martes, 6 de febrero de 2018

Toxicidad financiera del tratamiento del cáncer (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Toxicidad financiera del tratamiento del cáncer (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute



Instituto Nacional Del Cáncer

Toxicidad financiera del tratamiento del cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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SECCIONES

Antecedentes y prevalencia de la toxicidad financiera relacionada con la atención del cáncer

Introducción

En varios estudios se demostró que las personas con cáncer tienen un mayor riesgo de sufrir dificultades económicas que las personas sin cáncer.[1-5] En este sumario se examina la bibliografía actual sobre la toxicidad financiera que sufren los pacientes y los sobrevivientes de cáncer en los Estados Unidos.

Antecedentes

Históricamente, el cáncer es una de las afecciones de tratamiento más costoso en los Estados Unidos.[1] En comparación con la década anterior, hoy en día, los pacientes de cáncer reciben quimioterapia y terapia con productos biológicos, solos o en combinación, de costo cada vez más elevado.[2,3] También hay un aumento en el uso de fármacos complementarios y factores de crecimiento hematopoyético que son muy costosos.[2] El costo de las quimioterapias y las terapias con fármacos complementarios más recientes se encuentra en aumento,[2-4] y es frecuente que el precio de cada fármaco o producto biológico supere los $10 000 mensuales.
Al mismo tiempo, las compañías aseguradoras en los Estados Unidos transfieren cada vez más estos costos de atención médica a los pacientes mediante aumentos de las primas, los montos deducibles y las tarifas de coseguros y copagos. En la Commonwealth Fund Biennial Health Insurance Survey de 2014 se indicó que el 23 % de los adultos asegurados de 19 a 64 años de edad incurrieron en gastos por cuenta propia que alcanzaron a 10 % o más del ingreso familiar.[6] La quimioterapia que se administra por infusión y los fármacos complementarios que se ofrecen en la cobertura médica conllevan un gasto por cuenta propia más alto; según parece, estos costos crecen a medida que la atención sanitaria se transfiere de los grupos comunitarios a los departamentos hospitalarios de consulta externa.
Con frecuencia, la farmacoterapia antineoplásica de administración oral se incluye bajo la categoría de cobertura farmacéutica especializada, lo cual requiere un coseguro más costoso que los pacientes deben pagar por cuenta propia. Los planes de alto costo compartido, en especial, los que se guían por listas de medicamentos cubiertos para pacientes ambulatorios (es decir, con copagos que aumentan según se trate de un medicamento genérico o de marca, y según el precio), causan gran preocupación en los pacientes de cáncer a quienes se les receta antineoplásicos orales caros. La proporción de planes de seguro médico con listas de prescripción multiescalonada, en que los medicamentos orales especializados caros tienen un costo compartido más alto, aumentó de 3 % en 2004 a casi 25 % en 2013.[7] Estas tendencias en el costo de los tratamientos y los cambios en la cobertura médica denotan una gran prevalencia del sufrimiento financiero relacionado con el cáncer agudo y crónico, incluso entre las personas con seguro médico.
En comparación con las personas sin antecedentes de cáncer, los sobrevivientes de cáncer incurren en gastos por cuenta propia más altos, aunque hayan pasado muchos años desde el diagnóstico inicial;[5,8-10] esto se debe a la atención oncológica en curso y los efectos tardíos o permanentes del tratamiento. Además, es más probable que los sobrevivientes de cáncer notifiquen que no pueden trabajar por razones de salud,[5,8-10] ya sea porque se ausentan o guardan reposo en cama por enfermedad durante más días.[5,8-10] Es posible que la capacidad laboral limitada reduzca las opciones de seguro médico que ofrece el empleador y los recursos para pagar por la atención médica. Esta situación magnifica las repercusiones económicas del cáncer. En conjunto, estos factores contribuyen al fenómeno de los efectos adversos en las finanzas del tratamiento del cáncer.
Hay muchos términos que se utilizan para describir las repercusiones económicas del cáncer, el tratamiento y los efectos duraderos del tratamiento, entre otros: sufrimiento financiero, tensión financiera, dificultad financiera, toxicidad financiera, carga financiera, carga económica y dificultad económica.[11,12]

