Tratamiento de la leucemia mieloide aguda infantil (PDQ®) 9/12 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda infantil (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas infantiles (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Leucemia mieloide aguda o síndromes mielodisplásicos relacionados con el tratamiento

En esta sección

• Patogenia
• Tratamiento de la leucemia mieloide aguda y el síndrome mielodisplásico relacionados con el tratamiento

Patogenia

La formación de una leucemia mieloide aguda (LMA) o de síndromes mielodisplásicos (SMD) luego del tratamiento con radiación ionizante o quimioterapia, en particular, con alquilantes e inhibidores de la topoisomerasa, se denomina LMA relacionada con el tratamiento o SMD relacionado con el tratamiento (LMA-t o SMD-t, respectivamente). Además de las exposiciones genotóxicas, es posible que las susceptibilidades por predisposición genética (como los polimorfismos en los componentes de desintoxicación farmacológica y de las vías de reparación del ADN) contribuyan a la formación de LMA/SMD secundarios.[1-4]

El riesgo de LMA-t/SMD-t depende del régimen y, a menudo, se relaciona con la dosis acumulada de fármacos de quimioterapia, así como la dosis y el campo de radiación utilizados.[5] Los regímenes usados antes, que incluían dosis acumuladas altas de epipodofilotoxinas (por ejemplo, etopósido o tenipósido) o alquilantes (por ejemplo, clormetina, melfalán, busulfano y ciclofosfamida), inducían tasas demasiado altas de LMA-t/SMD-t que superaban 10 % en algunos casos.[5,6] Sin embargo, los regímenes de quimioterapia más actuales que se usan para tratar los cánceres infantiles tienen una incidencia acumulada de LMA-t/SMD-t que no supera 1 a 2 %.

Los LMA-t/SMD-t debidos a epipodofilotoxinas y otros inhibidores de la topoisomerasa II (por ejemplo, antraciclinas) por lo general se presentan dentro de los 2 años siguientes a la exposición y es frecuente que se relacionen con anomalías en el cromosoma 11q23;[7] aunque se notificaron otros subtipos de LMA (por ejemplo, leucemia promielocítica aguda).[8,9] La LMA-t, que se presenta después de la exposición a los alquilantes o la radiación ionizante, a menudo sobreviene 5 a 7 años después y con frecuencia se relaciona con monosomías o deleciones en los cromosomas 5 y 7.[1,7]

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda y el síndrome mielodisplásico relacionados con el tratamiento

La opción de tratamiento de la leucemia mieloide aguda (LMA) y el síndrome mielodisplásicos (SMD) relacionados con el tratamiento es la siguiente:

1. Trasplante de células madre hematopoyéticas.

La meta del tratamiento es lograr una remisión completa (RC) inicial con el uso de regímenes dirigidos a la LMA y luego, por lo general, proceder directamente con un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) usando el mejor donante disponible. Sin embargo, el tratamiento es complejo debido a los siguientes aspectos:[10]

1. Tasas crecientes de características citogenéticas adversas y fracaso subsiguiente para lograr la remisión con quimioterapia.
2. Comorbilidades o limitaciones relacionadas con la quimioterapia por una neoplasia maligna previa.

En consecuencia, las tasas de RC y supervivencia general (SG) por lo general son más bajas para los pacientes de LMA-t en comparación con los pacientes de LMA de novo.[10-12] Además, la supervivencia de los pacientes pediátricos con SMD-t es más precaria que la supervivencia de los pacientes pediátricos con SMD no relacionado con el tratamiento previo.[13]

Los pacientes con SMD-t y anemia resistente al tratamiento a menudo no necesitan quimioterapia de inducción antes del trasplante; la función de la terapia de inducción antes del trasplante es polémica para los pacientes con anemia resistente al tratamiento con exceso de blastocitos-1.

Solo en unos pocos informes se describen los desenlaces de niños sometidos a TCMH para la LMA-t.

