hemoglobinuria paroxística nocturna - ANEMIA

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ESPAÑA
ANTICUERPO MONOCLONAL
Eculizumab mejora la anemia en hemoglobinuria paroxística nocturna

Hasta hace poco los únicos tratamientos disponibles para la hemoglobinuria paroxística nocturna eran las transfusiones de sangre, los inmunosupresores y esteroides y el trasplante de médula ósea.

Ana Callejo Mora - Viernes, 10 de Julio de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. La HPN es crónica, por eso la terapia ha de administrarse mientras persista la hemólisis intravascular
2. El fármaco tiene un impacto inmediato en la calidad de vida y quizá aumente la supervivencia

Desde hace unos años, un anticuerpo monoclonal, eculizumab, permite mejorar la calidad de vida de estos pacientes aliviando, entre otros aspectos, su anemia. El gen PIG-A, que se encuentra en el cromosoma X, fue descrito en 1993 por un grupo de investigadores de la Universidad de Osaka, en Japón, que lo clonaron. Estos científicos identificaron en la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) una mutación somática que ocasionaba la pérdida de la función del gen PIG-A.

"Todos los individuos que padecen la citada enfermedad rara tienen mutado este gen, aunque muy pocas veces se repite el mismo tipo de mutación, lo que implica que es una patología clonal pero no monoclonal", ha explicado Beatriz Arrizabalaga, del Servicio de Hematología del Hospital de Cruces, en Bilbao, en el curso Avances en el diagnóstico y tratamiento de las anemias hemolíticas adquiridas, celebrado en la Universidad Complutense de Madrid.

En 1999 se describió que la presencia de mutaciones en el gen PIG-A es una situación relativamente frecuente en la población general, y en contadas ocasiones representa la pérdida de su función. En estos casos la pérdida de funcionalidad hace que las células portadoras de la mutación pierdan un sistema de anclaje específico en la membrana plasmática, y por ello, ciertas proteínas reguladoras estén ausentes. Es el caso de la proteína CD59 responsable de regular la actividad lítica del complemento terminal.

Pero, tal y como ha indicado Arrizabalaga, "la proteína CD59 por sí sola no es suficiente para que se manifieste la HPN. Para sufrir esta enfermedad, además de la presencia de la mutación en el gen PIG-A tienen que darse otras condiciones, como la coexistencia de un fallo hematopoyético que provoque la selección y posterior expansión de la clona HPN. En ocasiones, la asociación de HPN e insuficiencia medular es muy evidente, presentándose el cuadro bajo la llamada forma sindrómica de HPN".

En la actualidad se postula que la clona de HPN emerge como mecanismo de defensa frente a situaciones de autoagresión de la médula ósea, lo que acaba inhibiendo la hematopoyesis normal. Por alguna ventaja no del todo conocida, la clona resulta indemne al ataque autoinmune y se inicia el proceso de expansión. Arrizabalaga describiría la HPN como una alteración global de la médula ósea.

Tratamientos
El grupo de Anita Hill, del Departamento de Hematología Clínica del Hospital de Leeds, en el Reino Unido, trabaja en la investigación de esta enfermedad. "Tradicionalmente se han utilizado transfusiones de sangre para tratar a estos pacientes, pero hoy se sabe que es una medida paliativa no solamente insuficiente sino que además enmascara y perpetúa la enfermedad. También se han empleado inmunosupresores y esteroides; sin embargo, estos últimos tienen efectos secundarios bastante graves. El trasplante de médula ósea es otra opción, pero la mortalidad y morbilidad derivadas pueden ser muy elevadas; por eso intentamos que el trasplante no sea la primera opción para no hacer sufrir a los pacientes, cuya edad media es de entre 30 y 40 años".

En los últimos años ha llegado eculizumab, que el laboratorio Alexion comercializa como Soliris, un anticuerpo que se une a la proteína C5 del complemento y evita la formación del llamado complejo de ataque de la membrana. De este modo, detiene la destrucción eritrocitaria, mejora la anemia y alivia, o incluso hace desaparecer, la mayor parte de signos y síntomas de la enfermedad, algunos tan graves como la disfunción renal y la hipertensión pulmonar. "Además, tiene un impacto inmediato en la calidad de vida. Se sospecha que puede aumentar la supervivencia".

Ventajas e indicación
Ana Villegas, del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, y presidenta de la Asociación Madrileña de Hematología y Hemoterapia, que ha organizado este curso junto a Fernando Ataulfo González, también del Clínico, ha añadido que "gracias a los anticuerpos monoclonales, como Soliris, estos pacientes han logrado que su día a día sea prácticamente igual al de una persona sana. Se inyecta por una vía periférica mediante un gotero y tiene un excelente perfil de tolerabilidad, algo inusual para este tipo de fármacos".

¿Cuál es su indicación? "Eculizumab debe administrarse cuando hay HPN clásica, es decir, cuando el paciente tiene hemólisis y por ello debe someterse a transfusiones repetidas. El fármaco, que se ha introducido en España hace dos años, es un tratamiento paliativo porque no erradica la enfermedad pero sí disminuye los signos y síntomas clínicos. Dado que la enfermedad es crónica, el tratamiento ha de administrarse mientras persista el fenómeno de hemólisis intravascular, responsable principal de la morbilidad y mortalidad de la HPN".

Otras patologías hematológicas
Ana Villegas ha hecho un repaso de otras patologías hematológicas que han protagonizado el curso en la Universidad Complutense de Madrid. "En la púrpura trombótica trombocitopénica, como señala Enric Contreras, del Banco de Sangre y Tejidos del Hospital Universitario Juan XXIII de Tarragona, una vasculitis generalizada que afecta al endotelio de arteriolas y capilares de muchos órganos, en particular del cerebro, corazón, hígado, páncreas y riñón, y que presenta una alta mortalidad si no se trata al paciente en un plazo muy corto de tiempo. Ésta es la causa por la que existen una serie de guías que señalan que el recambio plasmático tiene que hacerse de inmediato, aunque haya dudas diagnósticas".

Hoy día parece que la extirpación del bazo queda relegada a una tercera línea. En los casos de anemia hemolítica, antes de optar por la esplenectomía, según ha explicado Evarist Feliu, presidente de la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia, pueden administrarse tratamientos como los nuevos anticuerpos monoclonales. "Hay que evitar el esplenicidio que a veces cometen los especialistas jóvenes".

Por otra parte, Villegas ha destacado de este curso la colaboración de todas las secciones que componen la especialidad de hematología y hemoterapia: los citólogos, los clínicos y el banco de sangre y hemoterapia, "porque el tratamiento de muchas de estas patologías va a ser la transfusión sanguínea, y además, los estudios inmunohematológicos deben realizarse en los bancos de sangre o en los servicios de inmunohematología de dichos bancos".