Tratamiento del cáncer de próstata (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Información sobre los estadios del cáncer de próstata
Pruebas de estadificación
La mayoría de los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata manifiestan la enfermedad en estadio clínico temprano y no tienen metástasis detectables. Por lo tanto, en general no se tienen que someter a pruebas de estadificación, como la gammagrafía ósea, la tomografía computarizada (TC) o la obtención de imágenes por resonancia magnética (IRM). No obstante, se hacen estudios de estadificación si hay sospecha clínica de metástasis, como dolor óseo, diseminación local del tumor más allá de la cápsula prostática o un riesgo importante de metástasis (antígeno prostático específico [PSA] >20 ng/ml y puntaje de Gleason >7).[1]
Las pruebas que se usan para determinar el estadio son las siguientes:
Gammagrafías óseas con radionúclido
La gammagrafía ósea con radionúclido es la prueba que más se usa para identificar metástasis óseas, el sitio más común de diseminación a distancia del tumor.
Concentración sérica del antígeno prostático específico
La concentración sérica del antígeno prostático específico (PSA) sirve para predecir los resultados de las gammagrafías óseas con radionúclido en pacientes con diagnóstico reciente.
- En una serie, solo 2 de 852 pacientes (0,23 %) con una concentración del PSA menor de 20 ng/ml tuvieron un resultado positivo para metástasis en la gammagrafía ósea aunque no tenían dolor óseo.[2]
- En otra serie de 265 pacientes de cáncer de próstata, 0 de 23 pacientes con una concentración del PSA menor de 4 ng/ml tuvieron un resultado positivo para metástasis en la gammagrafía ósea y 2 de 114 pacientes con concentración del PSA menor de 10 ng/ml tuvieron un resultado positivo para metástasis en la gammagrafía ósea.[3]
Imágenes por resonancia magnética
Aunque las imágenes por resonancia magnética (IRM) se utilizan para detectar la diseminación extracapsular del cáncer de próstata, un valor pronóstico positivo de alrededor de 70 % y una variación considerable entre observadores son problemas que evitan su uso rutinario para la estadificación.[4] Sin embargo, el uso de ecografía y de las IRM reduce la subestadificación clínica y, en consecuencia, mejora la selección de pacientes para tratamiento local. Las IRM con espiral endorrectal parecen ser más exactas para identificar la enfermedad extracapsular o limitada al órgano, en especial, cuando se combinan con espectroscopia.[1] Las IRM son una herramienta inadecuada para evaluar la enfermedad ganglionar.
Son más sensibles que las gammagrafías óseas con radionúclido para detectar metástasis óseas, pero no son prácticas para evaluar todo el esqueleto.
Disección de ganglio linfático pélvico
La disección de ganglio linfático pélvico (DGLP) sigue siendo el método más exacto para evaluar metástasis en los ganglios pélvicos, y la DGLP laparoscópica permite evaluar con exactitud los ganglios pélvicos con la misma eficacia que un procedimiento abierto.[5]
El factor determinante para decidir si está indicado hacer algún tipo de DGLP es que el resultado pueda alterar el tratamiento definitivo. Por ejemplo, en general se reserva la prostatectomía radical para hombres sin metástasis ganglionares. De la igual manera, una biopsia de vesícula seminal antes de la cirugía quizás sirva para pacientes con ganglios palpables que se someterán a una prostatectomía radical (a menos que tengan un puntaje de Gleason bajo), porque el compromiso de vesícula seminal podría afectar la elección del tratamiento primario y predice las metástasis ganglionares pélvicas.[6]
Para los pacientes de cáncer de próstata clínicamente localizado (estadio I o estadio II), el grado patológico de Gleason y los valores séricos de la enzima fosfatasa ácida prostática (incluso dentro de un intervalo normal) predicen la probabilidad de penetración capsular, la invasión de la vesícula seminal o el compromiso de ganglios linfáticos regionales.[7] El análisis de una serie de 166 pacientes de cáncer de próstata en estadio clínico I o II sometidos a prostatectomía radical reveló una relación entre el puntaje de Gleason de la biopsia y el riesgo de encontrar metástasis ganglionares durante la cirugía. El riesgo de metástasis ganglionar en los pacientes agrupados según el puntaje de Gleason de la biopsia fue de 2 % para un puntaje de Gleason de 5, de 13 % para un puntaje de Gleason de 6 y de 23 % para un puntaje de Gleason de 8.[8]
Si bien someter a todos los pacientes a una DGLP es cuestionable, a menudo se evalúa de manera sistemática el estado ganglionar de los pacientes sometidos a una prostatectomía radical retropúbica. Sin embargo, cada vez hay más datos probatorios que indican que es probable que la DGLP sea innecesaria en los pacientes que se someten a una prostatectomía radical perineal y que tienen un valor del PSA menor de 20 ng/ml acompañado de un puntaje de Gleason bajo, en especial, cuando la neoplasia maligna no es palpable y se detectó mediante ecografía.[7,9]
Biopsia transrectal o transperineal
El método más común para establecer el diagnóstico y determinar el puntaje de Gleason en casos de presunto cáncer de próstata es una biopsia con aguja. En la actualidad, la mayoría de los urólogos hacen la biopsia transrectal con una pistola para biopsias y guía ecográfica. Con menor frecuencia, se usa un abordaje transperineal guiado por ecografía en los pacientes que tienen un riesgo alto de complicaciones con el abordaje transrectal.[10] Con los años, surgió la tendencia a tomar 8, 10 o más muestras de biopsia en varias áreas de la próstata de manera simultánea; esto aumentó la capacidad para detectar un cáncer después de obtener concentraciones elevadas en una prueba del PSA en sangre.[1]
Ecografía transrectal
La ecografía transrectal (ETR) a veces facilita el diagnóstico porque permite dirigir la biopsia con aguja; no obstante, la ecografía depende del operador del ecógrafo y no permite evaluar el tamaño del ganglio linfático.
En un estudio prospectivo multinstitucional de ETR preoperatoria de hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado aptos para una prostatectomía radical, se observó que la ETR no fue mejor que un examen digital del recto para predecir la extensión extracapsular del tumor ni el compromiso de vesícula seminal.[11]
Tomografías computarizadas
Sistemas de estadificación
Tradicionalmente, se han usado dos sistemas para la estadificación del cáncer de próstata.
- En 1975, se describió el sistema Jewet (estadio A a estadio D), que se modificó desde entonces.[14] El sistema de estadificación ya casi no se usa, pero se encuentran menciones del sistema en estudios y publicaciones antiguos.
- En 1997, el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer adoptaron un sistema TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) revisado en el que se emplean las mismas categorías de estadificación T amplias que se usan en el sistema Jewett, pero además, se incluyen subcategorías para el estadio T, como un estadio para describir a los pacientes cuyo diagnóstico se basó en un examen de detección del PSA. En este sistema TNM revisado se estratifica de manera más precisa a los pacientes con diagnóstico reciente. En 2010, el AJCC actualizó la clasificación TNM para el cáncer de próstata.[15]
Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis).[16]
Bibliografía
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata
Las modalidades de tratamiento local se relacionan con una supervivencia sin enfermedad (SSE) prolongada para muchos pacientes de cáncer de próstata localizado, pero a menudo no son curativas para pacientes con tumores localmente extensos. Debido a que el uso de las técnicas diagnósticas vigentes llevan a la subestadificación (incluso cuando en el examen clínico el cáncer parece estar localizado en la glándula prostática), algunos pacientes presentan tumores diseminados después del tratamiento local con cirugía o radiación.
Las opciones de tratamiento para cada estadio del cáncer de próstata se presentan en el Cuadro 6.
Los efectos secundarios de cada abordaje de tratamiento se describen a continuación en las secciones correspondientes. Hay grandes variaciones en los efectos adversos autonotificados para cada una de las opciones de atención de los pacientes con enfermedad clínica localizada, y hay pocas comparaciones directas de opciones como la conducta expectante, la vigilancia activa (seguimiento activo), la prostatectomía radical y la radioterapia. Las diferencias en los efectos adversos cumplen una función importante cuando el paciente elige entre varias opciones de tratamiento. Se han descrito comparaciones detalladas de estos efectos adversos en estudios de cohortes poblacionales, aunque los períodos de seguimiento fueron relativamente breves (2 a 3 años).[1,2]
Conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo)
Para los pacientes de edad avanzada asintomáticos o que tienen una enfermedad simultánea, se puede considerar un abordaje de observación rigurosa sin administrar un tratamiento activo inmediato.[3,4] La espera cautelosa, la observación, la conducta expectante, la actitud expectante, la vigilancia activa y el seguimiento activo son términos que indican una estrategia en la que no se utiliza un tratamiento inmediato con intención curativa.
