % menos de mujeres del grupo de tamoxifeno presentó cáncer de mama (142 vs. 195 casos, respectivamente; RR, 0,73, IC 95 %, 0,58–0,91).[105]

Se realizó un metanálisis de estos ensayos de prevención primaria con tamoxifeno, en el que se mostró una reducción de 38 % en la incidencia del cáncer de mama sin heterogeneidad estadísticamente significativa.[95] Los tumores positivos para RE se redujeron en 48 %. Las tasas de cáncer de endometrio aumentaron (RR consensuado, 2,4; IC 95 %, 1,5–4,0), al igual que los episodios tromboembólicos venosos (RR, 1,9; IC 95 %, 1,4–2,6). Ninguno de estos ensayos de prevención primaria se diseñó para detectar diferencias en la mortalidad por el cáncer de mama.

Las mujeres con antecedentes de carcinoma ductal in situ (CDIS) tienen mayor riesgo de cáncer de mama contralateral. El ensayo National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-24 se concentró en su tratamiento. Se asignó al azar a las mujeres a someterse a L-RT, con tamoxifeno adyuvante o sin este. A los 6 años, las mujeres tratadas con tamoxifeno presentaron menos cánceres invasivos e in situ (8,2 vs. 13,4 %; RR, 0,63; IC 95 %, 0,47–0,83). El riesgo de cáncer de mama contralateral también fue más bajo en las mujeres tratadas con tamoxifeno (RR, 0,49; IC 95 %, 0,26–0,87).[106]

El clorhidrato de raloxifeno (Evista) es un MSRE con efectos antiestrogénicos en las mamas y efectos estrogénicos en los huesos, el metabolismo de lípidos y la coagulación sanguínea. A diferencia del tamoxifeno, tiene efectos antiestrogénicos en el endometrio.[107] En el ensayo aleatorizado con enmascaramiento doble Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE), se evaluó a 7705 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis entre 1994 y 1998 en 180 centros clínicos estadounidenses. Se redujeron las fracturas vertebrales. El efecto en la incidencia del cáncer de mama fue un criterio de valoración secundario. Tras una mediana de seguimiento de 47 meses, el riesgo de cáncer de mama invasivo disminuyó en las mujeres tratadas con raloxifeno (RR, 0,25; IC 95 %, 0,17–0,45).[108] De manera similar al tamoxifeno, el raloxifeno redujo el riesgo cáncer de mama positivo para RE, pero no el cáncer de mama negativo para RE y se relacionó con un exceso de riesgo de sofocos y episodios tromboembólicos. No se observó un exceso de riesgo de cáncer de endometrio o hiperplasia tras 47 meses de seguimiento.[109].

El ensayo Continuing Outcomes Relevant to Evista (CORE) fue una extensión del ensayo MORE, en el que se estudió a casi 80 % de las participantes del MORE en sus grupos asignados al azar por 4 años más. Si bien hubo una mediana de intervalo de 10 meses entre los dos estudios y solo cerca de 55 % de las mujeres cumplieron con las indicaciones de los medicamentos asignados, el grupo tratado con raloxifeno continuó presentando una incidencia más baja de cáncer de mama invasivo positivo para RE. La reducción general en el cáncer de mama invasivo durante los 8 años de MORE y CORE fue de 66 % (CRI, 0,34; IC 95 %, 0,22–0,50); la reducción para el cáncer de mama positivo para RE fue de 76 % (CRI, 0,24; IC 95 %, 0,15–0,40).[110]

El Raloxifene Use for the Heart fue un ensayo aleatorizado controlado con placebo para evaluar los efectos del raloxifeno en la incidencia de episodios coronarios y cáncer de mama invasivo. El raloxifeno, de manera similar a lo observado en los estudios MORE y CORE, redujo el riesgo de cáncer de mama invasivo (CRI, 0,56; IC 95 %, 0,38–0,83).[111]

