Se afianza uso de los protocolos clínicos para el cuidado del paciente con cáncer ▲ Boletín del Instituto Nacional del Cáncer - 9 de octubre de 2012 - National Cancer Institute

Boletín del Instituto Nacional del Cáncer - 9 de octubre de 2012 - National Cancer Institute

Se afianza uso de los protocolos clínicos para el cuidado del paciente con cáncer

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En el caso de una mujer a quien se le ha diagnosticado cáncer de mama HER2 negativo, receptor de estrógeno negativo, que se ha propagado hasta los ganglios linfáticos, las directrices de la Red Oncológica Nacional Integral (NCCN) recomiendan aplicar quimioterapia después de la cirugía.
Sin embargo, esta recomendación puede tener muchas variaciones. De hecho, existen 16 regímenes de quimioterapia posibles, explicó el doctor Bruce Feinberg, director médico de la firma Cardinal Health Specialty Solutions, con sede en Dublin, Ohio. Muchos de estos regímenes son similares, "pero nunca se hará una comparación uno a uno entre la mayoría de ellos" para determinar cuál es el más eficaz, menos tóxico y menos costoso, dijo.

Los protocolos clínicos pueden ayudar a los médicos a seleccionar los mejores tratamientos para cada paciente de entre varios regímenes posibles.

En consecuencia, incluso en la misma práctica oncológica, dos pacientes similares podrían recibir tratamientos muy diferentes, a menudo debido a las preferencias personales de los oncólogos o porque se sienten más cómodos con un régimen en lugar de otro.
Tanto las grandes redes de atención médica como las prácticas pequeñas están diseñando y poniendo en práctica programas de "protocolos clínicos" para limitar tales variaciones. Estos programas buscan ayudar a los médicos a seleccionar, según los indicios científicos disponibles, los mejores tratamientos para un paciente en particular. La evidencia científica se obtiene de fuentes que pueden incluir datos de estudios clínicos y directrices profesionales.
En el ejemplo del cáncer de mama mencionado anteriormente, el protocolo clínico seguido por muchos oncólogos en Michigan reduce las opciones de terapia de primera línea de 16 a 4 regímenes, explicó el doctor Feinberg, quien estuvo a cargo de una extensa práctica oncológica en Atlanta, durante 23 años.
Los programas de protocolos clínicos que Cardinal Health ha ayudado a establecer en Michigan, Maryland, Pennsylvania y varios estados más han "reducido la variación y han permitido a esos oncólogos refinar los tratamientos y profundizar sus conocimientos sobre los mismos", dijo el doctor Feinberg. Los promotores de los protocolos clínicos creen que esto puede ayudar a mejorar la calidad del cuidado médico.
Los protocolos clínicos también podrían ahorrar dinero, por ejemplo, al reducir las complicaciones de los tratamientos y el uso innecesario de algunos medicamentos. Y con costos directos anuales por concepto de tratamientos oncológicos en el orden de los USD$173 mil millones previstos para el año 2020, se está tomando seriamente en cuenta cualquier manera de reducir los costos, sin sacrificar la calidad.
Diseño de un protocolo
El concepto de protocolos clínicos parece estar tomando impulso. En una encuesta pequeña realizada en la conferencia anual del NCCN en el 2012, por ejemplo, casi 60 por ciento de los encuestados dijeron que habían implantando o estaban considerando implantar protocolos clínicos.
Estos protocolos son tan solo una ruta que la comunidad oncológica está siguiendo para mejorar la calidad y la eficiencia del cuidado médico, explicó el doctor Steven Clauser, director de la Subdivision de Investigación de Resultados en la División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población (DCCPS) del NCI.
"En los últimos años hemos comenzado a ver intentos reales por mejorar y medir la calidad", dijo el doctor Clauser. Esto incluye medidas para hacer seguimiento a la aplicación de las directrices clínicas, "y la utilización de la información resultante para entender mejor el ambiente clínico de una organización y la manera como están tratando a sus pacientes", agregó.
Los protocolos clínicos son similares a las directrices clínicas, pero desarrollan el concepto un poco más.
La Red Oncológica de EE.UU. (US Oncology Network), una organización de alcance nacional con aproximadamente 1 000 oncólogos, diseña sus protocolos clínicos siguiendo una fórmula específica, explicó el doctor Roy Beveridge, director médico de McKesson Specialty Health. (McKesson adquirió US Oncology en 2010).
En primer lugar, analizamos estudios clínicos con distribución al azar... pues consideramos que ofrecen los datos más importantes", dijo el doctor Beveridge. "A nosotros nos interesa ver el trabajo original, y buscamos estudios con información concluyente".
Cuando un estudio con distribución al azar muestra que un tratamiento es significativamente mejor que "cualquier otro disponible", añadió, "ese tratamiento se considera entonces la primera opción del protocolo. Punto".  En los casos en los cuales dos tratamientos son igualmente eficaces pero difieren en toxicidad, se favorece el régimen menos tóxico. Y en los casos en los cuales la eficacia y la toxicidad son similares, entonces se toma en cuenta el costo, según lo que pagan las compañías de seguro.

