Consultor en Hepatología. Hospital Clínic de Barcelona. Ciberehd, IDIBAPS
22 Julio 2011
Las hepatitis víricas, y en especial aquéllas que pueden evolucionar a formas crónicas (hepatitis B y hepatitis C), representan un problema de salud global muy importante. De hecho, las hepatitis crónicas B y C son la primera causa de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular en el mundo. Afortunadamente, éste es uno de los campos en medicina en el que se han producido avances más significativos en los últimos años.
Para combatir a la hepatitis B, disponemos de una vacuna muy eficaz desde hace ya muchos años, capaz de inducir una respuesta humoral protectora en más del 90% de los individuos vacunados. Asimismo, durante los últimos años se han desarrollado fármacos antivirales muy potentes y seguros que son capaces de controlar la replicación viral en la práctica totalidad de pacientes con hepatitis crónica B. La única desventaja de estos fármacos es que, en la mayoría de casos, no son capaces de erradicar completamente el virus de la hepatitis B del organismo y deben administrarse indefinidamente (con las implicaciones económicas que ello origina).
Para un adecuado control de la infección producida por el virus de la hepatitis B se requieren diferentes estrategias. En los países del tercer mundo, donde la prevalencia de la infección suele ser elevada, la medida más urgente es la implementación de la vacunación universal, que ha demostrado claramente una reducción (a largo plazo) de la prevalencia de la infección y de las complicaciones asociadas a la misma. En países industrializados en donde la vacunación es la regla desde hace años, los programas de detección precoz deberían permitir el diagnóstico de la infección en grupos de riesgo que no fueron vacunados. Ello cobra especial importancia en áreas con fuerte inmigración, especialmente si ésta es originaria de zonas de elevada endemicidad como África subsahariana o Asia.
El hecho de que la hepatitis crónica B sea una enfermedad asintomática en una gran mayoría de casos hace especialmente importante diseñar programas de cribado (mediante la determinación del antígeno de superficie del virus o HBsAg) para, en caso necesario, iniciar el tratamiento antiviral adecuado antes de que la enfermedad evolucione a cirrosis o cáncer hepático.
El caso de la hepatitis C es un claro ejemplo de la rapidez con la que la investigación básica revierte de forma clara en la práctica clínica. El virus de la hepatitis C fue descubierto hace poco más de 20 años, mediante técnicas de biología molecular que fueron revolucionarias en ese momento (de hecho, fue el primer agente viral identificado a través de esta metodología). El gran reto con el que los científicos se encontraron una vez identificado el agente viral fue la imposibilidad de cultivar el virus en células, hecho que demoró una década la obtención de herramientas adecuadas para estudiar su ciclo vital. En 1999 se consiguió construir un replicón subgenómico del virus (es decir, una estructura genética que contiene los genes no estructurales del virus C y que podía replicar en células en cultivo). Este hito, unido al conocimiento de la estructura tridimensional de algunas proteínas del virus (como la proteasa o polimerasa viral) sentaron las bases para el desarrollo de fármacos antivirales directos.
“Disponemos de una vacuna muy eficaz contra la hepatitis B desde hace ya muchos años, capaz de inducir una respuesta humoral protectora en más del 90% de los individuos vacunados. Durante los últimos años se han desarrollado fármacos antivirales potentes y seguros que son capaces de controlar la replicación viral en la práctica totalidad de pacientes con hepatitis crónica B”.
Sólo una década después de estos importantes descubrimientos, los dos primeros inhibidores de la proteasa viral (telaprevir y boceprevir) han sido aprobados para su uso en pacientes con hepatitis crónica C. La utilidad de estos fármacos cuando se añaden al tratamiento estándar (interferón pegilado y ribavirina) ha quedado bien establecida en diversos estudios publicados durante el último año. En efecto, la eficacia del tratamiento triple (interferón y ribavirina asociados a telaprevir o boceprevir) es superior al 70% en pacientes que nunca recibieron tratamiento y cercana al 50% en pacientes en los que ya fracasó un tratamiento previo. Estos resultados representarán para un importante número de pacientes la posibilidad de prevenir el desarrollo de cirrosis hepática y evitar de esta forma las complicaciones asociadas a esta enfermedad (descompensación clínica, carcinoma hepatocelular).
El uso de agentes antivirales directos también representa una esperanza para grupos de pacientes con hepatitis crónica C en los que el tratamiento actual es especialmente ineficaz (pacientes coinfectados con el VIH, trasplantados hepáticos). Es de esperar que en los próximos años dispongamos de combinaciones de antivirales de acción directa (inhibidores de la proteasa, polimerasa, o la proteína NS5A) y de agentes que actúen directamente sobre proteínas del huésped (inhibidores de la ciclofilina) que incrementen todavía más la eficacia antiviral y puedan evitar el uso de interferón.
A pesar de los enormes avances que se han producido en este campo, su difusión fuera del ámbito de la hepatología ha sido escasa. Teniendo en cuenta la prevalencia de la hepatitis crónica B y en especial de la hepatitis C en España, resulta sorprendente la poca información que el público general tiene sobre estas enfermedades. Por otra parte, la atención que los medios de comunicación general prestan a las hepatitis crónicas y a las mejoras que se han producido en su tratamiento son también escasas. El Día Mundial de la Hepatitis es una iniciativa que debería contribuir a aumentar el conocimiento de las hepatitis víricas y, en definitiva, a facilitar su diagnóstico y tratamiento precoz.
“El caso de la hepatitis C es un ejemplo de la rapidez con la que la investigación básica revierte en la práctica clínica. El virus de la hepatitis C fue descubierto hace poco más de 20 años, mediante técnicas de biología molecular revolucionarias en ese momento”.
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