En el Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) (NSABP P-2), se compararon el tamoxifeno y el raloxifeno en 19 747 mujeres de riesgo alto que se sometieron a observación durante una mediana de seguimiento de 3,9 años. La incidencia de cáncer de mama invasivo fue casi la misma con ambos fármacos, pero hubo menos cánceres no invasivos en el grupo de tamoxifeno. Los episodios adversos de cáncer de cuello uterino, episodios trombóticos venosos y las cataratas fueron más comunes en las mujeres tratadas con tamoxifeno, y no hubo diferencia en los episodios de cardiopatías isquémicas, accidente cerebrovascular o fracturas.[112] Se presentaron, con menos frecuencia, síntomas relacionados con el tratamiento de dispareunia, problemas osteomusculares y aumento de peso en las mujeres tratadas con tamoxifeno; mientras que las crisis vasomotoras, los síntomas de control de la vejiga, los síntomas ginecológicos y los calambres en las piernas ocurrieron con menos frecuencia en las que recibieron raloxifeno.[113]

Incidencia de resultados por 1000 mujeres

	Tamoxifeno	Raloxifeno	RR, IC 95 %
IC = intervalo de confianza; RR = riesgo relativo; TEV = tromboembolia venosa
Cáncer de mama invasivo	4,3	4,41	1,02, 0,82–1,28
Cáncer de mama no invasivo	1,51	2,11	1,4, 0,98-2,00
Cáncer uterino	2,0	1,25	0,62, 0,35-1,08
TEV	3,8	2,6	0,7, 0,68-0,99
Cataratas	12,3	9,72	0,79, 0,68-0,92
Incidencia de síntomas (escala de 0 a 4)
Favorece al tamoxifeno
Dispareunia	0,68	0,78	P < 0,001
Problemas osteomusculares	1,10	1,15	P = 0,002
Aumento de peso	0,76	0,82	P < 0,001
Favorece al raloxifeno
Síntomas vasomotores	0,96	0,85	P < 0,001
Síntomas de control de vejiga	0,88	0,73	P < 0,001
Calambres en las piernas	1,10	0,91	P < 0,001
Problemas ginecológicos	0,29	0,19	P < 0,001

Inhibidores o inactivadores de la aromatasa

Otro tipo de fármacos, disponibles comercialmente para el tratamiento de las mujeres con cáncer de mama sensible a las hormonas, también pueden prevenir este tipo de cáncer. Estos fármacos interfieren con la aromatasa, la enzima suprarrenal que permite la producción de estrógeno en las mujeres posmenopáusicas. El anastrozol y el letrozol inhiben la actividad de la aromatasa, mientras que el exemestano inactiva la enzima. Los tres fármacos tienen efectos secundarios similares, como fatiga, artralgia, mialgia, reducción de la densidad mineral ósea y tasa más alta de fracturas.

Como se observó en los siguientes estudios, las mujeres con un diagnóstico previo de cáncer de mama tienen un riesgo más bajo de recidivas y de cánceres de mama nuevos cuando se trataron con inhibidores de la aromatasa (IA):

1. En el ensayo Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination, en el que se comparó anastrozol con tamoxifeno como terapia adyuvante para el cáncer de mama primario, la tasa de recidivas locorregional y a distancia fue más baja con anastrozol (7,1 vs. 8,5 %), pero más alta con la combinación (9,1 %).[114] El anastrozol también fue más eficaz para reducir la incidencia de un nuevo cáncer de mama contralateral (0,4 vs. 1,1 vs. 0,9 %).
2. En otro ensayo, 5187 mujeres que recibieron tamoxifeno adyuvante durante 5 años se asignaron al azar para recibir letrozol o un placebo.[115] Después de una mediana de seguimiento de 2,5 años, el estudio se cerró debido a que se habían alcanzado los criterios de valoración de la eficacia definidos previamente. No solo las pacientes tratadas con letrozol tuvieron una incidencia más baja de recidivas locorregional y a distancia, sino que también presentaron una incidencia más baja de un nuevo cáncer de mama contralateral; (14 vs. 26).
3. En otro ensayo controlado con placebo en el que participaron 1918 mujeres con cáncer de mama, se examinó el efecto de la extensión del tratamiento con letrozol durante 5 años adicionales en mujeres que habían recibido tamoxifeno adyuvante seguido de 5 años de letrozol.[116] En el momento de una mediana de seguimiento de 6,3 años desde la entrada en el estudio, el grupo que recibió letrozol adicional tuvo una mejor supervivencia sin enfermedad a los 5 años de 95 % (IC 95 %, 93–96 %) en comparación con 91 % (IC 95 %, 89–93 %) en el grupo de control (CRI, 0,66), pero sin diferencia en la supervivencia general. La diferencia en los diagnósticos de cáncer de mama contralateral nuevo fue estadísticamente significativa: 21 % (IC 95 %, 10–32%) para el grupo letrozol adicional comparado con 49 % (32–67 %) para el grupo control (CRI, 0,42). Las mujeres tratadas con letrozol tuvieron más riesgo de dolor óseo (18 vs. 14 %), fractura ósea (14 vs. 9 %) y presentación nueva de osteoporosis (11 vs. 6 %).
4. En un ensayo, se asignó al azar a 4742 mujeres que habían recibido tamoxifeno adyuvante durante 2 años a continuar con el tamoxifeno o cambiar a exemestano.[117] Luego de una mediana de seguimiento de 2,4 años, en el grupo de exemestano se redujo el riesgo de recidivas local o metastásica, y hubo una disminución de la incidencia de un nuevo cáncer de mama contralateral (9 vs. 20).

