La craniectomía descompresiva, eficaz en niños con hipertensión intracraneal

Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte entre los niños mayores de un año en las sociedades industrializadas; algunos traumas graves en la cabeza producen un aumento de la presión intracraneal. Una serie publicada por médicos del Hospital Niño Jesús, de Madrid, muestra que en estos casos la craniectomía descompresiva es eficaz.

José Luis Pindado | Sonia Moreno | 14/09/2011 00:00

De izda. a dcha., Esther Pérez Segura, Juan Casado Flores, Carlos Pérez y Ana Serrano, en la UCI del Hospital Niño Jesús (Madrid). (José Luis Pindado)

Cuando la hipertensión intracraneal por un traumatismo craneoencefálico (TCE) compromete la vida, existe una opción quirúrgica: la craniectomía descompresiva. De momento, la literatura médica no es concluyente sobre la eficacia de esta técnica. Uno de los trabajos que sí la apoyan aparece en The Journal of Traumatology y recoge la experiencia de diez años con la craniectomía en la Unidad de Politrauma del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, de Madrid, que integra a profesionales de diferentes especialidades (intensivistas, neurocirujanos y traumatólogos, entre otros), específicamente entrenados y en permanente disponibilidad.

El estudio, coordinado por Juan Casado Flores, responsable de Cuidados Intensivos del hospital, analiza el impacto, en cuanto a morbilidad y mortalidad, del procedimiento descompresivo en catorce pacientes pediátricos, una de la series más largas que se han publicado en el mundo. Los niños sufrían una hipertensión intracraneal derivada de trauma y tenían una edad media de 4 años (entre 11 y 14); el seguimiento se prolongó al menos dos años y llegó hasta la década.

"Hay que tener en cuenta que en nuestra serie estos pacientes no tenían otra posibilidad: si no hubiésemos realizado la craniectomía descompresiva, habrían fallecido todos, pues la presión intracraneal registrada resultaba incompatible con la vida y no se podía reducir con tratamientos médicos al uso (bajar la temperatura, hiperventilar, inducir coma barbitúrico)", expone Casado.

Eso ocurre con poca frecuencia: la serie analizada procede de un total de 143 casos de TCE grave ingresados en la UCI. Esther Pérez Suárez, primera firmante del trabajo, explica que el estudio "muestra los resultados de la técnica en nuestro medio, donde todos los supervivientes tienen un buen resultado funcional a medio y largo plazo. Eso apoya los datos de que en pediatría la craniectomía descompresiva es una buena opción en los casos de TCE con hipertensión intracraneal cuando ha fracasado el tratamiento médico, pues disminuye la hipertensión. Excepto en dos pacientes que fallecieron -con un muy mal pronóstico en el momento de la intervención pues su cerebro estaba ya muy dañado-, en el resto de los niños intervenidos se obtienen a los diez años resultados de 4 ó 5 en la escala de Glasgow Coma Scale (cuando lo máximo es 5)".

La investigación también concluye que para alcanzar unos buenos resultados con este procedimiento es necesario que el abordaje sea precoz, y la craniectomía, amplia.

Cirugía

Carlos Pérez, neurocirujano y autor del estudio, explica los pormenores de la técnica: "Cuando la lesión predomina en un hemisfero, se realiza una craniectomía fronto-temporo-parietal amplia; una vez retirado el hueso, se abre la duramadre y se colocan plastias para aumentar el volumen y hacer así posible que el cerebro pueda expandirse.

El hueso retirado se mantiene congelado; cuando la presión intracraneal ha bajado y la herida está bien, se vuelve a colocar; ese periodo es variable: puede transcurrir de una semana a tres meses".En algunos casos, aunque con menos frecuencia de lo que ocurre en los adultos, el hueso se reabsorbe. "Entonces, realizamos una craneoplastia. Así nos ha ocurrido en dos pacientes".

Si la lesión es bilateral, el proceso es el mismo con una craniectomía bifrontal. Pérez también insiste en que la intervención debe ser "precoz y generosa" para obtener mejores resultados. En cuanto a las pocas complicaciones registradas destacaba el higroma, que pudo resolverse con intervenciones posteriores. Esta y otras líneas de investigación del grupo de Casado buscan nuevos recursos, como los que esperan recabar en La Carrera Popular del Niño, este 16 de octubre en el Retiro madrileño.
(J Trauma 2011; 71: 133-40).

RESULTADOS CONTROVERTIDOS EN ADULTOS

Una reciente revisión de la craniectomía descompresiva, aparecida el pasado abril en The New England, cuestionaba los resultados a largo plazo de esta técnica en adultos. El trabajo, llevado a cabo por investigadores australianos, concluía que si bien la técnica reduce la presión intracraneal, los resultados a largo plazo no eran satisfactorios. Ese estudio es un ejemplo de la controversia que arroja la técnica. Para el neurocirujano Carlos Pérez, "los datos en adultos no son del todo equiparables a los pediátricos, pues existen claras diferencias anatómicas. Por otro lado, en los últimos años vemos cómo la craniectomía se emplea en adultos con hipertensión intracraneal inducida por infarto cerebral, y eso puede conducir a resultados más pobres". Retirar diquesDos imágenes de TC tomadas de uno de los pacientes analizados en esta serie. En la imagen de la derecha se aprecia la hipertensión intracraneal: el contenido del cráneo se ha inflamado y empieza a exceder el continente óseo; al lado, el paciente tras la craniectomía, muestra cómo el cerebro ya tiene espacio para expandirse.

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