Tratamiento de la leucemia mieloide aguda infantil (PDQ®) 12/12 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda infantil (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas infantiles (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

El cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque se ha observado un aumento gradual de la incidencia general del cáncer infantil desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuentan con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia.[2] Este abordaje de equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes especialistas en pediatría y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que les permitan alcanzar una supervivencia y calidad de vida óptimas.

• Médicos de atención primaria.
• Subespecialistas en cirugía pediátrica.
• Radioncólogos.
• Oncólogos o hematólogos pediatras.
• Especialistas en rehabilitación.
• Enfermeros especializados en pediatría.
• Trabajadores sociales.

(Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes con cáncer infantil.[3] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. Por lo general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento actual aceptado como el mejor disponible (tratamiento estándar). La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener información sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]
2. Wolfson J, Sun CL, Wyatt L, et al.: Adolescents and Young Adults with Acute Lymphoblastic Leukemia and Acute Myeloid Leukemia: Impact of Care at Specialized Cancer Centers on Survival Outcome. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 26 (3): 312-320, 2017. [PUBMED Abstract]
3. Corrigan JJ, Feig SA; American Academy of Pediatrics: Guidelines for pediatric cancer centers. Pediatrics 113 (6): 1833-5, 2004. [PUBMED Abstract]

Supervivencia y secuelas adversas tardías

Aunque el tema de las complicaciones a largo plazo del cáncer y su tratamiento abarca muchas categorías de enfermedad, hay varios aspectos importantes que se relacionan con el tratamiento de las neoplasias mieloides malignas que vale la pena destacar. (Para obtener más información consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

A continuación, se presentan estudios seleccionados sobre los efectos tardíos del tratamiento de la LMA en los adultos sobrevivientes que no recibieron trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH):

1. Cardíacos.
   1. En el Children’s Cancer Survivor Study se examinaron 272 sobrevivientes de leucemia mieloide aguda (LMA) que no se habían sometido a TCMH.[1]
      • En este estudio se identificaron segundas neoplasias malignas (incidencia acumulada, 1,7 %) y cardiotoxicidad (incidencia acumulada, 4,7 %) como riesgos importantes a largo plazo.
      • Se notificó cardiomiopatía en 4,3 % de los sobrevivientes de LMA de acuerdo con los estudios del grupo Berlin-Frankfurt-Münster. De estos, 2,5 % presentaron síntomas clínicos.[2]
   2. En un estudio retrospectivo del funcionamiento cardíaco de niños tratados con regímenes del United Kingdom Medical Research Council, al cabo de una mediana de 13 meses del tratamiento se notificó una media de cambio nocivo en el volumen sistólico ventricular izquierdo de 8,4 % en comparación con los valores iniciales.[3]
   3. Para los pacientes pediátricos, el riesgo de padecer de toxicidad temprana fue de 13,7 %, y el riesgo de padecer de efectos cardíacos tóxicos tardíos (definidos al año de completar el tratamiento de primera línea) fue de 17,4 %. Los efectos cardíacos tóxicos tempranos fueron un factor pronóstico importante de efectos cardíacos tóxicos tardíos y de la aparición de cardiomiopatía con necesidad de tratamiento a largo plazo.[4]
   4. En un análisis retrospectivo de un solo estudio se indicó que el riesgo cardíaco quizá sea elevado para los niños con síndrome de Down,[5] pero se necesitan estudios prospectivos para corroborar estos resultados.
2. Psicosociales.
   1. En un ensayo retrospectivo del Nordic Society for Pediatric Hematology and Oncology con niños de LMA tratados con quimioterapia sola se encontró que, al cabo de 11 años de seguimiento, el uso de servicios de salud y el estado civil fueron semejantes al de sus hermanos de acuerdo con la notificación de los pacientes.[6]
   2. En un estudio poblacional de sobrevivientes de LMA infantil que no se habían sometido a un TCMH, se notificaron tasas equivalentes de logros educativos, empleo y estado civil a los de sus hermanos. Sin embargo, los sobrevivientes de LMA fueron más propensos a recibir fármacos de recetados; en especial, para el asma en comparación con sus hermanos (23 vs. 9 %; P = 0,03). También se demostró que la fatiga crónica es un efecto tardío adverso significativamente más probable en los sobrevivientes de LMA infantil que en los sobrevivientes de otras neoplasias malignas.[7]