También se observó que los inhibidores o inactivadores de la aromatasa previenen el cáncer de mama en mujeres con aumento de riesgo, como se advirtió en los siguientes estudios:

1. En un ECA de prevención primaria de cáncer de mama, se comparó el exemestano con un placebo en 4560 mujeres que presentaban por lo menos un factor de riesgo (>60 años, riesgo de Gail a 5 años >1,66 % o antecedentes de CDIS con mastectomía). Después de una mediana de seguimiento de 35 meses, se diagnosticó cáncer de mama invasivo con menos frecuencia en el grupo de exemestano (11 vs. 32; CRI, 0,35; IC 95 %, 0,18–0,70; número que es necesario tratar, cerca de 100 durante 35 meses). En comparación con el grupo de placebo, las mujeres tratadas con exemestano tuvieron más sofocos (aumento de 8%) y fatiga (aumento de 2%), pero no hubo diferencia en fracturas o episodios cardiovasculares.[118]
2. En el International Breast Cancer Intervention Study II (IBIS-II), se asignó al azar a 3864 mujeres posmenopáusicas que tenían un aumento de riesgo de presentar cáncer de mama a recibir anastrozol diario (1 mg) o un placebo durante 5 años.[119] La definición de riesgo alto varió según la edad y se definió por el RR comparado con la población general: las mujeres de 40 a 44 años tenían que tener un RR mínimo de 4; las mujeres de 45 a 60 años debían tener un RR mínimo de 2, y las mujeres de 60 a 70 años, un RR mínimo de 1,5. Alternativamente, las mujeres con un riesgo estimado de 10 años de presentar cáncer de mama de por lo menos 5 % (según el modelo de Tyer-Cuzick) fueron aptas para participar. Las mujeres con CDIS diagnosticado dentro de los 6 meses y tratadas con mastectomía unilateral fueron aptas para participar en el ensayo y se asignó al azar a 326 de ellas. Después de una mediana de seguimiento de 5 años, se presentaron menos cánceres de mama (invasivos y CDIS) en el grupo tratado con anastrozol que en el grupo de placebo (CRI, 0,47; IC 95 %: 0,32–0,68). Se redujo el riesgo de cáncer de mama con receptores hormonales positivos, pero no el de cáncer de mama con receptores hormonales negativos. A partir de la incidencia acumulada prevista a lo largo de 7 años, se calculó que el número de mujeres con riesgo alto (según los criterios de elegibilidad del ensayo IBIS-II) que necesitaban tratamiento durante 5 años para prevenir un cáncer de mama durante 7 años de seguimiento era 36 (IC 95 %, 33–44). Fue más probable que las mujeres tratadas con anastrozol que las que recibieron placebo, presentaran síntomas osteomusculares, incluso artralgias (51 vs. 46 %), rigidez articular (7 vs. 5 %), dolor en mano o pie (9 vs. 8 %) y síndrome del túnel carpiano (3 vs. 2 %); hipertensión (5 vs. 3 %); síntomas vasomotores (57 vs. 49 %), y ojos secos (4 vs. 2 %). La relación entre el dolor de manos o los pies con el tratamiento con anastrozol tuvo una significación estadística limítrofe. Todos los otros efectos secundarios mencionados tuvieron una relación estadística significativa con el tratamiento con anastrozol.