La conducta expectante, la vigilancia activa y el seguimiento activo son los términos que se usan con mayor frecuencia, pero en la bibliografía médica no siempre se diferencian con claridad, lo que dificulta la interpretación de los resultados. El concepto general de la conducta expectante es el seguimiento del estado del paciente y la administración de atención paliativa cuando se necesita para aliviar los síntomas de progresión tumoral. No hay un intento planificado de administrar un tratamiento curativo en ningún momento del seguimiento. Por ejemplo, es posible que se use la resección transuretral de la próstata (RTUP) o la terapia hormonal para aliviar una obstrucción uretral relacionada con el tumor cuando haya crecimiento tumoral local y la terapia hormonal o la radiación ósea quizás se usen para aliviar el dolor producido por las metástasis. La prostatectomía radical se comparó con la conducta expectante o la vigilancia activa (seguimiento activo) en hombres con enfermedad en estadio temprano (es decir, estadio clínicos T1b, T1c o T2).[5] (Para obtener más información consultar la sección sobre Prostatectomía radical en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de próstata).
Por el contrario, la estrategia base de la vigilancia activa (seguimiento activo) es diferir el tratamiento de la enfermedad clínicamente localizada, pero hacer controles periódicos con el fin de iniciar tratamiento local con intención curativa si el paciente presenta cualquier signo de progresión tumoral.[6-9] La intención es evitar las complicaciones del tratamiento en los hombres que tienen una enfermedad de crecimiento lento o sin progresión, y al mismo tiempo mantener la posibilidad de curarlos si el tumor progresa. Con frecuencia, la vigilancia activa (seguimiento activo) incluyen los siguientes aspectos:
- Consultas médicas periódicas.
- Exámenes digitales del recto.
- Pruebas del antígeno prostático específico (PSA).
- Ecografías transrectales (en algunas series).
- Biopsias transrectales con aguja (en algunas series).
Los criterios de selección de los pacientes, los intervalos entre las evaluaciones, el tipo de pruebas específicas y los criterios de intervención son arbitrarios y no se han establecido en ensayos controlados.
En los Estados Unidos, como en otros entornos donde se usan mucho los exámenes de detección con la prueba del PSA, los resultados del tratamiento conservador del cáncer de próstata localizado son muy favorables. En conjunto, los hombres atendidos mediante conducta expectante o vigilancia activa (seguimiento activo), de acuerdo con diversos criterios en cada estudio, presentaron tasas de mortalidad específicas por cáncer de próstata muy favorables que oscilan entre 1 y 10 % (las tasas son más favorables en las series más recientes).[10-18] Por lo tanto, la mayoría de los hombres con cáncer de próstata identificado mediante exámenes de detección son aptos para someterse a vigilancia activa (seguimiento activo) de modo que se reserva el tratamiento definitivo para el momento en que presentan signos de progresión tumoral. Esto se observó con suma claridad en el gran ensayo aleatorizado Prostate Testing for Cancer Treatment (ProtecT[NCT02044172 y ISRCTN20141297]) en el que se comparó el seguimiento activo, la prostatectomía radical y la radioterapia.[19] (Para obtener más información acerca de las comparaciones directas de la vigilancia o seguimiento activos y las terapias inmediatas, consultar la sección de este sumario sobre Prostatectomía radical).
(Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del cáncer de próstata en estadio II).
Prostatectomía radical
La prostatectomía radical a menudo se reserva para los pacientes que cumplen con las siguientes condiciones:[20-22]
- Tienen buena salud y eligen una intervención quirúrgica.
- Tienen un tumor limitado a la próstata (estadio I y estadio II).
La prostatectomía se puede realizar con un abordaje quirúrgico perineal o retropúbico. El abordaje perineal exige una incisión separada para la disección de ganglios linfáticos. La linfadenectomía laparoscópica es técnicamente posible y es más inocua para el paciente y se logra con mucha menos morbilidad para el paciente.[23] Para ganglios pequeños, bien diferenciados, la incidencia de compromiso ganglionar pélvico es menor de 20 % y se puede omitir su disección.[24] Para tumores más grandes y menos diferenciados, la disección de ganglios linfáticos pélvicos es más importante. La utilidad de la disección de ganglios pélvicos (es decir, cirugía abierta o laparoscópica) en estos casos no es terapéutica, pero libra a los pacientes con compromiso ganglionar de la morbilidad que causa una prostatectomía. Por lo habitual, no se lleva a cabo una prostatectomía radical si la evaluación de los cortes congelados de los ganglios pélvicos revela metástasis; para estos pacientes se debe considerar la participación en ensayos clínicos en curso o radioterapia para el control local de los síntomas.
Después de una prostatectomía radical, la evaluación patológica permite estratificar la extensión del tumor en los siguientes tipos:
- Enfermedad con márgenes comprometidos: la incidencia de recidiva de la enfermedad aumenta cuando hay compromiso tumoral en los márgenes de la pieza quirúrgica.[10,27,28] No se han notificado de manera sistemática los resultados clínicos de pacientes con márgenes quirúrgicos comprometidos.
- Enfermedad limitada a la pieza quirúrgica: la incidencia de enfermedad recidivante aumenta cuando hay tumor fuera de la pieza quirúrgica (extracapsular).[10,27]
- Enfermedad confinada al órgano: los pacientes con enfermedad extraprostática (no confinada al órgano) son aptos para participar en ensayos clínicos como, por ejemplo, el ensayo del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) RTOG-9601 (NCT00002874), que ya se completó. En estos ensayos se incluyó la evaluación de la administración de radiación posoperatoria, medicamentos citotóxicos y terapia hormonal con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH) o antiandrógenos.
Prostatectomía radical comparada con otras opciones de tratamiento
En 1993, se realizó una revisión estructurada de la bibliografía de 144 artículos en un intento por comparar las siguientes tres estrategias de tratamiento principales para el cáncer de próstata clínicamente localizado:[29]
- Prostatectomía radical.
- Radioterapia definitiva.
- Observación (conducta expectante o vigilancia activa [seguimiento activo]).
Los autores concluyeron que las deficiencias de notificación y de los factores de selección de todas las series obstaculizaron una comparación válida de la eficacia de las tres estrategias de tratamiento.
En una revisión de la bibliografía de series de casos de pacientes con enfermedad localizada clínicamente palpable, los autores encontraron que las tasas de supervivencia específicas para el cáncer de próstata a 10 años fueron mejores en las series de prostatectomía radical (cerca de 93 %), peores en las series de radioterapia (cerca de 75 %) e intermedias con tratamiento diferido (cerca de 85 %).[30] Debido a que es muy improbable que la radioterapia empeore la supervivencia específica de la enfermedad, la explicación más factible es que los factores de selección influyen en el tratamiento elegido. Estos factores de selección hacen que las comparaciones de las estrategias terapéuticas sean imprecisas.[31]
En ensayos clínicos aleatorizados, se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante, la vigilancia activa (seguimiento activo) en hombres con enfermedad en estadio temprano (es decir, estadios clínicos T1b, T1c o T2) y se obtuvieron resultados contradictorios. Es posible que la diferencia en los resultados se deba al modo en que se estableció el diagnóstico de los hombres con cáncer de próstata.