Se ha notificado que son muy poco frecuentes los efectos adversos tardíos renales, gastrointestinales y hepáticos en los niños que solo reciben quimioterapia para el tratamiento de la LMA.[8]

A continuación, se presentan los efectos tardíos de estudios seleccionados sobre el tratamiento de la LMA en adultos sobrevivientes tratados con TCMH:

1. En una revisión de una institución, la frecuencia más alta de secuelas adversas a largo plazo en los niños tratados por LMA incluyó las siguientes tasas de incidencia: anomalías del crecimiento (51 %), anomalías neurocognitivas (30 %), hepatitis adquirida en una transfusión (28 %), esterilidad (25 %), endocrinopatías (16 %), enfermedad pulmonar restrictiva (20 %), enfermedad de injerto contra huésped crónica (20 %), neoplasias malignas secundarias (14 %) y cataratas (12 %).[9]
   • La mayoría de estas secuelas adversas se deben al TCMH alogénico mielosupresor. A pesar de que se observaron anomalías cardíacas en solo 8 % de los pacientes, este es un tema que quizá sea muy relevante dado el aumento actual del uso de antraciclinas en los ensayos clínicos para niños con LMA recién diagnosticada.
2. En otro estudio se examinaron los desenlaces de niños menores de 3 años con LMA o leucemia linfoblástica aguda (LLA) sometidos a TCMH.[10]
   • Los efectos tóxicos notificados fueron deficiencia de la hormona del crecimiento (59 %), dislipidemias (59 %), hipotiroidismo (35 %), osteocondromas (24 %) y disminución de la densidad mineral ósea (24 %).
   • Se presentaron neoplasias malignas secundarias en 2 de los 33 pacientes.
   • Los sobrevivientes exhibieron inteligencia promedio, pero también problemas frecuentes de déficit de atención y anomalías en la motricidad fina en comparación con los controles de la población.
3. Por el contrario, en el The Bone Marrow Transplant Survivor Study se compararon sobrevivientes con LMA o LLA infantil con sus hermanos y se usó un cuestionario de autonotificación.[11] La mediana de seguimiento fue de 8,4 años, y 86 % de los pacientes recibieron irradiación corporal total (ICT) como parte de su régimen de preparación para el trasplante.
   • Los sobrevivientes de leucemia que recibieron un TCMH presentaron frecuencias significativamente más altas de varios efectos adversos, como diabetes, hipotiroidismo, osteoporosis, cataratas, osteonecrosis, disnea inducida por el ejercicio, dificultades neurosensoriales y problemas de equilibrio, temblores y debilidad en comparación con sus hermanos.
   • La evaluación general de la salud disminuyó significativamente en los sobrevivientes en comparación con sus hermanos (oportunidad relativa = 2,2; P = 0,03).
   • No se observaron diferencias significativas entre los regímenes de ICT en comparación con quimioterapia sola, que la mayoría de las veces incluyó busulfano.
   • Los desenlaces fueron similares para los pacientes con LMA y LLA; ello indica que la causa principal subyacente de los efectos adversos tardíos fue someterse a un TCMH.
4. En un estudio del Children's Oncology Group en el que se usó una comparación de calidad de vida relacionada con la salud, se notificó que en general 21 % de los sobrevivientes a 5 años presentaban una afección crónica grave o que pone en peligro la vida; cuando se hizo la comparación según el tipo de tratamiento, se encontró que este porcentaje fue de 16 % para el grupo tratado con quimioterapia sola, 21 % para el grupo tratado con TCMH autógeno y 33 % para los que recibieron TCMH alogénico.[12]

Se necesitan nuevos abordajes terapéuticos para reducir las secuelas adversas a largo plazo, en especial, para disminuir las secuelas tardías relacionadas con el TCMH mielosupresor.