Mastectomía profiláctica

Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo para evaluar el efecto de la mastectomía profiláctica bilateral en la incidencia del cáncer de mama en las mujeres con riesgo alto y moderado, de acuerdo con los antecedentes familiares.[120] No se conocía el estado de la mutación en BRCA. Se realizó una mastectomía subcutánea en lugar de total en 90 % de estas mujeres. Tras una mediana de seguimiento posquirúrgico de 14 años, se redujo el riesgo en 89 % de 425 mujeres de riesgo moderado; en las 214 mujeres de riesgo alto, fue de 90 a 94 %, según el método utilizado para calcular las tasas previstas de cáncer de mama. La reducción del riesgo de mortalidad por cáncer de mama fue de 100 % en las mujeres con riesgo moderado y de 81 % en las mujeres de riesgo alto. Debido a que en este estudio se usaron los antecedentes familiares como un indicador de riesgo, en lugar de pruebas genéticas, es posible que se sobrestimara el riesgo de cáncer de mama.

Se notificó que la tasa de mastectomía bilateral en las mujeres con enfermedad unilateral (DCIS y cáncer de mama invasivo en estadio temprano) aumentó de 1,9 % en 1998 a 11,2 % en 2011, según información de la U.S. National Cancer Data Base.[121]

No se han realizado estudios sobre los beneficios de la mastectomía profiláctica en una población con riesgo promedio para prevenir el cáncer de mama contralateral en mujeres con cáncer de mama ipsilateral.

Ooforectomía profiláctica

La ablación ovárica y la ooforectomía se relacionan con un riesgo menor de cáncer de mama en mujeres normales y en mujeres con riesgo más alto por irradiación torácica. (Para obtener más información, consultar la subsección Estrógeno endógeno en la sección de este sumario sobre Descripción de las pruebas). En los estudios de observación de mujeres con riesgo alto de cáncer de mama debido a mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, se observó que la ooforectomía profiláctica para prevenir el cáncer de ovario también se relacionó con una disminución de 50 % de la incidencia del cáncer de mama.[122-124] Estos estudios de observación se desvirtúan por el sesgo de selección, las relaciones familiares entre las pacientes y los controles, las indicaciones de ooforectomía y la información inadecuada sobre la administración de hormonas. En un estudio prospectivo de cohortes, hubo hallazgos similares; hubo una mayor reducción del riesgo de cáncer de mama en las portadoras de mutaciones en BRCA2 que en aquellas con mutaciones en BRCA1.[125]

Factores e intervenciones sin pruebas suficientes de relación

Anticonceptivos hormonales

Los anticonceptivos orales se relacionaron con un aumento pequeño del riesgo de cáncer de mama en las consumidoras actuales que disminuye con el tiempo.[126] En un estudio de casos y controles bien realizado, no se observó una relación entre el riesgo de cáncer de mama y el consumo de anticonceptivos orales con respecto a cada uso, la duración del uso o la proximidad temporal del uso.[127]

En otro estudio de casos y controles no se encontró un aumento del riesgo de cáncer de mama relacionado con el uso de inyecciones o implantes anticonceptivos de progestina sola en mujeres de 35 a 64 años.[128]

En un estudio de cohortes nacional prospectivo en Dinamarca se observó que las mujeres que usan anticonceptivos hormonales contemporáneos en la actualidad o los usaron de forma reciente tienen un riesgo más alto de cáncer de mama que las mujeres que nunca usaron anticonceptivos hormonales. Además, el riesgo de cáncer de mama aumentaba mientras más se prolongaba el uso de anticonceptivos hormonales. No obstante, en términos absolutos, el efecto de los anticonceptivos orales en el riesgo de cáncer de mama fue muy bajo. Por ende, se prevé que habrá un caso adicional de cáncer de mama por cada 7690 mujeres que usan anticonceptivos hormonales durante 1 año.[129]

Factores ambientales

Se ha propuesto que las exposiciones ocupacionales, ambientales o químicas tienen un efecto en el riesgo del cáncer de mama. Si bien algunos resultados indican que las exposiciones a los organoclorados, como aquellas relacionadas con insecticidas, se podrían vincular con un aumento del riesgo de cáncer de mama,[130,131] otros estudios de casos y controles y de casos y controles insertados no lo hacen.[132-137] Los estudios en los que se notifican relaciones positivas fueron incongruentes en la identificación de los organoclorados responsables. Algunas de estas sustancias tienen efectos estrogénicos débiles, pero su efecto en el cáncer de mama continúa sin probarse. En 1972, se prohibió en los Estados Unidos el uso de dicloro difenil tricloroetano y, en 1977, se interrumpió la producción de bifenilos policlorinados.