Datos probatorios (prostatectomía radical vs. conducta expectante o vigilancia activa [seguimiento activo]):
- En un ensayo clínico aleatorizado realizado en Suecia en la época anterior a los exámenes de detección con la prueba del PSA, se asignó al azar a 695 hombres con cáncer de próstata a someterse a prostatectomía radical vs. conducta expectante. El diagnóstico se determinó a partir de la detección con la prueba del PSA en solo 5 % de los hombres del ensayo. Por lo tanto, estos hombres tenían una enfermedad local más extensa que lo característico para los casos de diagnóstico de cáncer de próstata en los Estados Unidos.[32-34]
- La mortalidad general acumulada a los 18 años fue de 56,1 % en el grupo de prostatectomía radical y de 68,9 % en el grupo de conducta expectante (diferencia absoluta, 12,7 %; intervalo de confianza [IC] 95 %, 5,1–20,3 puntos porcentuales; riesgo relativo [RR]de muerte 0,71; IC 95 %, 0,59–0,86).[34][Grado de comprobación: 1iiA]
- La incidencia acumulada de mortalidad por cáncer de próstata a los 18 años fue de 17,7 versus 28,7 % (diferencia absoluta, 11,0 %; IC 95 %, 4,5–17,5 puntos porcentuales; RRde muerte por cáncer de próstata, 0,56; IC 95 %, 0,41–0,77).[34]
- En un análisis de subconjunto posterior, la mejoría en la mortalidad general y específica por cáncer de próstata relacionada con una prostatectomía radical se restringió a hombres menores de 65 años.
- El Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1 o VA-CSP-407) es un ensayo aleatorizado que se condujo en la era de exámenes de detección con la prueba del PSA en el que se comparaba de manera directa la prostatectomía radical y la conducta expectante. De noviembre de 1994 a enero de 2002, se asignó al azar a 731 hombres de 75 años o menos con cáncer de próstata localizado (estadio T1–2, NX, M0, con PSA sanguíneo <50 ng/ml) y una esperanza de vida de por lo menos 10 años a someterse a una prostatectomía radical o a conducta expectante.[5,35,36][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiB]
- Cerca de 50 % de los hombres presentaba enfermedad no palpable, identificada mediante exámenes de detección.
- Después de una mediana de seguimiento de 12,7 años (intervalo hasta cerca de 19,5 años), la mortalidad por cualquier causa fue de 61,3 % en el grupo de prostatectomía vs. 66,8 % en el grupo de conducta expectante; la diferencia absoluta fue de 5,5 puntos porcentuales (IC 95 %, -1,5–12,4), que no fue estadísticamente significativa (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,84; IC 95 %, 0,70–1,01). La mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 7,4 vs. 11,4 %, y tampoco fue estadísticamente significativa (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,3–1,02).
- Si bien el grupo de observación recibió con más frecuencia el tratamiento para la progresión de la enfermedad, en la mayoría de los casos fue para la progresión asintomática, local o bioquímica (PSA).
- Según lo previsto, la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil o sexual fueron más frecuentes en el grupo de prostatectomía durante al menos 10 años de seguimiento. Las diferencias absolutas en el uso de toallas urinarias absorbentes notificado por los pacientes fueron más altas en el grupo de cirugía, con más de 30 puntos porcentuales en todos los momentos de evaluación durante por lo menos 10 años. Las limitaciones en las actividades de la vida diaria relacionadas con la enfermedad o el tratamiento fueron mayores para el grupo de cirugía que para el grupo de observación hasta 2 años después, pero luego fueron similares en ambos grupos de tratamiento.
- En el ensayo ProtecT (NCT02044172 y ISRCTN20141297), se sometió a 82 429 hombres a la prueba del PSA y se diagnosticó cáncer de próstata clínicamente localizado a 2664 hombres, 1643 de los cuales (mediana de edad de 62 años, intervalo de 50 a 69 años) otorgaron consentimiento para su asignación al azar a grupos de comparación de seguimiento activo, prostatectomía radical (con conservación nerviosa, en lo posible) y radioterapia de haz externo conformada tridimensional (74 Gy en 37 fracciones). El criterio principal de valoración fue la mortalidad específica por cáncer de próstata.[19]
- Tras una mediana de seguimiento de 10 años, hubo 17 muertes por cáncer de próstata, sin diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos del estudio (P = 0,48). Las tasas de supervivencia específica del cáncer de próstata a 10 años fueron de 98,8 % en el grupo de vigilancia activa, 99,0 % en el grupo de prostatectomía radical y 99,6 % en el grupo de radioterapia.[19][Grado de comprobación: 1iiA]
- Del mismo modo, la tasa de mortalidad por cualquier causa fue casi idéntica en los 3 grupos del estudio: 10,9 muertes en el grupo de vigilancia activa, 10,1 en el grupo de prostatectomía radical y 10,3 en el grupo de radioterapia por 1000 años-persona (P = 0,87).[19][Grado de comprobación: 1iiB]
- Hubo diferencias estadísticamente significativas en la progresión a enfermedad metastásica en los grupos de tratamiento (vigilancia activa, 33/545; prostatectomía radical, 13/553; radioterapia, 16/545) que empezaron a surgir después de 4 años, pero estas diferencias no se tradujeron en diferencias de mortalidad a los 10 años de seguimiento. A lo largo de los 10 años, 52 % de los pacientes necesitaron algún tipo de intervención activa.
- Como se esperaba, hubo diferencias considerables en los desenlaces notificados por los pacientes entre los tres abordajes terapéuticos.[37][Grado de comprobación: 1iiC] En un estudio secundario sobre los desenlaces notificados por los pacientes hasta 6 años después de la aleatorización se revelaron los siguientes datos:
- Los hombres en el grupo de prostatectomía radical presentaron tasas considerables de incontinencia urinaria (por ejemplo, 46 % notificaron el uso de una o más toallas absorbentes al día a los 6 meses y 17 % a los 6 años); en los otros 2 grupos del estudio se notificaron muy pocos casos de incontinencia urinaria.
- El funcionamiento sexual también fue peor en el grupo de prostatectomía radical (por ejemplo, a los 6 meses, 12 % de los hombres notificaron tener erecciones firmes para el coito, en comparación con 22 % en el grupo de radioterapia y 52 % en el grupo de vigilancia activa).
- El funcionamiento intestinal, sin embargo, fue peor en el grupo de radioterapia (por ejemplo, alrededor de 5 % notificó heces sanguinolentas al menos la mitad del tiempo a partir de los 2 años; esto no se notificó en el grupo de prostatectomía radical ni en el grupo de vigilancia activa).
Complicaciones de la prostatectomía radical
Las complicaciones de la prostatectomía radical son las siguientes:
- Morbilidad y mortalidad relacionadas con la anestesia general y un procedimiento quirúrgico mayor.[38-40]
- Incontinencia urinaria e impotencia.[41-48]
- Acortamiento del pene.[49-51]
- Hernia inguinal.[52-56]
- Incontinencia fecal.[57]
Los resultados funcionales de la prostatectomía radical con respecto al funcionamiento sexual, urinario, intestinal y la calidad de vida (CV) relacionada con la salud son similares si el procedimiento es retropúbico abierto, laparoscópico o si se hace una prostatectomía radical robótica.[58]
Morbilidad y mortalidad relacionadas con la prostatectomía radical
En un análisis de los archivos de Medicare sobre 101 604 prostatectomías radicales llevadas a cabo entre 1991 y 1994, se observaron los siguientes resultados:[38]
- Tasa de mortalidad operatoria a 30 días de 0,5 %.
- Tasa de reingreso hospitalario de 4,5 %.
- Tasa de complicaciones graves de 28,6 %.
Durante el período del estudio, estas tasas disminuyeron en 30, 8 y 12 %, respectivamente.[38]
Las prostatectomías que se llevaron a cabo en hospitales donde se hacen menos procedimientos en comparación con hospitales donde se hacen más procedimientos se relacionaron con los siguientes aspectos:[39,40]
- Tasas más altas de mortalidad posoperatoria a los 30 días.
- Complicaciones quirúrgicas agudas más graves.
- Estadías hospitalarias más prolongadas.
- Tasas más altas de reingreso hospitalario.
Las tasas de morbilidad y mortalidad operatorias aumentan con la edad. La comorbilidad, en especial la enfermedad cardiovascular subyacente y los antecedentes de accidente cerebrovascular explican una parte del aumento de mortalidad relacionada con la edad a los 30 días de la cirugía.
En una cohorte de todos los hombres con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical entre 1990 y 1999 en Ontario, se predijo que los hombres de 75 años sin comorbilidades tendrían una mortalidad a 30 días de 0,74 %. Además, las tasas de complicaciones quirúrgicas a los 30 días dependieron más de la comorbilidad que de la edad (es decir, alrededor de 5 % para hombres sin afecciones comórbidas vs. 40 % para hombres con ≥4 afecciones comórbidas subyacentes).[40]
Incontinencia urinaria e impotencia
La incontinencia urinaria y la impotencia son posibles complicaciones de una prostatectomía radical y se han estudiado en múltiples estudios.