La idea de que la adhesión a una directriz o a un protocolo es una medida de calidad es complicada. Esa es la parte que debemos manejar con cuidado.

—Dr. Stephen Taplin

Cardinal Health y Via Oncology, una filial del programa de protocolos clínicos diseñado en el Centro Oncológico del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC), sigue criterios similares. Para diseñar cada protocolo, las tres compañías dependen de comités dirigidos por  médicos para revisar los resultados de los estudios clínicos, los estudios publicados y, con la excepción de Via Oncology, las directrices clínicas profesionales.
En las redes de médicos que ponen en práctica los protocolos clínicos, los oncólogos pueden revisar los protocolos y formular comentarios antes de que los protocolos estén terminados. Estos comités se reúnen periódicamente para revisar los datos más recientes y determinar si es necesario actualizar un protocolo en particular.
Los protocolos clínicos no están grabados en piedra, y tampoco deberían estarlo, explicó el doctor Peter Ellis, director médico de Via Oncology. En todos los programas de protocolos clínicos más importantes, por regla general, el nivel de adhesión a un protocolo es 80 por ciento, un umbral que se basa principalmente en la experiencia clínica, y no en datos sólidos.
Si un oncólogo en particular tiene un índice de adhesión de más de 80%, "nos preocupamos", dijo el doctor Ellis. Una adhesión por encima de 80 por ciento "podría significar que no se están tomando en cuenta las necesidades de cada paciente". Habrá circunstancias en las cuales seguramente un paciente deberá ser tratado según una opción diferente de la que propone el protocolo".
El UPMC, dice el doctor Ellis, tiene un índice de conformidad a sus protocolos clínicos de 77 por ciento, los cuales cubren en la actualidad aproximadamente 90 por ciento de las decisiones sobre tratamientos oncológicos, así como exámenes, vigilancia después del tratamiento, radioterapia y cuidado médico de apoyo
Sin embargo, el concepto de protocolos clínicos no siempre es recibido con brazos abiertos. Los oncólogos en ejercicio deben "lidiar con la realidad, en la cual las variaciones en los protocolos clínicos adquieren nombres diferentes, tales como vómito, fiebre, escasez de medicamentos, embolias pulmonares, frustración, profunda pena", escribió el doctor Craig Hildreth, oncólogo en St. Louis, en su blog Cheerful Oncologist . (Para entrar al blog hay que registrarse en forma gratuita).
En ciertos casos, algunas prácticas médicas, dentro de una red de cuidado médico que cuenta con un programa de protocolos clínicos, se han negado a usarlos.
En algunas prácticas de la Red Oncológica de EE.UU., dijo el doctor Beveridge, la respuesta ha sido buena. "Nuestros protocolos clínicos de Nivel I son una iniciativa médica con base científica", dijo. "Los logros han sido grandes pues estas directrices sobre tratamientos están dirigidas por médicos y son diseñadas en base a hechos científicos.
El ambiente de una práctica también seguramente incidirá en la decisión de poner en práctica protocolos clínicos, dijo el doctor George Weiner, director del Centro Oncológico Integral  Holden de la Universidad de Iowa. Los centros médicos académicos que cuentan con juntas sobre tumores y "programas multidisciplinarios internos sólidos", en los cuales hay una gran colaboración y diálogo entre los diferentes médicos que atienden a los pacientes, posiblemente tiendan menos a seguir los protocolos clínicos, según cree el doctor Weiner.
¿Acaso los protocolos clínicos mejoran el cuidado médico y permiten ahorrar dinero?

Los sistemas que rodean los protocolos clínicos
Los protocolos clínicos de la Red de Oncología de EE.UU. están incorporados en el sistema de documentación electrónica del cuidado médico (EHR) de la organización, iKnowMed. El sistema EHR ofrece una lista de "tratamientos que siguen un protocolo para un diagnóstico dado y la documentación para respaldar su inclusión en el protocolo.
La documentación de las pruebas para respaldar un protocolo es particularmente útil para los oncólogos que tratan a pacientes con tipos de cáncer menos comunes, dijo la doctora Debra Patt, directora médica del Grupo de Trabajo sobre Protocolos Clínicos de la Red de Oncología de EE.UU. y especialista en cáncer de mama en Texas Oncology, una organización afiliada.
La documentación también puede ayudar a los pacientes, agregó. "Es una experiencia maravillosa mostrar a los pacientes... los enlaces a los estudios, luego los enlaces al informe del comité del Grupo de Trabajo sobre Protocolos Clínicos", dijo la doctora Patt. "Es una muy buena herramienta educativa, y yo puedo decirles a ellos, "esta es la prueba que respalda el tratamiento recomendado´; de esta manera, también se les ayuda a participar en la toma de decisiones con conocimiento de causa".
La construcción de una infraestructura tecnológica sólida alrededor de los protocolos clínicos ha sido prioridad número uno y una gran inversión financiera para Via Oncology, explicó el doctor Ellis. La última versión del portal electrónico de los protocolos clínicos de la compañía puede conectarse directamente con un sistema de gestión de una práctica médica; de esta manera, los médicos podrán tener presentes las opciones de protocolos clínicos cuando reciben a sus pacientes.