Se crearon recursos importantes sobre los pormenores del seguimiento y los riesgos de los sobrevivientes de cáncer, entre ellos el documento del COG Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult CancersNotificación de salida y el documento de la National Comprehensive Cancer Network Guidelines for Acute Myeloid LeukemiaNotificación de salida. Además, cada vez se reconoce más la importancia que tiene para los sobrevivientes de cáncer contar con el acceso a los antecedentes médicos y que estos se puedan compartir con otros proveedores de salud.

Bibliografía

1. Mulrooney DA, Dover DC, Li S, et al.: Twenty years of follow-up among survivors of childhood and young adult acute myeloid leukemia: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer 112 (9): 2071-9, 2008. [PUBMED Abstract]
2. Creutzig U, Diekamp S, Zimmermann M, et al.: Longitudinal evaluation of early and late anthracycline cardiotoxicity in children with AML. Pediatr Blood Cancer 48 (7): 651-62, 2007. [PUBMED Abstract]
3. Orgel E, Zung L, Ji L, et al.: Early cardiac outcomes following contemporary treatment for childhood acute myeloid leukemia: a North American perspective. Pediatr Blood Cancer 60 (9): 1528-33, 2013. [PUBMED Abstract]
4. Temming P, Qureshi A, Hardt J, et al.: Prevalence and predictors of anthracycline cardiotoxicity in children treated for acute myeloid leukaemia: retrospective cohort study in a single centre in the United Kingdom. Pediatr Blood Cancer 56 (4): 625-30, 2011. [PUBMED Abstract]
5. O'Brien MM, Taub JW, Chang MN, et al.: Cardiomyopathy in children with Down syndrome treated for acute myeloid leukemia: a report from the Children's Oncology Group Study POG 9421. J Clin Oncol 26 (3): 414-20, 2008. [PUBMED Abstract]
6. Molgaard-Hansen L, Glosli H, Jahnukainen K, et al.: Quality of health in survivors of childhood acute myeloid leukemia treated with chemotherapy only: a NOPHO-AML study. Pediatr Blood Cancer 57 (7): 1222-9, 2011. [PUBMED Abstract]
7. Jóhannsdóttir IM, Hjermstad MJ, Moum T, et al.: Increased prevalence of chronic fatigue among survivors of childhood cancers: a population-based study. Pediatr Blood Cancer 58 (3): 415-20, 2012. [PUBMED Abstract]
8. Skou AS, Glosli H, Jahnukainen K, et al.: Renal, gastrointestinal, and hepatic late effects in survivors of childhood acute myeloid leukemia treated with chemotherapy only--a NOPHO-AML study. Pediatr Blood Cancer 61 (9): 1638-43, 2014. [PUBMED Abstract]
9. Leung W, Hudson MM, Strickland DK, et al.: Late effects of treatment in survivors of childhood acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 18 (18): 3273-9, 2000. [PUBMED Abstract]
10. Perkins JL, Kunin-Batson AS, Youngren NM, et al.: Long-term follow-up of children who underwent hematopoeitic cell transplant (HCT) for AML or ALL at less than 3 years of age. Pediatr Blood Cancer 49 (7): 958-63, 2007. [PUBMED Abstract]
11. Baker KS, Ness KK, Weisdorf D, et al.: Late effects in survivors of acute leukemia treated with hematopoietic cell transplantation: a report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study. Leukemia 24 (12): 2039-47, 2010. [PUBMED Abstract]
12. Schultz KA, Chen L, Chen Z, et al.: Health conditions and quality of life in survivors of childhood acute myeloid leukemia comparing post remission chemotherapy to BMT: a report from the children's oncology group. Pediatr Blood Cancer 61 (4): 729-36, 2014. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (05/30/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene información nueva. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha antes mencionada.