Datos probatorios (incontinencia urinaria e impotencia posteriores a una prostatectomía radical):
- En una gran serie de casos de hombres sometidos a una prostatectomía radical con técnica anatómica (conservación nerviosa), se notificaron los siguientes resultados:[42]
- Alrededor de 6 % de los hombres necesitaron usar toallas absorbentes para la incontinencia urinaria; además, otra proporción desconocida de hombres presentaron goteo posmiccional ocasional.
- Cerca de 40 a 65 % de los hombres con potencia sexual antes de la cirugía conservaron una potencia adecuada para la penetración vaginal y el coito. La conservación de la potencia con esta técnica depende del estadio del tumor y la edad del paciente; sin embargo, es posible que la operación produzca un déficit por lo menos parcial en casi todos los pacientes.
- En una encuesta nacional de pacientes de Medicare sometidos a prostatectomía radical entre 1998 y 1990, se notificó más morbilidad que en la serie de casos notificada antes.[43]
- Más de 30 % de los hombres notificaron que necesitaban toallas absorbentes o pinzas para la incontinencia urinaria y 63 % de todos los pacientes notificaron incontinencia urinaria en el momento de la encuesta.
- Cerca de 60 % de los hombres notificaron ausencia de erecciones desde la cirugía; casi 90 % de los hombres notificaron ausencia de erecciones adecuadas para el coito durante el mes anterior a la encuesta.
- Alrededor de 28 % de los pacientes notificaron que se sometieron a seguimiento y tratamiento del cáncer con radioterapia o terapia hormonal durante los 4 años posteriores a la prostatectomía.
- En un estudio longitudinal de cohorte poblacional (Prostate Cancer Outcomes Study) en el que participaron 901 hombres de 55 a 74 años sometidos a prostatectomía radical reciente por cáncer de próstata, se notificaron los siguientes resultados:[44]
- De todos los hombres, 15,4 % tenían incontinencia urinaria frecuente o eran totalmente incontinentes 5 años después de la cirugía.
- De los participantes del estudio, 20,4 % usaban toallas absorbentes para mantenerse secos.
- 79,3 % de los hombres notificaron incapacidad de mantener una erección adecuada para el coito.
- En una encuesta transversal de pacientes con cáncer de próstata tratados con prostatectomía radical, radioterapia, o conducta expectante y vigilancia activa en un sistema de seguro médico, se notificaron muchos casos de disfunción sexual y urinaria en el grupo de prostatectomía.[45]
- Los resultados notificados por los pacientes fueron congruentes con los de la encuesta nacional de Medicare.
- Además, aunque la potencia estadística fue limitada, las diferencias en la disfunción sexual y urinaria de los hombres sometidos a una prostatectomía radical para conservar el funcionamiento nervioso y los hombres sometidos a una prostatectomía radical estándar no fueron estadísticamente significativas. Este tema necesita más estudio.
- En series de casos de 93, 459 y 89 hombres sometidos a prostatectomía radical por cirujanos con experiencia, se observaron tasas de impotencia altas como las de la encuesta nacional de Medicare cuando se hicieron preguntas detalladas sobre la potencia sexual de los encuestados; sin embargo, en promedio, los hombres de estas series de casos eran más jóvenes que los encuestados de Medicare.[46-48] En una de las series de casos se usó el mismo cuestionario que en la encuesta de Medicare.[46] La tasa de incontinencia urinaria en esa serie también fue similar a la de la encuesta de Medicare.
A menudo, se notifican diferencias entre las encuestas poblacionales y las series de casos de centros individuales. Las razones podrían obedecer a los siguientes aspectos:
- Diferencias de edad entre las poblaciones.
- Experiencia quirúrgica en los centros notificadores más grandes.
- Factores relacionados con la selección de pacientes.
- Sesgo de publicación de las series con resultados favorables.
- Diferentes métodos de recolección de información de los pacientes.
Acortamiento del pene
En las series de casos de hombres sometidos a prostatectomía radical, se observó una reducción de la longitud del pene (1–2 cm en promedio).[49-51] La consecuencia funcional del acortamiento no está bien estudiada, pero es evidente en algunos hombres.
En un registro de hombres con una concentración del PSA en aumento después del tratamiento inicial de un cáncer de próstata clínicamente localizado, 19 de 510 hombres (3,7 %) sometidos a prostatectomía radical se quejaron por la reducción del tamaño del pene.[59] Sin embargo, los datos se basan en informes médicos de quejas de pacientes en lugar de una entrevista directa con el paciente o la medición de la longitud del pene antes y después del tratamiento. Además, la muestra del estudio se limitó a los pacientes con recidiva tumoral confirmada o presunta, lo que dificulta la generalización.
Se notificó recuperación de la longitud del pene al tamaño preoperatorio al cabo de 1 a 2 años en algunas de las series de casos con seguimiento longitudinal, pero no en todas las series.[60]
Hernia inguinal
Se notificó que la hernia inguinal es una complicación de la prostatectomía radical.
Datos probatorios (hernia inguinal después de una prostatectomía radical):
- En estudios de cohorte retrospectivos y en series de casos, se observó un aumento de la incidencia de hernia inguinal que oscila entre 7 y 21 % en hombres sometidos a prostatectomía radical; las tasas alcanzan su punto máximo en los 2 años posteriores a la cirugía.[52-56]
- Los estudios observacionales indican que las tasas son más altas cuando se comparan con las tasas de hombres sometidos a biopsia de próstata sola, resecciones transuretrales y prostatectomía simple abierta por una enfermedad benigna;[52,53] o cuando se comparan con hombres de cáncer de próstata sometidos a disección de ganglios linfáticos pélvicos sola o radioterapia.[52,54,55]
Aunque las observaciones de aumento en las tasas de hernia inguinal después de una prostatectomía radical son uniformes, es posible que las tasas de detección de hernias sean más altas en los hombres con cáncer de próstata controlados de cerca por urólogos debido a la frecuencia de los exámenes o los procedimientos diagnósticos por imágenes (es decir, sesgo de detección). Se debe comunicar a los hombres la posibilidad de que se presente esta complicación después de la prostatectomía.
Incontinencia fecal
La prostatectomía radical a veces causa incontinencia fecal; la incidencia varía de acuerdo con el método quirúrgico.[57]
Datos probatorios (incontinencia fecal después de una prostatectomía radical):
- En una muestra de una encuesta nacional de 907 hombres sometidos a prostatectomía radical por lo menos 1 año antes de la encuesta, 32 % de los hombres sometidos a una prostatectomía radical perineal (con conservación nerviosa) y 17 % de los hombres sometidos a prostatectomía radical retropúbica notificaron que tuvieron episodios de incontinencia fecal. De los encuestados, 10 % notificó incontinencia fecal moderada y 4 % notificó incontinencia fecal cuantiosa. Menos del 15 % de los hombres con incontinencia fecal habían notificado este síntoma al médico o a otro proveedor de atención médica.[57]
Radioterapia y terapia radiofarmacéutica
Radioterapia de haz externo
En los pacientes aptos para radioterapia definitiva se debe confirmar el diagnóstico mediante análisis patológico cuando el cáncer se encuentra limitado a la próstata o a los tejidos circundantes (fase I, fase II y fase III) en el examen clínico. No se necesita estadificación con laparotomía ni disección ganglionar.
La radioterapia quizás sea una buena opción para pacientes con contraindicaciones médicas para la prostatectomía radical. En estos pacientes la tasa de complicaciones es aceptablemente baja si se controla con cuidado la técnica de administración.[61]
Los resultados a largo plazo de la radioterapia dependen del estadio y se relacionan con la dosimetría de la radiación.
Datos probatorios (radioterapia de haz externo):
- En una revisión retrospectiva de 999 pacientes tratados con radioterapia en megavoltaje, se observó que las tasas de supervivencia por causa específica a los 10 años variaron considerablemente según el estadio T: T1 (79 %), T2 (66 %), T3 (55 %) y T4 (22 %).[62] Un concentración sérica inicial de PSA mayor de 15 ng/ml es un factor pronóstico de fracaso de la radioterapia convencional.[63]
- En varios estudios aleatorizados se demostró una mejoría en la ausencia de recidiva bioquímica (según el PSA) con dosis más altas de radioterapia (74–79 Gy) en comparación con dosis más bajas (64–70 Gy).[64-68][Grado de comprobación: 1iiDiii] En ninguno de los estudios se observó un beneficio para la supervivencia por causa específica cuando se usaron dosis altas.