Etiología y factores de riesgo

La interacción entre el cáncer y el sufrimiento financiero es compleja y se vincula con múltiples factores, según se observa en la Figura 1.[13,14]
AMPLIARDiagrama que muestra el marco conceptual relacionado con una enfermedad grave, la elección de tratamiento y los desenlaces clínicos y financieros.
Figura 1. Marco conceptual relacionado con una enfermedad grave, la elección de tratamiento y los desenlaces clínicos y financieros. Autor: Scott Ramsey, MD, PhD
En el momento del diagnóstico, distintos factores en el entorno familiar de la persona influyen en el grado de vulnerabilidad al sufrimiento financiero. El riesgo de tensión grave y el tiempo que transcurre entre la enfermedad y estos resultados dependerán de los siguientes factores:
  • Situación de ingresos de la persona afectada (salario principal, secundario, etc.).
  • Deudas anteriores a la enfermedad.
  • Activos.
  • Gastos relacionados con la enfermedad.
  • Repercusiones de la enfermedad y el tratamiento en la capacidad laboral.
  • Disponibilidad de seguro médico y seguro de incapacidad, y los términos y condiciones establecidos por la póliza del paciente.
  • Ingresos de otros familiares en el hogar.
En el momento del diagnóstico de cáncer, algunos de los factores que determinan el riesgo de tener dificultades financieras a largo plazo son los siguientes:
  • Estado de salud general y comorbilidades no relacionadas con el cáncer del paciente.
  • Activos.
  • Deudas actuales.
  • Ingresos familiares.
  • Otras fuentes de ingreso familiar, como el sueldo de un cónyuge o pariente que trabaja fuera de la casa.
Los aspectos mensurables de estos factores son las condiciones materiales que surgen con el aumento de gastos por cuenta propia, la disminución de ingresos por incapacidad laboral, y la respuesta psicológica frente al aumento de los gastos familiares y la reducción salarial.[11,12]
El diagnóstico y el tratamiento del cáncer causan un efecto adverso en las condiciones materiales de los pacientes y sus familiares que, en general, se determina según las siguientes mediciones:[11,12]
  • Gastos médicos por cuenta propia.
  • Porcentaje del ingreso que representan los gastos por cuenta propia.
  • Reducción de los ingresos y activos.
  • Deuda de gastos médicos.
  • Problemas con el pago de cuentas médicas y de necesidades básicas (por ejemplo, vivienda, alimento).
  • Bancarrota o quiebra.
Además, la respuesta psicológica del paciente a una mayor carga financiera vinculada con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer se suele medir en términos de tensión, sufrimiento o preocupación financiera o económica.[11,12]

Prevalencia

En algunos estudios se midieron los componentes de al menos un aspecto de las dificultades financieras,[5-7,10,15-27] aunque los métodos y mediciones fueron muy variados y esto limita la comparación entre los estudios. Además, la mayoría de los estudios en los que se evaluaron las dificultades financieras se llevaron a cabo en una sola institución, limitándose a un lugar geográfico, y en otros participaron determinadas muestras de sobrevivientes de cáncer. Por lo general, los cálculos nacionales de las dificultades financieras obtenidos a partir de encuestas se notifican para todos los sobrevivientes de cáncer, y se dispone de poca información sobre el sitio o estadio del cáncer en el momento del diagnóstico. Las encuestas de hogares no suelen incluir muchos pacientes con un diagnóstico reciente de cáncer, pacientes con cánceres poco frecuentes o pacientes con una proyección de supervivencia de corta duración. Los datos sobre las dificultades financieras no se recopilan con regularidad y su medición es compleja, por lo tanto, son pocos los estudios en que se notifica la incidencia de estas dificultades en pacientes con un diagnóstico reciente o que recibieron tratamiento por primera vez.
A continuación se describen las prevalencias de medidas específicas de las dificultades financieras: los gastos por cuenta propia, la pérdida de productividad, el agotamiento de activos y la deuda por gastos médicos, la bancarrota, y el sufrimiento y la preocupación financieras.

Prevalencia de los gastos por cuenta propia elevados

Los gastos por cuenta propia constituyen una de las mediciones más comunes de las dificultades financieras. Son gastos que los pacientes deben pagar de forma directa por la atención médica: copagos del seguro, coseguro, montos deducibles para medicamentos con o sin receta médica, hospitalizaciones, servicios de consulta externa y otros tipos de atención médica. En general, los sobrevivientes de cáncer notifican que los gastos por cuenta propia son más altos comparados con los de las personas sin antecedentes de cáncer.[5,8,9,15,28] En una muestra nacional representativa, los sobrevivientes de cáncer con un diagnóstico reciente entre las edades de 18 a 64 años notificaron un gasto por cuenta propia anual de $1107, comparados con $747 anuales para los pacientes con un diagnóstico previo de cáncer y $617 anuales para quienes no tienen antecedentes de cáncer (cifras en dólares de 2010).[8]
En un estudio de sobrevivientes a largo plazo de cáncer de mama, 18 % pagaron entre $2100 y menos de $5000 en gastos por cuenta propia, y 17 % pagaron más de $5000.[20] También existe una mayor probabilidad de que los sobrevivientes de cáncer notifiquen una carga elevada del gasto por cuenta propia (es decir, un gasto directo en atención médica >20 % del ingreso anual), en comparación con las personas sin antecedentes de cáncer,[10,17,18] aunque estos cálculos varían mucho según las características de la población.
En un estudio en el que se utilizaron datos de la encuesta con representación nacional Medical Expenditure Panel Survey (MEPS), 4,3 % de los sobrevivientes de cáncer de entre 18 y 64 años de edad notificaron una carga alta de gastos por cuenta propia, en comparación con 3,4 % de las personas sin antecedentes de cáncer.[10] En un estudio en el que se utilizaron datos de la encuesta con representación nacional Medicare Current Beneficiary Survey (MCBS), 28 % de los sobrevivientes notificaron una carga alta de gastos por cuenta propia, en comparación con 16 % de las personas sin antecedentes de cáncer.[18] Alrededor de 84 % de los beneficiarios de Medicare tenían 65 o más años.

