Doctor en medicina. Coordinador de Investigación del Instituto Guttmann
JANO.es
22 Julio 2011
¿Estamos avanzando hacia un nuevo paradigma?
La repercusión global de una enfermedad se calcula sumando el coste sanitario y el derivado de los años vividos con una discapacidad, consecuencia de ese proceso. El ictus, los traumatismos craneoencefálicos y la lesión medular aparecen entre las cinco causas de mayor importancia. Pese a ello, no existe todavía un tratamiento eficaz, capaz de restaurar la salud y la funcionalidad a las personas que las sufren, siendo la rehabilitación la única solución para paliar sus devastadoras consecuencias.
La neurorrehabilitación es un proceso clínico complejo dirigido a restituir, minimizar y compensar las alteraciones funcionales aparecidas en la persona afectada. Al aparecer una gran discapacidad, como la producida por una lesión medular o un daño cerebral severo, la persona de repente ve alteradas sus capacidades, estilo de vida y proyectos, afectando profundamente a su ámbito familiar. Como respuesta a esta situación sobrevenida, se debe establecer el aprendizaje de una “nueva manera de vivir”, tanto en su dimensión física como psíquica y social.
La neurorrehabilitación es una disciplina joven, que emerge de los trabajos seminales, entre otros, de Alexander Luria y Sir Ludwig Guttmann, en la rehabilitación del daño cerebral adquirido y la lesión medular, respectivamente. A partir de sus postulados clínicos y científicos, emerge un cuerpo de conocimiento desde el tronco común de las neurociencias, enriquecido desde la traumatología, la urología, la cirugía general, la fisioterapia, la enfermería y otras disciplinas orientadas al cuidado y restauración de funciones, así como a fomentar la inserción y normalización de personas con discapacidad en su entorno cotidiano.
Sin embargo, al comparar la evolución de la neurorrehabilitación con otras disciplinas, observamos circunstancias preocupantes. La primera, la evolución del cuerpo de conocimiento, calculado a partir del número de publicaciones existentes. Pese a tratarse de problemas de magnitud semejante a la enfermedad coronaria, el número de publicaciones en rehabilitación es cinco veces menor y diez veces menor en el caso de la neurorrehabilitación. El segundo es la falta de información sobre la eficacia de los tratamientos aplicados. Aun existiendo un cuerpo de conocimiento empírico derivado de la práctica clínica y el convencimiento de la comunidad científica de la necesidad y bondad de estos tratamientos, no ha sido posible establecer las bases que permitan una rehabilitación basada en la evidencia. El tercero es el coste de las intervenciones, que para resultar efectivas han de ser personalizadas (que cada paciente reciba el tratamiento que necesita), intensivas (concentradas en el período de máxima probabilidad de cambio tras la lesión), durante el tiempo necesario y orientadas a recuperar la funcionalidad en las actividades de vida diaria de mayor repercusión para la persona con discapacidad y sus familiares.
Ante esto, planteamos dos reflexiones. La primera, la importancia del desarrollo tecnológico en la investigación biomédica y el crecimiento del cuerpo de conocimientos. La observación de un mismo fenómeno con mayor capacidad de resolución y, por tanto, diferente perspectiva, precede cada revolución científica y la aparición de nuevos paradigmas: desde el telescopio de Galileo, el microscopio de Koch, la secuenciación del ADN, los rayos X, la resonancia magnética o los avances en nanotecnología; el conocimiento ha evolucionado, se ha reformulado, y es muy probable que continúe haciéndolo si la evolución tecnológica mantiene la aceleración actual.
La instrumentación es un elemento indispensable en el método científico, permite objetivar observaciones, acelera la comprobación de hipótesis, plantea nuevos problemas y fomenta el desarrollo de nuevas soluciones. El electrocardiograma, la ecografía, la angiografía diagnóstica e intervencionista, la tomografía computarizada o la resonancia magnética, entre otras tecnologías, han impulsado la generación de conocimiento en cardiología, desembocando en un modelo asistencial difícilmente imaginable hace veinte años.
El desarrollo de patentes en rehabilitación era, a finales del año pasado, cinco veces menor que en cardiología. En el año 2000, la diferencia era de diez veces. De hecho, en la última década, se han producido casi el mismo número de patentes, lo que refleja una situación alentadora, pero es muy importante destacar que la innovación, en el paradigma médico actual, requiere el aval de la evidencia científica. Un modelo donde la rehabilitación no ha conseguido afianzarse.
La segunda reflexión plantea si la rehabilitación, como proceso de restauración, reintegración o adquisición de nuevas capacidades encaja en el modelo etiopatogénico. En este modelo, un individuo susceptible, en contacto con un patógeno, desarrolla una alteración de su homeostasis y un síndrome característico. La variabilidad individual, en este modelo, se representa en la susceptibilidad, la capacidad de recuperación espontánea (muchas veces atribuida a un supuesto efecto placebo), la probabilidad de responder favorablemente a un tratamiento o evolucionar hacia la cronicidad. En cualquier caso, el tiempo para que la variabilidad individual se manifieste suele estar acotado. Sin embargo, los procesos de rehabilitación son más largos, la variabilidad interindividual tiene un papel más importante y podría explicar la gran heterogeneidad de las muestras, como principal limitación metodológica a todos los estudios y metaanálisis realizados, junto a la variabilidad en los procedimientos.
Asumir que los estudios se han realizado con la mayor rigurosidad conduce a aceptar dos características propias del proceso. La primera la destacó Gregorio Marañón: “No existen enfermedades, sino enfermos”. Aceptarlo implica la necesidad de complementar la clasificación etiológica con una clasificación del perfil disfuncional. La segunda es la necesidad de personalizar y protocolizar las intervenciones, identificando los perfiles de afectación y cada una de las hipótesis terapéuticas. Posiblemente no es necesario crear un nuevo paradigma, pero sí orientar la rehabilitación al paradigma emergente de medicina personalizada, contemplando incluso la importan- cia de polimorfismos genéticos.
Concluyendo, el avance del conocimiento en rehabilitación requiere instrumentar los procedimientos, investigar nuevas soluciones tecnológicas y, sobre todo, incorporar las existentes: sistemas robóticos que mejoren la eficiencia de los procedimientos, y permitan dedicar más tiempo al trato personal con los pacientes; soluciones de monitorización de cada intervención, transparentes al paciente y al terapeuta, para objetivar la intensidad del tratamiento recibido, el nivel de adecuación de los ejercicios, y si su correcta ejecución ayuda o no la restitución de la función; y sistemas de realidad virtual e inteligencia ambiental, para monitorizar y modificar actividades de vida diaria y potenciar las funciones cuya recuperación comporte un mayor grado de autonomía para las personas.
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