- En el estudio MRC-RT01 [NCT00003290], diseñado para detectar diferencias en las supervivencia sin progresión (SSP) bioquímica y una diferencia de 15 % en la supervivencia general (SG), se asignó al azar a 843 hombres con cáncer de próstata en estadios T1b a T3a, N0, M0 a recibir 64 Gy en 32 fracciones vs. 74 Gy en 37 fracciones mediante administración conformada.[67] Los hombres en ambos grupos del estudio recibieron inyecciones neoadyuvantes de un agonista de la LH-RH cada 4 semanas durante 3 a 6 meses antes de recibir radioterapia y durante el curso de radioterapia.
- Después de una mediana de seguimiento de 10 años y a pesar de la mejora estadísticamente significativa de la SSP bioquímica cuando se usaron las dosis más altas de radiación, la SG a 10 años fue la misma en ambos grupos: 71 % (CRI, 0,99; IC 95 %, 0,77–1,28; P = 0,96). Tampoco hubo diferencias en la supervivencia específica por cáncer de próstata.
- Asimismo, en el ensayo RTOG-0126 (NCT00033631), se asignó al azar a 1532 hombres con cáncer de próstata en estadio cT1b a T2b (puntaje de Gleason de 2 a 6 y PSA de 10 a <20 ng/ml, o puntaje de Gleason de 7 y PSA de <15 ng/ml) para recibir 79,2 Gy en 44 fracciones en comparación con 70,2 Gy en 39 fracciones (usando radioterapia conformada 3D o radioterapia de intensidad modulada [RTIM]).[68] Tras una mediana de seguimiento de 8,4 años (máxima, 13,0 años) las tasas de SG a 8 años fueron de 76 % y 75 % (CRI, 1,00; IC 95 %, 0,83–1,20; P = 0,98). Sin embargo, la administración de dosis altas de radiación se relacionó con un aumento de toxicidad tardía gastrointestinal y genitourinaria de grado 2 o más alto (21 y 12 % con 79,2 Gy, y 15 y 7 % con 70,2 Gy).
(Para obtener más información de las comparaciones directas entre la radioterapia, la vigilancia activa [seguimiento activo] y la prostatectomía radical, consultar la sección de este sumario sobre Prostatectomía radical comparada con otras opciones de tratamiento).
La radioterapia profiláctica dirigida a los ganglios linfáticos sin compromiso clínico ni patológico al parecer no mejora la SG ni la supervivencia específica por cáncer de próstata, como se observó en el ensayo RTOG-7706 , por ejemplo.[69][Grado de comprobación: 1iiA]
Radioterapia de haz externo hipofraccionada versus convencional
Los programas de administración de radioterapia hipofraccionada que son más prácticos (menos fracciones con una dosis más alta por fracción) al parecer producen resultados similares a los programas de radiación convencionales, por lo menos en cuanto a los resultados intermedios de SSE y la supervivencia sin fracaso terapéutico (grados de comprobación bajos que no se sabe si se traducen en desenlaces clínicos), y los datos iniciales de SG. Sin embargo, es posible que la radiación hipofraccionada ocasione más toxicidad que las dosis estándar según el tipo de régimen de administración que se utilice.[70]
Datos probatorios (radioterapia de haz externo convencional vs. hipofraccionada):
- En un ensayo aleatorizado pequeño (esencialmente de un solo centro de tratamiento) se encontró que el hipofraccionamiento convencional no fue superior al fraccionamiento convencional.[71] En el ensayo, se asignó al azar a 303 hombres evaluables para recibir una dosis total de 76 Gy de RTIM dividida en 38 fracciones de 2,0 Gy por fracción (RTIM convencional [RTIMC]) en comparación con 70,2 Gy de RTIM dividida en 26 fracciones de 2,7 Gy por fracción (RTIM hipofraccionada [RTIMH]).
- El criterio principal de valoración fue el fracaso terapéutico con recidiva bioquímica o clínica. A los 5 años, las tasas de fracaso terapéutico con recidiva bioquímica o química en ambos grupos fueron de 21,4 % para el grupo de RTIMC (IC 95 %, 14,8–28,7 %) y de 23,3 % para el grupo de RTIMH (IC 95 %, 16,4–31,0 %), P = 0,75.
- De igual forma, no hubo diferencias estadísticamente significativas en los criterios secundarios de valoración de la mortalidad general, la mortalidad específica por cáncer de próstata, el fracaso terapéutico con recidiva local en la próstata ni el fracaso terapéutico con recidiva a distancia, a pesar de que las tasas de mortalidad fueron bajas y el ensayo tuvo una potencia estadística insuficiente para los criterios de valoración de mortalidad.[71][Grado de comprobación: 1iiDiii]
- En el ensayo multicéntrico mucho más grande, Conventional or Hypofractionated High-Dose Intensity Modulated Radiotherapy in Prostate Cancer (CHHiP) [NCT00392535], 3216 hombres con cáncer en estadios T1b–T3a, N0, M0 y riesgo estimado de compromiso de vesícula seminal de menos de 30 %, fueron asignados al azar para recibir 74 Gy en 37 fracciones (grupo de fracción convencional), 60 Gy en 20 fracciones o 57 Gy en 19 fracciones (proporción 1:1:1).[72,73] El estudio se diseñó como un estudio de ausencia de inferioridad.
- El criterio principal de valoración de fracaso terapéutico con recidiva bioquímica o clínica se notificó después de una mediana de seguimiento de 62,4 meses. Las tasas de supervivencia sin fracaso terapéutico a 5 años fueron de 88,3 % (convencional, grupo de 74 Gy), 90,6 % (grupo de 60 Gy) y 85,9 % (grupo de 57 Gy). El grupo de 60 Gy hipofraccionados cumplió con los criterios de ausencia de inferioridad en comparación con el grupo de 74 Gy fraccionados, pero no fue así para el grupo de 57 Gy.[73][Grado de comprobación: 1iiD]
- Las tasas de mortalidad general fueron similares en los tres grupos: 9, 7 y 8 %.[73][Grado de comprobación: 1iiA]
- Se realizó un subestudio de CV con 2100 participantes en el que se observaron resultados casi idénticos para los tres grupos de tratamiento 2 años después de la inclusión en el estudio (mediana de seguimiento, 50 meses).[72][Grado de comprobación: 1iiC]
- El criterio principal de valoración notificado por el paciente fueron las molestias intestinales. La frecuencia de las molestias moderadas fue de 5, 6 y 5 % en los tres grupos de estudio. Menos de 1 % de los hombres de cada grupo de estudio notificaron molestias graves.
- De igual forma, no hubo diferencias en ningún otro criterio secundario de valoración, entre estos, CV general, molestias urinarias generales y molestias sexuales generales.
- En otro ensayo aleatorizado multicéntrico Hypofractionated versus Conventionally Fractionated Radiotherapy for Patients with Prostate Cancer (HYPRO [ISRCTN85138529]), se compararon dosis de radioterapia convencional (78 Gy en 39 fracciones durante 8 semanas) y dosis de radiación hipofraccionada (64,6 Gy en 19 fracciones durante 6,5 semanas) en un diseño de ausencia de inferioridad para el hipofraccionamiento, en este estudio participaron 820 hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio o alto (estadios T1b–T4, NX–0, MX–0).[74,75] La mediana de seguimiento fue de 60 meses.