Factores e intervenciones con pruebas suficientes de ausencia de relación o poca relación

Aborto provocado

Se propuso que el aborto provocado es un factor de riesgo de cáncer de mama. Los hallazgos de estudios de observación han variado; en algunos estudios, se observó una relación, pero no en otros. Los estudios de observación en los que se sustenta la relación fueron menos rigurosos y posiblemente sesgados debido a los diferentes recuerdos que tienen las mujeres de un tema socialmente sensible.[138-141] Por ejemplo, el efecto del sesgo de recuerdo o notificación se demostró en un estudio en el que se compararon regiones geográficas con actitudes sociales diferentes con respecto al aborto provocado.[142] El Committee on Gynecologic Practice of the American College of Obstetricians and Gynecologists concluyó que “en los estudios recientes más estrictos se demostró que no hay una relación de causalidad entre el aborto inducido y el aumento posterior de riesgo de cáncer de mama”.[143] En los estudios en los que se usaron datos registrados prospectivamente sobre el aborto provocado, evitando así el sesgo de recuerdo, no se observó en gran medida que hubiera un vínculo importante con la presentación posterior de un cáncer de mama.[144-149]

Alimentación

Cualquier efecto de cambios en la alimentación en el cáncer de mama depende, probablemente, del tipo de cambio. Sin embargo, hay pocos datos que indiquen que las modificaciones de cualquier tipo en la alimentación afecten la incidencia de cáncer de mama.

Hay muy pocos ensayos aleatorizados con seres humanos en los que se comparen la incidencia de cáncer con diferentes tipos de alimentación. La mayoría de los estudios son de observación —incluso el análisis a posteriori de los ensayos aleatorizados— y están sujetos a sesgos que pueden ser tan amplios que dificulten la interpretación de la observación. En particular, los valores de p y los II no tienen la misma interpretación que cuando se calcula el criterio primario de valoración en un ensayo aleatorizado.

En un resumen de estudios ecológicos publicado antes de 1975, se mostró una correlación positiva entre las tasas internacionales de mortalidad por cáncer de mama ajustadas por edad y el cálculo per cápita de consumo de grasas alimenticias.[150] Los resultados de los estudios de casos y controles han sido mixtos. Veinte años después, en un análisis conjunto de los resultados de siete estudios de cohortes, no se encontró ninguna relación entre el consumo total de grasas alimenticias y el riesgo de cáncer de mama.[151]

Se llevó a cabo un estudio controlado aleatorizado sobre una modificación alimentaria con 48 835 mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años que también participaron en el WHI. En la intervención, se promovió una meta de reducción del consumo total de grasas de 20 % al aumentar el consumo de vegetales, frutas y cereales. El grupo de intervención redujo el consumo de grasas en aproximadamente 10 % durante más de 8,1 años de seguimiento, lo que redujo las concentraciones de estradiol y gamma-tocoferol, pero no se mostró una pérdida de peso constante. La incidencia del cáncer de mama invasivo fue numérica, pero no estadísticamente inferior en el grupo de intervención, con un CRI de 0,91 (IC 95 %, 0,83–1,01).[152] No hubo ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas, la mortalidad general ni la incidencia de episodios cardiovasculares.[153]

Con respecto a la ingesta de frutas y vegetales, en un análisis conjunto de ocho estudios de cohorte en los que se incluyó a más de 350 000 mujeres con 7377 casos nuevos de cáncer de mama, se observó poca o ninguna relación según distintos modelos estadísticos.[154]

En el Women's Healthy Eating and Living Randomized Trial,[155] se examinó el efecto de la alimentación en la incidencia de cánceres de mama primarios nuevos en mujeres a las que previamente se les diagnosticó cáncer de mama. Se inscribieron más de 3000 mujeres y se asignaron al azar a un régimen intensivo con mayor ingesta de frutas, vegetales y fibra, y menor ingesta de grasas, o a un grupo de comparación que recibió material impreso sobre las pautas alimentarias de “cinco al día”. Luego de una mediana de seguimiento de 7,3 años, no hubo reducción del número de cánceres primarios nuevos, no hubo ninguna diferencia en la supervivencia sin enfermedad ni en la supervivencia general.