Datos probatorios (trasplante de células madre hematopoyéticas para la leucemia mieloide aguda o el síndrome mielodisplásico relacionados con el tratamiento):

1. En un estudio se describieron los desenlaces de 27 niños con LMA-t que recibieron TCMH de un donante emparentado o no emparentado.[14]
   • Las tasas de supervivencia a 3 años fueron de 18,5 ± 7,5 % y las tasas de supervivencia sin complicaciones fueron de 18,7 ± 7,5 %.
   • La supervivencia precaria se debió sobre todo a la mortalidad muy alta relacionada con el trasplante (59,6 ± 8,4 %).
2. En otro estudio se informó sobre una experiencia retrospectiva de un solo centro con 14 pacientes de LMA-t/SMD-t que recibieron trasplantes entre 1975 y 2007.[11]
   • La supervivencia fue de 29 % pero, en esta revisión, solo 63 % de los pacientes con diagnóstico de LMA-t/SMD-t se sometieron a TCMH.
3. En un estudio multicéntrico (CCG-2891), se examinaron los desenlaces de 24 niños con LMA-t/SMD-t comparados con otros niños que participaron en el estudio y que tenían LMA de novo (n = 898) o SMD (n = 62). Los niños con LMA-t o SMD-t tenían más años y casi ninguno exhibía características citogenéticas de riesgo bajo.[15]
   • Aunque las tasas de logro de RC y SG a los 3 años fueron peores en el grupo de LMA-t/SMD-t (RC, 50 vs. 72 %; P = 0,016; SG, 26 vs. 47 %; P = 0,007), la supervivencia fue similar (SG, 45 vs. 53 %; P = 0,87) cuando los pacientes lograron una RC.
4. La importancia de la remisión en la supervivencia de estos pacientes se describió más en otro informe de un solo centro sobre 21 niños sometidos a TCMH para LMA-t/SMD-t entre 1994 y 2009. De estos 21 niños, 12 tenían LMA-t (11 de ellos en RC en el momento del trasplante), 7 tenían anemia resistente al tratamiento (para quienes no se administró inducción) y 2 presentaban anemia resistente al tratamiento con exceso de blastocitos.[16]
   • La supervivencia de toda la cohorte fue de 61 %; los pacientes en remisión o con anemia resistente al tratamiento tuvieron una supervivencia sin enfermedad de 66 %, y, para los 3 pacientes con más de 5 % de blastocitos en el momento del TCMH la supervivencia fue de 0 % (P = 0,015).

Debido a que la LMA-t es poco frecuente en los niños, no se sabe si la disminución significativa de la mortalidad relacionada con un trasplante después del TCMH de donante no emparentado que se observó durante los últimos años se traduzca en una mejora de la supervivencia en esta población. Los pacientes se deben someter a una evaluación cuidadosa por el riesgo de morbilidad antes del TCMH ocasionada por tratamientos anteriores; los abordajes se deben adaptar a fin de proveer la intensidad adecuada a la vez que se disminuye la mortalidad relacionada con el trasplante.

Bibliografía

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3. Ezoe S: Secondary leukemia associated with the anti-cancer agent, etoposide, a topoisomerase II inhibitor. Int J Environ Res Public Health 9 (7): 2444-53, 2012. [PUBMED Abstract]
4. Ding Y, Sun CL, Li L, et al.: Genetic susceptibility to therapy-related leukemia after Hodgkin lymphoma or non-Hodgkin lymphoma: role of drug metabolism, apoptosis and DNA repair. Blood Cancer J 2 (3): e58, 2012. [PUBMED Abstract]
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9. Okamoto T, Okada M, Wakae T, et al.: Secondary acute promyelocytic leukemia in a patient with non-Hodgkin's lymphoma treated with VP-16 and MST-16. Int J Hematol 75 (1): 107-8, 2002. [PUBMED Abstract]
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12. Yokoyama H, Mori S, Kobayashi Y, et al.: Hematopoietic stem cell transplantation for therapy-related myelodysplastic syndrome and acute leukemia: a single-center analysis of 47 patients. Int J Hematol 92 (2): 334-41, 2010. [PUBMED Abstract]
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14. Woodard P, Barfield R, Hale G, et al.: Outcome of hematopoietic stem cell transplantation for pediatric patients with therapy-related acute myeloid leukemia or myelodysplastic syndrome. Pediatr Blood Cancer 47 (7): 931-5, 2006. [PUBMED Abstract]
15. Barnard DR, Lange B, Alonzo TA, et al.: Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome in children treated for cancer: comparison with primary presentation. Blood 100 (2): 427-34, 2002. [PUBMED Abstract]
16. Kobos R, Steinherz PG, Kernan NA, et al.: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for pediatric patients with treatment-related myelodysplastic syndrome or acute myelogenous leukemia. Biol Blood Marrow Transplant 18 (3): 473-80, 2012. [PUBMED Abstract]