El concepto de protocolos clínicos es un concepto fuerte, dijo el doctor Stephen Taplin, jefe de la subdivisión Process of Care Research Branch en DCCPS. Sin embargo, alertó, no queda claro si estos protocolos mejoran la calidad.
"La idea de que la aplicación de una directriz o un protocolo es una medida de calidad es complicada", dijo el doctor Taplin. "Esa es la parte que tenemos que manejar con cuidado".
Los oncólogos deben considerar factores tales como la preferencia del paciente y lo adecuado de un tratamiento para ese paciente en el momento de tomar las decisiones sobre su cuidado, subrayó.
Habrá que estudiar cuidadosamente la mejor manera de diseñar y utilizar los protocolos clínicos, anotó el doctor Weiner.  "¿Cuán rigurosos deben ser? ¿Cuánta flexibilidad deben permitir?
El doctor Ellis reconoce que es difícil probar que los protocolos clínicos mejoran la calidad del cuidado médico. Aún así, añadió, "si un sistema de protocolos clínicos puede documentar que se está ofreciendo un cuidado médico fundamentado en datos científicos, entonces resulta natural concluir que la calidad del cuidado médico mejorará".
Pero en este momento, comentó el doctor Freinberg, la idea de que los protocolos clínicos mejoran la calidad del cuidado médico es en gran medida un acto de fe... Es importante buscar cambios de comportamiento que se cree representan  un mejoramiento del cuidado".
Algunos cambios de comportamiento documentados incluyen un menor uso de la quimioterapia combinada como terapia de tercera y cuarta línea. Los pacientes tratados según un protocolo también tienen menos admisiones a la sala de emergencias y al hospital a causa de los efectos secundarios de la quimioterapia, según han informado la Red de Oncología de EE.UU. y Cardinal Health.
La Red de Oncología de EE.UU. es, hasta ahora, el único grupo que publica datos sobre posibles ahorros en costos. Con datos electrónicos de ocho de sus prácticas médicas afiliadas, ellos determinaron que, a lo largo de un año, los costos por concepto de tratamiento ambulatorio de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas tratados según un protocolo en comparación con los que no siguieron ningún protocolo se redujeron en 35 por ciento (USD$18 000 frente a USD$28 000).
Algunas compañías de seguro se han mostrado escépticas en cuanto a la posibilidad de que los protocolos clínicos mejoren el cuidado médico o reduzcan los costos, reconoció el doctor Beveridge. "Esa es la razón por la cual realizamos el estudio", dijo. "Debido a los resultados que obtuvimos de nuestro estudio, yo creo que la mayoría de aquellos que cubren los costos de atención médica están interesados ahora en aprender más acerca del concepto de los protocolos clínicos.
Las compañías de seguro son un factor central en el modelo utilizado en Cardinal Health, lo cual facilita la colaboración con las compañías de seguro y los grupos oncológicos en el desarrollo de los protocolos clínicos. Como parte de esa colaboración, las compañías de seguro ofrecen incentivos financieros a las prácticas médicas que participan en el programa y alcanzan los índices de cumplimiento establecidos.
A pesar de la incertidumbre, los protocolos clínicos están proliferando. La Red de Oncología de EE.UU. ha otorgado licencia de uso de sus protocolos a varios sistemas hospitalarios y prácticas médicas, dijo el doctor Beveridge. Hospitales y prácticas oncológicas en 11 estados están utilizando los protocolos clínicos de Via Oncology. La última organización en incorporarse en agosto pasado fue el Sistema de Salud de la Universidad de Indiana (Indiana University Health System), el cual pondrá en práctica los protocolos clínicos en su sede central y en sus prácticas oncológicas afiliadas.
Con el advenimiento de organizaciones de cuidado médico conscientes de la necesidad de ser transparentes y la existencia de otros esfuerzos destinados a medir la calidad del cuidado y reducir costos, los protocolos clínicos, o algo similar, podrían muy bien ser parte del futuro en los hospitales y en las prácticas médicas, cree el doctor Ellis.
"Es necesario que haya más rendición de cuentas y comprobación de la calidad", dijo. De otra manera "uno no podrá decirle al paciente, ´créame, yo soy un buen médico´".
—Carmen Phillips