- El criterio principal de valoración, supervivencia sin recaída a 5 años, fue similar en los dos grupos del estudio: 80,5 % (IC 95 %, 75,7–84,4) con hipofraccionamiento vs. 77,1 % (IC 95 %, 71,9–81,5) con fraccionamiento convencional (CRI, 0,86; IC 95 %, 0,63–1,16; P = 0,36).[75][Grado de comprobación: 1iiD] La tasa de supervivencia general a 5 años en los dos grupos también fue similar: 86,2 % (IC 95 %, 82,3–89,4 %) con hipofraccionamiento versus 77,1 % (IC 95 %, 81,8–89,2) con fraccionamiento convencional (CRI, 1,02; IC 95 %, 71–1,46; P = 0,92).[75][Grado de comprobación: 1iiA]
- En cuanto a la toxicidad (criterios de valoración clave de efectos tóxicos de grado 2 o mayor, de tipo genitourinario [GU] o gastrointestinal [GI] a los 3 años), no se logró determinar la ausencia de inferioridad de la radioterapia hipofraccionada después de una mediana de seguimiento de 5 años: toxicidad GU acumulada de 41,3 % con radioterapia hipofraccionada versus 39 % con la dosis de radioterapia convencional (CRI, 1,16; IC 90 %, 0,98–1,38); toxicidad GI de 21,9 versus 17,7 % (CRI, 1,19; IC 90 %, 0,93–1,52).
- La toxicidad GU acumulada de grado 3 o mayor fue más alta en el grupo de hipofraccionamiento: 19,0 versus 12,9 % (P = 0,02).
- La frecuencia de las deposiciones (≥6 al día) fue más alta en el grupo de hipofraccionamiento: 7 versus 3 % (P = 0,034).
- En un subestudio de 322 hombres tratados con terapia androgénica de corto plazo o sin esta y que se sometieron a una evaluación inicial y al menos una evaluación de seguimiento, se encontró que la disfunción eréctil fue similar entre los dos grupos durante los 3 años de seguimiento.[76]
- El RTOG informó sobre un ensayo de ausencia de inferioridad de 1115 hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo (T1b–T2c) que fueron asignados al azar a recibir radioterapia hipofraccionada (70 Gy en 28 fracciones durante 5,6 semanas) en comparación con dosis de radioterapia convencional (73,8 Gy en 41 fracciones durante 8,2 semanas).[77]
- Después de una mediana de seguimiento de 5,8 años, el grupo de radioterapia hipofraccionada cumplió con el criterio prospectivo de ausencia de inferioridad relacionado con la SSE: 86,3 % con radioterapia hipofraccionada versus 85,3 % con las dosis de radioterapia convencional (congruente con el CRI, <1,52; P < 0,001 para la hipótesis de ausencia de inferioridad).[77][Grado de comprobación: 1iiDiii]
- Hubo 49 muertes en el grupo de radioterapia hipofraccionada y 51 muertes en el grupo de dosis de radioterapia convencional (CRI para la SG, 0,95; dosis de radioterapia convencional vs. radioterapia hipofraccionada; IC 95 %, 0,64–1,41).
- No obstante, la toxicidad GI tardía de grado 2 o mayor fue más grave en el grupo de radioterapia hipofraccionada: 22,4 versus 14,0 % (P = 0,002); también se presentó una tendencia hacia una toxicidad GU tardía más grave de grado 2 o mayor: 29,7 versus 22,8 % (P = 0,06).
- En un ensayo multicéntrico (NCT00304759), 1206 hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio (T1–2a, puntaje de Gleason ≤ 6, PSA 10,1–20 ng/ml; T2b–2c, puntaje de Gleason ≤6, PSA ≤ 20 ng/ml; o T1–2, puntaje de Gleason = 7, PSA ≤ 20 ng/ml) se asignaron al azar en un ensayo con diseño de ausencia de inferioridad para que recibieran radioterapia convencional (78 Gy en 39 fracciones) versus radioterapia hipofraccionada (60 Gy en 20 fracciones).[78]
- Después de una mediana de seguimiento de 6 años (máximo de 10 años), el criterio principal de valoración de fracaso terapéutico con recidiva bioquímica o clínica (87 %, recaída del PSA) fue casi idéntico para todos los programas de radioterapia (85 % en ambos grupos; [SSE, IC 95 %, 82–88 %]; CRI, 0,96; IC 90 %, 0,77–1,20).[78][Grado de comprobación: 1iiDiii]
- El ensayo tuvo una potencia muy inadecuada para detectar diferencias en la mortalidad general y la mortalidad específica por cáncer de próstata. Solo hubo 12 muertes por cáncer de próstata en el grupo de radioterapia convencional y 10 muertes en el grupo de radioterapia hipofraccionada. Solo 14 % de todas las defunciones se atribuyeron al cáncer de próstata.
- Los efectos tóxicos genitourinarios y gastrointestinales a corto y largo plazo fueron similares en ambos grupos del estudio.
Braquiterapia
Los pacientes sometidos a braquiterapia a menudo se seleccionan por las siguientes características favorables:
- Puntaje de Gleason bajo.
- Concentración del PSA baja.
- Tumores en estadios T1 o T2.
Se necesita más información y nuevos estudios para definir mejor los efectos de la braquiterapia intersticial moderna en el control de la enfermedad y la CV, así como para determinar el efecto en los resultados de la selección de pacientes con características favorables.[79][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Para obtener más información sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Terapia radiofarmacéutica
Radiación de rayos α
El radio Ra 223 (223Ra) emite partículas α (es decir, dos protones y dos neutrones unidos, de forma idéntica a un núcleo de helio) con una semivida de 11,4 días. Se administra por vía intravenosa y se absorbe de manera selectiva por el estroma óseo recién formado. Las partículas α de energía alta tienen un alcance corto de menos de 100 mcM. El uso de 223Ra mejoró la SG de pacientes con cáncer de próstata metastásico en el hueso. En un ensayo controlado aleatorizado con enmascaramiento doble, se asignó al azar a 921 hombres con cáncer de próstata sintomático resistente a la castración, 2 o más metástasis no viscerales, a recibir 223Ra versus placebo en una proporción 2:1. El uso de 223Ra mejoró la SG de manera estadísticamente significativa (mediana de 14,9 vs. 11,3 meses), la tasa de episodios óseos sintomáticos (33 vs. 38 %), y la tasa de compresión de la médula espinal (4 vs. 7 %).[80,81][Grado de comprobación: 1iA] La administración de una dosis de 50 kBq por kilogramo de peso corporal cada 4 semanas en 6 inyecciones produjo efectos secundarios similares a los del placebo.
Complicaciones de la radioterapia
La radioterapia de haz externo (RHE) definitiva a veces produce cistitis, proctitis y enteritis agudas.[20,41,48,82-84] En general, estas afecciones son reversibles, aunque en ocasiones son crónicas y es infrecuente que exijan una intervención quirúrgica.[84]
En una encuesta transversal de pacientes con cáncer de próstata tratados con prostatectomía radical, radioterapia, o conducta expectante y vigilancia activa en un entorno de seguro médico con atención controlada, se notificaron muchos casos de disfunción sexual y urinaria en el grupo de prostatectomía.[45]
Reducción de las complicaciones
En la mayoría de los casos, la radioterapia permite conservar la potencia sexual a corto plazo, pero con el tiempo se deteriora.[84] En algunos hombres el citrato de sildenafilo es eficaz para el tratamiento de la disfunción sexual posterior a la radioterapia.
Datos probatorios (reducción de las complicaciones):
- En un estudio aleatorizado, cruzado y controlado con placebo (RTOG-0215[NCT00057759]), que ya se completó, participaron 60 hombres sometidos a radioterapia por cáncer de próstata clínicamente localizado quienes notificaron disfunción eréctil de inicio posterior a la radioterapia, entre ellos, 55 % notificó coito satisfactorio después de consumir sildenafilo versus 18 % después de tomar un placebo (P < 0,001).[88][Grado de comprobación: 1iC]
- En un ensayo aleatorizado (RTOG-0831 [NCT00931528]) de 121 hombres con funcionamiento eréctil normal, se comparó el tratamiento preventivo de tadalafilo (5 mg, vía oral [VO] al día) y un placebo durante 24 semanas desde el comienzo de la RHE o la braquiterapia.[89][Grado de comprobación: 1iC]
- No hubo diferencias estadísticamente significativas en el funcionamiento eréctil espontáneo (criterio principal de valoración) ni en otras medidas de funcionamiento sexual.