Clasificación de las neoplasias mieloides malignas infantiles

La subsección Clasificación de la Organización Mundial de la Salud sobre los hallazgos en la médula ósea y la sangre periférica de los síndromes mielodisplásicos fue objeto de amplia revisión.

Evaluación histoquímica, inmunofenotípica y molecular de la leucemia mieloide aguda infantil

Se revisó el texto para indicar que el una caracterización molecular integral de la LMA en niños y adultos indicó que la LMA es una enfermedad que exhibe coincidencias y diferencias en todos los grupos de edades.

Se revisó el texto sobre las diferencias genómicas entre pacientes de LMA infantil y de adultos.

Se añadió texto sobre las mutaciones en RUNX1 en los pacientes de LMA, incluso los resultados de un estudio en niños con LMA y mutaciones en RUNX1 (se citó a Yamato et al. como referencia 153).

Tratamiento de la leucemia mieloide aguda infantil

Se añadió texto sobre los resultados de un ensayo prospectivo del para niños con leucemia aguda que recibieron quimioterapia intensiva que se asignaron al azar para recibir levofloxacino o no recibir antibiótico profiláctico durante el período de neutropenia en 1 o 2 ciclos de quimioterapia (se citó a Alexander et al. y Taplitz et al. como referencias 39 y 40, respectivamente).

Se añadió el Vigilancia cardíaca como una nueva subsección.

Síndromes mielodisplásicos

La subsección de Anomalías moleculares fue objeto de amplia revisión.

Leucemia mielomonocítica juvenil

Se revisó el texto para indicar que a pesar de que las mutaciones en 5 genes son por lo general mutuamente excluyentes, 4 a 17 % de los casos tienen mutaciones en 2 de estos genes de la vía Ras, un hallazgo que se relaciona con un pronóstico más precario (se citó a Murakami et al. como referencia 19).

Se añadió texto para indicar que la presencia de mutaciones adicionales en genes diferentes a los de la vía Ras que definen la enfermedad, se relacionan con pronósticos más precarios.

Se añadió texto sobre un informe en el que se describió el panorama genómico de la LMMJ y se encontró que 16 de los 150 pacientes carecían de las mutaciones canónicas en la vía Ras.

Se añadió texto para indicar que en un estudio se observó que alrededor de 60 % de los pacientes tenían 1 o más mutaciones adicionales a la mutación en Ras que define la enfermedad. Estos pacientes tenían una supervivencia general (SG) inferior en comparación con los pacientes que no tenían mutaciones adicionales. También se añadió texto para indicar que en un tercer estudio se observó una tendencia hacia una SG inferior para los pacientes con 2 mutaciones o más en comparación con los pacientes con 1 mutación o ninguna.

Se añadió texto sobre dobles mutaciones en la vía Ras, incluso los resultados de los desenlaces clínicos de dos estudios en donde se identificaron mutaciones dobles en la vía Ras en pacientes de LMMJ.

Se añadió texto sobre perfiles de metilación de ADN, incluso los resultados de dos estudios en los que se investigaron los estados de metilación en cohortes de pacientes con LMMJ (se citó a Stieglitz et al. como referencia 25).

Se añadió texto para indicar que en un estudio también se observó un subgrupo de pacientes de LMMJ con aumento de la expresión de LIN28B y se identificó a LIN28B como el gen cuya expresión se relacionó de manera más contundente con el estado de metilación.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento de la leucemia mieloide aguda infantil y otras neoplasias malignas mieloides. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

• tratar en una reunión,
• citar textualmente, o
• sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento de la leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas infantiles son:

• Alan Scott Gamis, MD, MPH (Children's Mercy Hospital)
• Karen J. Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
• Michael A. Pulsipher, MD (Children's Hospital Los Angeles)
• Lewis B. Silverman, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
• Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento de la leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas infantiles. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/leucemia/pro/tratamiento-lma-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

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• Actualización: 30 de mayo de 2019