Cirugía que optimiza el implante coclear

La petrosectomía, cirugía para infecciones, recupera pacientes que hace años no accedían al implante. Ofrece condiciones perfectas de estanqueidad, lo que evita extrusiones del electrodo y futuras infecciones.

Raquel Serrano. Madrid | 10/07/2017 11:18

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Rubén Polo e Ignacio Cobeta, del Servicio de ORL del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid. (Luis Camacho)

La petrosectomía, técnica quirúrgica que antes se empleaba exclusivamente para el tratamiento definitivo de infecciones del oído refractarias a todo tipo de abordajes quirúrgicos, ha recuperado protagonismo y ha ampliado su utilidad asistencial como vía idónea para llevar a cabo implantes cocleares. Consiste, básicamente, en eliminar el sistema neumático del oído y cerrar las dos comunicaciones que éste establece con el exterior: uno a través de la nariz, obliterando la trompa de Eustaquio, y el otro a través del conducto auditivo, que se cierra, y cuyo resultado es una cavidad estanca que, cuando se trata de un implante, se "rellena con grasa abdominal autóloga", señala a DM Rubén Polo, responsable de Implantes Cocleares del Servicio de ORL, que dirige Ignacio Cobeta en el Hospital Ramón y Cajal, de Madrid.

Aunque la petrosectomía no es un método quirúrgico habitual y extendido para colocar implantes, el equipo de este hospital la considera de mayor utilidad para ciertos subgrupos. Hasta el momento, el 5 por ciento de 350 pacientes implantados en este centro ha sido con cirugía mediante petrosectomía. La decisión terapéutica de intervenir o no con esta técnica responde a una serie de indicaciones y características concretas.

Infecciones crónicas, intervenidos de colesteatoma o de otitis media crónica o malformaciones son algunas indicaciones

Recuperar pacientes

Según Polo, se trata de personas con infecciones crónicas del oído que han perdido toda la audición y que sean candidatos a implante coclear. Con la petrosectomía se elimina la posibilidad de que vuelvan a tener infecciones en el futuro y, por tanto, al colocar el implante coclear, conseguir que éste se encuentre en unas "condiciones perfectas de estanqueidad", indica el profesional, y añade que "algunos pacientes en los que no se ha realizado esta técnica de implantación han tenido posteriormente extrusiones del electrodo, una de las partes del implante, por el conducto auditivo. La petrosectomía, por tanto, solventa el problema de la infección crónica y, además, consigue que el implante se encuentre en las mejores condiciones"

Más relevancia clínica tiene que esta técnica ha permitido que dicho subgrupo de pacientes tenga posibilidad de recuperar su función auditiva, "hecho que no era factible hace quince o veinte años porque las personas con estas características no accedían a un implante coclear. Sus patologías -infección o malformación- eran una contraindicación del implante coclear por los potenciales efectos secundarios posteriores o por fracaso del implante. Con la petrosectomía se consigue que pacientes que anteriormente no podían acceder al implante coclear se beneficien de los dispositivos, con éxito y sin complicaciones", recalca Polo, y "sin reversiones de la utilidad del audífono: no se obstruye, no se infecta y no es necesario extraerlo por una infección secundaria al implante, por ejemplo. Con esta vía, las complicaciones se soslayan y los pacientes pueden beneficiarse del implante coclear", recuerda Cobeta.

La cirugía que se lleva a cabo mediante petrosectomía para realizar un implante coclear es igual, en términos de agresividad, que la convencional. No requiere de grandes incisiones, aunque "el tipo de cirugía sí es más compleja técnicamente y requiere un grado de entrenamiento destacable", subraya Cobeta. "El objetivo es salvaguardar la audición residual que tiene el paciente, evitando nuevas complicaciones infecciosas que han estado tan presentes en el oído del paciente que, probablemente, hayan colaborado al desarrollo de su hipoacusia".

Cualquier tipo de implante coclear puede colocarse mediante petrosectomía. El equipo del Ramón y Cajal ha optado por el dispositivo denominado Med-el y que es el mismo que se emplea para abordajes clásicos como para los que se realizan por petrosectomía, aunque los profesionales han destacado que, en el caso concreto de este implante, una de sus ventajas es su diseño, con un adecuado acoplamiento y con un electrodo, la parte final, muy fino y flexible que permite realizar una cirugía mínimamente traumática.