Es posible disminuir la morbilidad mediante técnicas sofisticadas de radioterapia (como el uso de aceleradores lineales), simulación y planificación minuciosas del tratamiento.[90,91]
Datos probatorios (radioterapia conformada tridimensional vs. radioterapia convencional):
- Se compararon los efectos secundarios de dosis similares de radioterapia conformada tridimensional y radioterapia convencional (dosis total, 60–64 Gy) en un estudio aleatorizado sin enmascaramiento.[91][Grado de comprobación: 1iiC]
- No se observaron diferencias en la morbilidad aguda, y los efectos secundarios tardíos suficientemente graves como para exigir tratamiento hospitalario fueron infrecuentes con ambas técnicas; sin embargo, la incidencia acumulada de proctitis leve o más grave fue menor en el grupo de radiación conformada que en el grupo de tratamiento estándar (37 vs.56 %; P = 0,004). Los síntomas urinarios fueron similares en los dos grupos de tratamiento, así como las tasas de control local del tumor y las tasas de SG a los 5 años de seguimiento.
La radioterapia se puede administrar después de la disección ganglionar extraperitoneal sin un aumento de las complicaciones, si se usa una técnica de radiación muy controlada. El campo de tratamiento no debe incluir el área de la disección ganglionar pélvica. Si se hace la RTUP antes de la radioterapia, el riesgo de estenosis aumenta a un nivel superior al observado con la radioterapia sola; sin embargo, si la administración de la radioterapia se difiere 4 a 6 semanas después de la RTUP, el riesgo de estenosis es más bajo.[92-94] Se estableció una relación entre la diseminación tumoral y la RTUP que se hace antes del tratamiento definitivo para aliviar los síntomas obstructivos; sin embargo, en un análisis multivariante de casos con estadificación patológica se indica que esta relación quizás se debe al pronóstico subyacente desfavorable de los casos que necesitan una RTUP y no es consecuencia del procedimiento.[95]
Comparación de las complicaciones de la radioterapia y la prostatectomía radical
En general, la prostatectomía radical se relaciona con una tasa más alta de incontinencia urinaria e impotencia sexual temprana, pero con una tasa más baja de incontinencia fecal y lesión rectal. Sin embargo, con el tiempo, las diferencias en la tasa de impotencia sexual disminuyen debido a que el riesgo aumenta con el tiempo trascurrido desde la radiación. Muchos de los efectos secundarios de la terapia local definitiva para el cáncer de próstata persisten incluso después de más de 10 años; además, los problemas urinarios y la impotencia sexual quizá empeoren con la edad.[96]
Datos probatorios (complicaciones de la prostatectomía radical vs radioterapia):
- Se informó de una encuesta poblacional de beneficiarios de Medicare sometidos a radioterapia como tratamiento primario del cáncer de próstata (similar al diseño de la encuesta de pacientes de Medicare sometidos a prostatectomía radical[43] descrito antes). En este estudio se observaron diferencias importantes en los perfiles de morbilidad posterior al tratamiento entre la cirugía y la radioterapia.[97]
- Aunque los hombres sometidos a radioterapia tenían más años en el momento de la terapia inicial, fue menos probable que notificaran el uso de toallas absorbentes o pinzas para controlar la incontinencia urinaria (7 vs. >30 %).
- Una proporción mayor de pacientes tratados con radioterapia antes de la cirugía notificó erecciones adecuadas para el coito en el mes previo a la encuesta (hombres <70 años, 33 % del grupo de radioterapia vs. 11 % del grupo de cirugía sola; hombres ≥70 años, 27 % del grupo de radioterapia vs. 12 % del grupo de cirugía sola).
- Sin embargo, los hombres que recibieron radioterapia fueron más propensos a notificar problemas del funcionamiento intestinal, en especial, deposiciones frecuentes (10 vs. 3 %).
- Al igual que los resultados de la encuesta de pacientes quirúrgicos, cerca de 24 % de los pacientes del grupo de radiación notificaron que después recibieron tratamiento adicional porque se confirmó o se sospechó un cáncer persistente, o porque recidivaron durante los 3 años siguientes al tratamiento primario.
- En un estudio prospectivo de una cohorte comunitaria con hombres de 55 a 74 años sometidos a prostatectomía radical (n = 1156) o RHE (n = 435), se intentó comparar las complicaciones agudas y crónicas de las dos estrategias de tratamiento después de ajustar por las diferencias iniciales en las características de los pacientes y su estado de salud.[98]
- Con respecto a la morbilidad aguda relacionada con el tratamiento, se encontró que la prostatectomía radical se relacionó con tasas más altas de complicaciones cardiopulmonares (5,5 vs. 1,9 %) y tratamiento de estenosis urinarias (17,4 vs. 7,2 %). La radioterapia se relacionó con más prostatitis rectal aguda (18,7 vs. 1,6 %).
- Con respecto a la morbilidad crónica relacionada con el tratamiento, se encontró que la prostatectomía radical se relacionó con tasas más altas de incontinencia urinaria (9,6 vs. 3,5 %) e impotencia (80 vs. 62 %). La radioterapia se relacionó con un poco más de deterioro en el funcionamiento intestinal.
Terapia hormonal y sus complicaciones
Se usan varios abordajes hormonales para el tratamiento de los diferentes estadios del cáncer de próstata.
Estos abordajes son los siguientes:
- Acetato de abiraterona (añadido a la terapia de privación androgénica).
- Orquiectomía bilateral.
- Terapia estrogénica.
- Terapia con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante.
- Terapia antiandrogénica.
- Terapia de privación androgénica.
- Terapia antisuprarrenal.
- Ketoconazol.
- Aminoglutetimida.
Acetato de abiraterona
Se demostró que el acetato de abiraterona mejora la SG cuando se añade a la terapia de privación androgénica (TPA) en los hombres con cáncer de próstata en estadio avanzado con enfermedad sensible a la castración. El acetato de abiraterona por lo general se tolera bien; sin embargo, se relaciona con aumento de los efectos mineralocorticoides de grado 3 o 4 (hipertensión e hipopotasemia) en comparación con la TPA sola.[99] También se relacionó con aumento leve en los trastornos respiratorios.[100]
Orquiectomía bilateral
Los beneficios de la orquiectomía bilateral son los siguientes:[41]
- Facilidad del procedimiento.
- Cumplimiento terapéutico.
- Reducción inmediata de las concentraciones de testosterona.
- Bajo costo con respecto a las otras formas de TPA.
- Efectos psicológicos.
- Pérdida de libido.
- Impotencia menos reversible.
- Sofocos.
- Osteoporosis.[101]
La orquiectomía bilateral también se relacionó con un riesgo elevado de enfermedad coronaria e infarto de miocardio.[102-105]
(Consultar el sumario del PDQ Sofocos y sudores nocturnos).
Terapia estrogénica
Los estrógenos en dosis de 3 mg de dietilestilbestrol (DES) al día producen concentraciones de testosterona en el punto de castración. Al igual que la orquiectomía, el uso de estrógenos a veces causa pérdida de libido e impotencia. Los estrógenos también pueden causar ginecomastia, para prevenir esta complicación se administran dosis bajas de radioterapia profiláctica dirigida a las mamas.
DES ya no se fabrica ni comercializa en los Estados Unidos, y ya casi no se usa debido al riesgo de efectos secundarios graves como infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y embolia pulmonar.
Terapia con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante
Los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH), como leuprolida, goserelina y buserelina, disminuyen la testosterona a concentraciones en el punto de castración. Al igual que la orquiectomía y la terapia estrogénica, el uso de agonistas de la LH-RH causa impotencia, sofocos y pérdida de libido. En ocasiones hay crecimiento tumoral transitorio que se puede prevenir con antiandrógenos o una terapia a corto plazo con dosis bajas de estrógenos durante varias semanas.
Algunos datos probatorios indican que los agonistas de la LH-RH aumentan el riesgo de morbilidad o mortalidad cardiovascular; sin embargo, los resultados son contradictorios.[102-106]
Datos probatorios (agonistas de la LH-RH y enfermedad cardiovascular):
- En un estudio poblacional del sistema del Departamento de Asuntos de los Veteranos, los agonistas de la LH-RH se relacionaron con un aumento del riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares, como enfermedad coronaria, infarto de miocardio, muerte súbita y accidente cerebrovascular.[102-104]
- En una revisión sistemática y metanálisis de datos probatorios de 8 ensayos (4141 pacientes) de hombres con cáncer de próstata no metastásico asignados al azar para recibir o no agonistas de la LH-RH, no se encontraron diferencias en las tasas de muerte por enfermedad cardiovascular (11,0 vs. 11,2 %; RRde muerte 0,93; IC de 95 %, 0,79–1,10; P = 0,41).[107] El seguimiento en esos estudios osciló entre 7,6 y 13,2 años. No se encontró exceso de riesgo para los agonistas de la LH-RH, con independencia de la duración del tratamiento o la edad del paciente (mediana de edad de <70 o ≥70 años).