En un ensayo aleatorizado realizado en España,[156] las participantes con riesgo cardiovascular alto se asignaron a 1 de 3 dietas: una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva extra virgen, una dieta mediterránea suplementada con una mezcla de frutos secos o a una dieta mediterránea de control (con orientación para reducir la ingesta de alimentos grasos). Los investigadores notificaron una reducción estadísticamente significativa de episodios cardiovasculares importantes, que fue el criterio primario de valoración del ensayo.[157] Los investigadores también abordaron otros criterios primarios de valoración, incluso la incidencia de cáncer de mama, aunque no se especificó cuántos se examinaron. A partir de solo 35 casos de cáncer de mama infiltrantes (en comparación con 288 episodios cardiovasculares importantes), las tasas respectivas de cáncer de mama fueron 8 de 1476 (0,54 %); 10 de 1285 (0,78 %) y 17 de 1391 (1,22 %) con seguimiento promedio de 4,8, 4,3 y 4,2 años. Las circunstancias en las que se realizó el estudio hacen difícil determinar la significación estadística de estas diferencias.

Vitaminas

En ensayos clínicos se analizó la posible función de micronutrientes específicos en la reducción del riesgo de cáncer de mama, con la enfermedad cardiovascular y el cáncer como desenlaces. En el Women’s Health Study, un ensayo aleatorizado con 39 876 mujeres, no se encontró ninguna diferencia en la incidencia del cáncer de mama a los 2 años en las mujeres asignadas a betacaroteno o placebo.[158] En este mismo estudio, no se observó ningún efecto general en el cáncer en las mujeres que tomaban 600 UI de vitamina E en días alternos.[159] En el Women’s Antioxidant Cardiovascular Study, se examinó a 8171 mujeres para determinar la incidencia del cáncer total y el cáncer de mama invasivo, y no se encontró ningún efecto con vitamina C, vitamina E o betacaroteno.[160] Dos años después, un subconjunto de 5442 mujeres se asignaron al azar para tomar 1,5 mg de ácido fólico, 50 mg de vitamina B6 y 1 mg de B12 o un placebo. Tras 7,3 años, no hubo diferencia en la incidencia del cáncer invasivo total o del cáncer de mama invasivo.[161]

La fenretinida [162] es un análogo de la vitamina A que mostró reducir la carcinogenia mamaria en estudios preclínicos. En un ensayo italiano de fase III, se comparó la eficacia de una intervención de 5 años con fenretinida versus la ausencia de tratamiento en 2972 mujeres de 30 a 70 años, con cáncer de mama en estadio I o CDIS extraído quirúrgicamente. En el momento de una mediana de observación de 97 meses, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la presentación de cáncer de mama contralateral (P = 0,642), cáncer de mama ipsilateral (P = 0,177), incidencia de metástasis a distancia, neoplasias malignas que no eran mamarias y mortalidad por todas las causas.[163]

Tabaquismo activo y pasivo

Por más de 30 años, se ha estudiado la posible función del tabaquismo activo en la etiología del cáncer de mama sin pruebas definidas que establezcan una relación.[164] A partir de mediados de la década de 1990, los estudios del consumo de cigarrillo y el cáncer de mama han considerado más cuidadosamente la exposición pasiva al humo de tabaco.[164,165] En un metanálisis reciente, se indica que no hay una relación general entre la exposición pasiva al humo del tabaco y el cáncer de mama, y que la metodología del estudio (determinación de la exposición tras el diagnóstico de cáncer de mama) puede ser responsable de las aparentes relaciones de riesgo que se observan en algunos estudios.[166]

Desodorantes o antitraspirantes para las axilas

A pesar de que las publicaciones escritas por personas sin entrenamiento profesional advierten a las mujeres que usar desodorantes o antitraspirantes para las axilas causa cáncer de mama, no hay pruebas que respalden esta inquietud. En un estudio en el que se entrevistaron a 813 mujeres con cáncer de mama y 793 controles, no se encontró ninguna relación entre el riesgo de cáncer de mama y el uso de antitraspirantes, desodorantes o cuchillas de afeitar antes de aplicar estos productos.[167] Por el contrario, en un estudio de 437 sobrevivientes de cáncer de mama, se encontró que a las mujeres que usaban antitraspirantes o desodorantes y que se afeitaban las axilas con mayor frecuencia se les diagnosticó cáncer a una edad significativamente más temprana. Una posible explicación de este hallazgo es que estas mujeres presentaron una menarquia más temprana o concentraciones más elevadas de hormonas endógenas, ambas conocidas como factores de riesgo de cáncer de mama y estimulantes del crecimiento del vello corporal.[168]