Prevalencia de la pérdida de productividad

Por lo habitual, la pérdida de productividad se mide por la imposibilidad de trabajar o de continuar con las actividades habituales, la pérdida de días laborales o de licencia por incapacidad, la reducción del horario laboral y los días de reposo en cama. La pérdida de productividad se puede cuantificar de forma directa a partir de datos laborales [19,26] o de cálculos de la mediana salarial.[5,8,9] En varios estudios se utilizaron los datos de la MEPS con representación nacional. En un análisis se notificó que, entre las personas empleadas, las que recibían atención para el cáncer se ausentaron 22,3 más días laborables por año, en comparación con las personas que no recibieron tratamiento de cáncer.[29] La pérdida de productividad para los adultos que sobrevivieron al cáncer en la adolescencia y la juventud adulta fue de $4564, comparados con $2314 para los adultos sin antecedentes de cáncer (en dólares de 2010).[9] Los empleados sobrevivientes de cáncer notificaron que la enfermedad interfirió con las tareas físicas (25 %) y mentales (14 %) que les exigía su trabajo.[5]

Prevalencia del agotamiento de activos y la deuda por gastos médicos

En varios estudios se notificó la prevalencia del agotamiento de activos y la deuda por gastos médicos en los sobrevivientes de cáncer, aunque estos datos casi nunca se notifican para las personas sin antecedentes de cáncer, ni antes ni después de un diagnóstico de cáncer. Es más, la mayoría de los cálculos se basan en las notificaciones de los pacientes y hay muy poca validación de estos datos.
En los estudios de sobrevivientes de cáncer se indica que entre 33 y 80 % de los sobrevivientes utilizaron sus ahorros para solventar los gastos médicos,[15,20,23,25,27] y que entre 2 y 34 % solicitaron préstamos o se endeudaron a causa de los gastos médicos.[7,16,20,21,23] En un estudio con sobrevivientes de cáncer de colon en el estado de Washington, la deuda media de los sobrevivientes endeudados fue de $26 860 (en dólares de 2009).[23] Para afrontar los gastos, los sobrevivientes notificaron que redujeron los gastos de recreación, alimentos, vestimenta y servicios públicos; vendieron acciones, inversiones, bienes o propiedades; y cambiaron de vivienda.[20,23,25,27,29]

Incidencia y prevalencia de la bancarrota

En uno de los pocos estudios en el que se midió la incidencia de las dificultades financieras, se notificó que 1,7 % de los sobrevivientes de cáncer se declararon en bancarrota dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico.[22] La probabilidad de que los sobrevivientes de cáncer se declararan en bancarrota fue 2,7 veces más alta que en las personas sin antecedentes de cáncer.[22] En otros estudios se notificó una prevalencia de bancarrota que osciló entre 1,2 y 3 % en las poblaciones estudiadas de sobrevivientes de cáncer.[15,16,21,30]

Prevalencia de la tensión, el sufrimiento o la preocupación financiera

En distintos estudios se observó una prevalencia de la tensión financiera y la preocupación por el pago de cuentas médicas relacionadas con el cáncer que osciló entre 22,5 % en una muestra de representación nacional [16] y 64 % en una muestra de sobrevivientes de cáncer en edad laboral.[6,16] Alrededor de 45 % de los sobrevivientes de cáncer inscritos en un estudio de un solo centro oncológico de consulta externa notificaron preocupaciones salariales.[6] Los pacientes y sus familiares también afrontan dificultades y tensión al tratar de entender las facturaciones médicas complejas, pero este tipo de tensión se estudia menos.

Prevalencia de las dificultades financieras como medición combinada

En diversos estudios se combinan múltiples componentes de las dificultades financieras. Se emplean mediciones, puntajes o indicadores aproximados, como el Comprehensive Score for Financial Toxicity (COST) y la Personal Financial Wellness Scale (PFW Scale) [antes conocida como la InCharge Financial Distress/Financial Well-Being Scale (IFDFW Scale)], pero no es frecuente que los resultados se correlacionen con la población general y son difíciles de interpretar.
En un estudio con pacientes de mieloma múltiple sometidos a tratamiento en un solo centro oncológico universitario, los sobrevivientes de cáncer tuvieron un puntaje medio de COST de 23 (intervalo de puntaje, 0–44, donde los valores más bajos equivalen a una carga más alta).[31] En otro estudio se empleó la escala IFDFW en una muestra de conveniencia de pacientes sometidos a radioterapia o quimioterapia en un solo centro oncológico de consulta externa; se registró un puntaje promedio de sufrimiento financiero de 5 (intervalo de puntaje, 1–10, donde los valores más bajos indican un sufrimiento más elevado).[7] En otros estudios, el puntaje de carga financiera se determinó a partir del recuento de respuestas afirmativas a una serie de preguntas,[21,25,29] y se calculó la media (por ejemplo, 2,94 elementos de carga económica relacionados con el trabajo y los episodios de adversidad).[21]
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