Terapia antiandrogénica
Los antiandrogénicos utilizados para el tratamiento del cáncer de próstata son la flutamida y la bicalutamida. En una revisión sistemática de 11 ensayos aleatorizados, se comparó la monoterapia antiandrogénica no esteroidea y la castración quirúrgica o farmacológica en 3060 hombres con enfermedad localmente avanzada, metastásica o recidivante después de tratamiento local.[108] El uso de monoterapia con un antiandrógeno no esteroideo disminuyó la SG y aumentó la tasa de progresión tumoral clínica y fracaso del tratamiento.[108][Grado de comprobación: 1iiA]
El antiandrógeno puro flutamida a veces produce diarrea, sensibilidad mamaria y náuseas. En informes de casos se notificaron toxicidad hepática mortal y no mortal.[109]
La bicalutamida a veces produce náuseas, sensibilidad mamaria, sofocos, pérdida de libido e impotencia.[110] (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Complicaciones gastrointestinales; Náuseas y vómitos relacionados con el tratamiento y Sofocos y sudores nocturnos).
El antiandrógeno esteroideo acetato de megestrol inhibe de manera incompleta la producción de andrógenos y, por lo general, no se usa como tratamiento inicial.
Se necesitan más estudios para evaluar los efectos de las distintas terapias hormonales en la CV.[111]
Terapia de privación androgénica
En una encuesta nacional de Medicare de hombres sometidos a prostatectomía radical por cáncer de próstata y que se sometieron o no a privación androgénica (médica o quirúrgica), se observó que en el grupo de privación androgénica disminuyeron las siguientes siete mediciones de calidad de vida relacionadas con la salud:[112][Grado de comprobación: 3iC]
- Efecto del cáncer y su tratamiento.
- Preocupaciones relacionadas con la imagen corporal.
- Salud mental.
- Salud general.
- Actividad.
- Preocupaciones con respecto al cáncer y la muerte.
- Energía.
La terapia de privación androgénica (TPA) a veces causa osteoporosis y fracturas óseas. En una muestra poblacional de 50613 pacientes de Medicare de 66 años o más que fueron seguidos durante una mediana de 5,1 años, se observó que los hombres tratados con una hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) u orquiectomía presentaron una tasa de fracturas óseas de 19,4 % en comparación con 12,6 % en los hombres que no recibieron terapia de privación hormonal. El efecto fue similar en los hombres con enfermedad ósea metastásica o sin esta.[113]
El uso de TPA se relaciona con quejas de acortamiento del pene, pero hay muy pocos datos sobre esta complicación.[59] En un estudio de un registro de hombres con una concentración del PSA en aumento después del tratamiento inicial del cáncer de próstata localizado según la evaluación clínica y que recibieron radioterapia con TPA, se encontró que 19 de 510 hombres (3,7 %) se quejaron de reducción del tamaño del pene. Ninguno de los 213 hombres tratados con radioterapia, pero sin TPA, se quejó de cambios en el tamaño del pene. Sin embargo, los datos se basan en informes médicos de quejas de pacientes en lugar de una entrevista directa con el paciente o la medición de la longitud del pene antes y después del tratamiento. Además, la muestra del estudio se limitó a los pacientes con recidiva tumoral confirmada o presunta, lo que dificulta la generalización.
En los ensayos aleatorizados controlados con placebo, se observó que el tratamiento de la osteoporosis con bisfosfonatos reduce el riesgo de fracturas óseas en los hombres sometidos a TPA por cáncer de próstata (RR, 0,80 en un metanálisis de 15 ensayos; IC 95 %:0,69–0,94). En el metanálisis, el zoledronato tuvo el mayor efecto.[114]
El uso de TPA también se relacionó con aumento del riesgo de cáncer colorrectal.
Datos probatorios (aumento del riesgo de cáncer colorrectal):
- En un estudio de la base de datos SEER de Medicare, los investigadores evaluaron el riesgo de cáncer colorrectal subsiguiente en 107859 hombres de 67 años o más después de un diagnóstico inicial de cáncer de próstata.[115]
- Las tasas de cáncer colorrectal por 1000 años-persona fueron de 6,3 (IC 95 %, 5,3–7,5) en los hombres sometidos a orquiectomía, de 4,4 (IC 95 %, 4,0–4,9) en los hombres tratados con agonistas de la GnRH, y de 3,7 (IC 95 %, 3,05–3,09) en los hombres que no recibieron privación androgénica.
- En los hombres tratados con agonistas de la GnRH, el riesgo aumentó con la duración del tratamiento (P para la tendencia = 0,01).
Terapia antisuprarrenal
Los medicamentos con efecto antisuprarrenal utilizados en el tratamiento del cáncer de próstata son ketoconazol y aminoglutetimida. El uso a largo plazo de ketoconazol a veces produce impotencia, prurito, cambios en las uñas e insuficiencia suprarrenal. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prurito). Por lo común, la aminoglutetimida causa sedación y erupciones cutáneas.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para los pacientes con cáncer de próstata son las siguientes:
Criocirugía
La criocirugía o crioterapia, se encuentra en evaluación para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. La criocirugía es una técnica quirúrgica que permite destruir las células cancerosas en el tejido prostático mediante el uso de criosondas que producen congelación y descongelación intermitentes.[116][Grado de comprobación: 3iiiC]; [Grado de comprobación: 3iii]; [117,118][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Hay datos probatorios limitados en cuanto a su eficacia e inocuidad en comparación con la prostatectomía estándar y la radioterapia; la técnica está en evolución a fin de reducir la toxicidad local y la lesión al tejido normal. Los datos probatorios de eficacia son de baja calidad, en la actualidad se restringen a datos de series de casos relativamente pequeñas, de seguimiento corto y que utilizan criterios indirectos de valoración de la eficacia.[119]
Los efectos tóxicos graves relacionados con la criocirugía incluyen lesión infravesical, incontinencia urinaria, impotencia sexual y lesión rectal. La impotencia es común, oscila entre 47 y 100 %.
La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer a los 5 años de seguimiento varían en los centros notificadores; las series son pequeñas en comparación con las series de cirugía y radioterapia.[117,118] Otras complicaciones graves incluyen desprendimiento uretral, fístula o estenosis urinaria, y obstrucción del cuello vesical.[119]
Terapia con haz de protones
Hay interés en el uso de la terapia con haz de protones para el tratamiento del cáncer de próstata. La distribución de la dosis de este tipo de radiación de partículas cargadas mejora en teoría el cociente terapéutico de radiación dirigida a la próstata, lo que permitiría aumentar la dosis de radiación dirigida al tumor sin aumentar los efectos secundarios. No hay ensayos controlados aleatorizados en los que se compare la eficacia y toxicidad con otras formas de radioterapia.
Terapia fotodinámica
La terapia fotodinámica vascular con fotosensibilizador se probó en hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo.[120]
Terapia hormonal neoadyuvante
Bicalutamida
La bicalutamida no demostró mejoría de la SG en pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado.
Datos probatorios (bicalutamida):
- El programa Early Prostate Cancer es un gran ensayo internacional aleatorizado y controlado con placebo en el que se comparó la bicalutamida (150 mg VO al día) acompañada de atención estándar (prostatectomía radical, radioterapia o conducta expectante, según el uso habitual local) y el tratamiento estándar solo para hombres con cáncer de próstata no metastásico localizado o localmente avanzado (T1–2, N0, y NX; T3–4; cualquier N o cualquier T, N+). Menos de 2 % de los 8113 hombres tenían enfermedad ganglionar confirmada.[121][Grado de comprobación: 1iA]
- Al cabo de una mediana de seguimiento de 7,4 años, no hubo diferencia en la SG del grupo de bicalutamida y de placebo (cerca de 76 % en ambos grupos [CRI, 0,99; IC 95 %, 0,91–1,09; P = 0,89]).
Para obtener más información sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
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