Los resultados auditivos con petrosectomía y pacientes complejos son los mismos que los de cirugía convencional y pacientes estándar

Indicaciones precisas

Las indicaciones auditivas de un implante coclear, independientemente de la vía quirúrgica que se adopte, son las mismas para todos los pacientes: hipoacusia severa-profunda neurosensorial. El cambio de una técnica quirúrgica a otra lo dictaminan las características del paciente. En la lista aparecen así "pacientes con infecciones crónicas del oído; los que no tienen infecciones pero que han sido intervenidos previamente del oído por la presencia de otras patologías como, por ejemplo, un colesteatoma u otitis media crónica. Son pacientes que se han curado de sus patologías. Pero, si requieren un implante, es muy probable que fracase si su colocación se lleva a cabo a través de vías quirúrgicas convencionales, simplemente por las características de su oído. En estos casos, se opta por la petrosectomía", indica Polo.

La indicación de esta vía quirúrgica también parece clara cuando existen malformaciones del oído interno o fracturas del hueso temporal. Según Polo, en estos dos casos, optar por la petrosectomía es la opción más eficaz pero, fundamentalmente, la que mayor seguridad aporta, ya que "ambas alteraciones se acompañan de un riesgo incrementado de desarrollar meningitis. La petrosectomía, por el buen sellado que ofrece, minimiza el riesgo".

Centros pioneros

Los modernos métodos de radiodiagnóstico, como el escáner o la RM, que se practican en todos los pacientes que van a ser intervenidos, también aportan información que ayuda a discernir sobre la decisión terapéutica quirúrgica.

Los profesionales del Ramón y Cajal implantaron el programa de implantes cocleares en 1991, y hace seis años mediante la técnica quirúrgica petrosectomía, convirtiendose en uno de los centros madrileños pioneros -también lo realizan La Paz y el Gregorio Marañón- en su realización. La experiencia acumulada durante estos años pone de manifiesto que "los resultados auditivos que se consiguen con el implante coclear en estos pacientes y con esta técnica son iguales a los que se obtienen en otros pacientes y con el abordaje convencional", indica Polo, quien va más allá al afirmar que "el implante coclear para estos pacientes es, actualmente, una herramienta básica porque les permite oír, escuchar, entender. No obstante, en este terreno, la técnica influye poco, ya que los resultados auditivos dependen más directamente de las propias características del paciente".

Los datos del beneficio de la petrosectomía para implante coclear están avalados por un estudio, publicado en Annals of Otology, Rinology and Laringology, que han llevado a cabo los profesionales del Ramón y Cajal, La Paz y el Gregorio Marañón, los que disponen de las series más amplias. Además de posicionar a los grupos de pacientes que se benefician de petrosectomía, el trabajo establece que "los resultados auditivos son iguales a los que se obtienen con cirugía estándar en pacientes sin características complejas y que la tasa de complicaciones, para cirugía tradicional y estándar, no varía: es igual en ambos casos", apunta Polo.
Pese a sus grandes beneficios para estos subgrupos, su escasa presencia y extensión en el medio hospitalario español proviene, consideran los cirujanos, de tratarse de una "cirugía otológica difícil y cuya ejecución, que es compleja, debe realizarse adecuadamente. De lo contrario, no se obtienen los resultados esperados".

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Más pequeños y con mayor calidad sonora

El desarrollo tecnológico ha favorecido a la mayoría de los ámbitos de la medicina clínica y de la cirugía. En el caso de los dispositivos que se acoplan a un determinado órgano y que recuperan algunas de las funciones que éste ha perdido, el hecho de que sean cada vez de menor tamaño es un reto de la tecnología que, no obstante, podría convertirse en realidad en un futuro no lejano. En el ámbito de la ORL, y más concretamente en el de losimplantes cocleares, "miniaturizar los dispositivos sería otro significativo avance", señala Ignacio Cobeta.

Polo también se ha referido a las actuales investigaciones en dispositivos totalmente implantables, cuyo objetivo es que "toda la parte del implante exterior vaya dentro del dispositivo que se implanta interiormente: micrófonos y baterías. Aunque sería un paso muy importante, se prevé que todavía queda mucho tiempo de desarrollo".

Los profesionales también señalan las estrategias en las que actualmente se trabaja para mejorar la descodificación de la señal sonora en pacientes implantados, que "permitiría conseguir un sonido más nítido, más claro, sin ruido, con menos distorsión", aclara Polo.

Cobeta explica que la mejora tecnológica en el implante coclear es de especial relevancia porque, entre otros aspectos, mejorará la descodificación del sonido por frecuencias, enviándolo a los electrodos adecuados que llegan a las zonas de la cóclea. "Estos electrodos trabajan con los restos auditivos nerviosos que existan en el paciente. Desde luego, es necesario que exista nervio funcionante".