Estatinas

En dos metanálisis bien realizados de ECA [169] y de ECA con estudios de observación,[170] no se encontraron pruebas de que el uso de estatinas aumente o reduzca el riesgo de cáncer de mama.

Bisfosfonatos

Los bisfosfonatos orales e intravenosos se han estudiado para el tratamiento de la hipercalcemia y la osteoporosis por un posible efecto beneficioso en la prevención del cáncer de mama. Los estudios de observación iniciales indicaron que las mujeres que usaron estos fármacos por períodos de aproximadamente 1 a 4 años tuvieron una incidencia más baja de cáncer de mama.[171-174] Estas observaciones son confusas por el hecho de que las mujeres con osteoporosis tienen un riesgo más bajo de cáncer de mama que aquellas con densidad ósea normal. Hay pruebas adicionales que provienen de estudios de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama; el uso de estos fármacos se relacionó con menos cánceres contralaterales nuevos.[175] Con este antecedente, se realizaron dos ensayos grandes aleatorizados controlados con placebo. En el Fracture Intervention Trial (FIT), se trató a 6194 mujeres osteopénicas posmenopáusicas con alendronato o un placebo y no se encontró diferencia en la incidencia de cáncer de mama a los 3,8 años, con una incidencia de 1,8 a 1,5, respectivamente (CRI, 1,24; IC, 0,84–1,83). En el Health Outcomes and Reduced Incidence With Zoledronic Acid Once Yearly-Pivotal Fracture Trial (HORIZON-PRT), se examinó a 7580 mujeres osteoporóticas posmenopáusicas con zolendronato intravenoso o un placebo, y no se encontró diferencia en la incidencia de cáncer de mama a los 2,8 años, con incidencia de 0,8 y 0,9 %, respectivamente (CRI, 1,15; IC, 0,7–1,89).[176]

Trabajo en turnos nocturnos

En 2007, el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC) de la Organización Mundial de la Salud clasificó el trabajo en turnos que implica alteración del ritmo circadiano como posible carcinógeno de la mama. Los datos probatorios principales se obtuvieron de estudios con animales. En ese momento los datos probatorios de seres humanos eran pocos.[177] En 2013, en un metanálisis de 15 estudios epidemiológicos se concluyó que habían datos probatorios deficientes sobre aumento de la incidencia de cáncer de mama en las mujeres que en algún momento trabajaron en turnos nocturnos.[178] En 2016, se combinaron los resultados de 3 estudios prospectivos recientes del Reino Unido, con participación de casi 800 000 mujeres, con los resultados de 7 estudios prospectivos adicionales y se observó que no hay datos probatorios de relación entre la incidencia de cáncer de mama y el trabajo en turnos nocturnos. En especial, los intervalos de confianza del cociente de tasas de incidencia fueron estrechos, incluso para 20 años o más de trabajo en turnos nocturnos (cociente de tasas, 1,01; IC 95 %, 0,93–1,10). A partir de estos resultados se excluye una relación moderada entre la incidencia de cáncer de mama y una duración prolongada del trabajo en turnos nocturnos.[179]

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Modificaciones a este sumario (06/07/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Descripción de las pruebas

Se añadió texto sobre el International Premenopausal Breast Cancer Collaborative Group que realizó un análisis agrupado de datos a nivel individual de 15 estudios prospectivos de cohortes que comprendían a casi 890 000 mujeres para mostrar la relación entre el parto y el riesgo de cáncer de mama; el período de tiempo después del parto y el fenotipo del tumor parecen afectar la relación compleja entre la paridad y el riesgo de cáncer de mama (se citó a Nicholas et al. como referencia 80).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre prevención del cáncer de mama. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

• tratar en una reunión,
• citar textualmente, o
• sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Prevención del cáncer de seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/seno/pro/prevencion-seno-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por parte de las aseguradoras. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

• Actualización: 7 de junio de 2019