Pacientes bipolares y esquizofrénicos presentan deterioro cognitivo y funcional
El deterioro cognitivo asociado con la esquizofrenia es, en cierta medida, similar en comparación con el deterioro vinculado con el trastorno bipolar. Este deterioro se asocia con afección del funcionamiento de los pacientes.
Dres. Harvey PD, Wingo AP, Burdick KE y Baldessarini RJ
SIIC
Bipolar Disorders 12(4):364-375, Jun 2010
Introducción y objetivos
La afectación del desempeño cognitivo y cotidiano puede observarse tanto en pacientes con trastorno bipolar (TBP) como en aquellos con esquizofrenia. Según lo informado, el deterioro cognitivo (DC) asociado con la esquizofrenia es, en cierta medida, similar en comparación con el deterioro vinculado con el TBP. Este deterioro se asocia con afección del funcionamiento de los pacientes.
La presente revisión se llevó a cabo con el fin de comparar el desempeño cognitivo y funcional de los pacientes esquizofrénicos y bipolares. En segundo lugar, se evaluó la obtención adicional de información vinculada con el TBP a partir de los avances observados en el campo de la investigación efectuada en pacientes esquizofrénicos.
DC en pacientes bipolares
El DC se observa en pacientes con TBP de tipo I y II, aunque parece más grave en el primer grupo. En general, los pacientes refieren falta de concentración y trastornos mnésicos que son atribuidos al tratamiento farmacológico y hacen peligrar su cumplimiento. La afectación cognitiva vinculada con el TBP fue objetivada mediante estudios neuropsicológicos realizados en pacientes con episodios maníacos, depresivos o mixtos, así como en pacientes que cursaban períodos interepisódicos o de remisión. De hecho, se informó que cerca del 60% de los pacientes bipolares presentan afección cognitiva significativa desde el punto de vista clínico. Los trastornos cognitivos estarían presentes desde el primer episodio de la enfermedad, empeorarían ante la reiteración de los episodios y serían significativos en comparación con lo observado en individuos sanos. Las esferas afectadas en pacientes bipolares en remisión incluyen principalmente la atención, el aprendizaje verbal y el funcionamiento ejecutivo. Dada la estabilidad de este cuadro clínico, se sugiere un origen vinculado con el neurodesarrollo o con factores genéticos. En caso de esquizofrenia puede observarse DC residual una vez resuelto el cuadro agudo, que es considerado un marcador de riesgo y puede favorecer el estudio de las bases genéticas de la enfermedad. Resultaría interesante evaluar en forma detallada la afectación cognitiva con el fin de identificar endofenotipos que permitan estudiar las bases genéticas y familiares de la bipolaridad.
El DC como marcador de vulnerabilidad genética
La esquizofrenia es una enfermedad con alto componente hereditario. La baja capacidad intelectual sería un factor de riesgo de esquizofrenia influenciado por factores genéticos. Por lo tanto, la disfunción cognitiva es un rasgo de interés para estudiar la fisiopatología de la enfermedad. El nivel de carga hereditaria del TBP es aun mayor en comparación con el de la esquizofrenia; no obstante, la información sobre la asociación entre la vulnerabilidad para presentar TBP y DC es limitada.
El DC puede observarse durante todas las etapas de la esquizofrenia. Asimismo, los familiares de los pacientes esquizofrénicos, incluso sus hijos, pueden presentar la mayoría de los trastornos cognitivos observados en presencia de la enfermedad. Puede sugerirse que las alteraciones graves de la atención se asocian con riesgo elevado de presentar esquizofrenia. Se sugiere, entonces, que el déficit cognitivo es un marcador estable de vulnerabilidad para presentar esquizofrenia, cuya transmisión es genética, al menos parcialmente.
La información sobre el papel del nivel cognitivo respecto de la susceptibilidad para presentar TBP es limitada; de hecho, se desconoce el momento de inicio de los trastornos cognitivos en pacientes bipolares. Esto se debería a que, en general, el diagnóstico se realiza luego del primer episodio maníaco. Se sugiere que los pacientes bipolares presentan menor déficit cognitivo en comparación con los pacientes esquizofrénicos. En algunos estudios realizados en hijos de pacientes bipolares no afectados por la enfermedad se informó un patrón de déficit cognitivo específico. Asimismo, se propuso que los familiares de primer grado de los pacientes esquizofrénicos presentan DC leve pero significativo, que afecta la atención, el aprendizaje verbal y el funcionamiento ejecutivo. Es posible concluir que el déficit cognitivo puede ser un endofenotipo relacionado con la esquizofrenia y la bipolaridad; no obstante, es necesario contar con más estudios para obtener conclusiones definitivas.
Desempeño cognitivo y funcionamiento en caso de esquizofrenia o bipolaridad
El DC presente en caso de esquizofrenia puede afectar los mismos dominios alterados en pacientes con TBP; no obstante, los pacientes bipolares generalmente presentan compromiso menos grave que coincide con un mejor funcionamiento premórbido. Dado que la afectación cognitiva y funcional asociada con el TBP fue identificada recientemente, la información disponible al respecto es mucho más escasa en comparación con los datos relacionados con la esquizofrenia.
Deterioro funcional en pacientes bipolares
La prevalencia de deterioro funcional vinculada con la bipolaridad es elevada y afecta especialmente la independencia, las relaciones sociales y el éxito profesional. El funcionamiento es uno de los niveles a considerar a la hora de evaluar la recuperación clínica de los pacientes bipolares. En este sentido, la recuperación funcional se define como la recuperación del nivel de funcionamiento premórbido. La información disponible permite indicar que hasta el 75% de los pacientes con TBP de tipo I no logra la recuperación funcional luego de 1 a 2 años de finalizada la internación psiquiátrica. Asimismo, los tratamientos disponibles tienen un efecto limitado en términos de recuperación funcional.
Compromiso cognitivo y funcional en pacientes bipolares
De acuerdo con los resultados de diferentes estudios, existe una asociación entre el DC y la disfunción psicosocial observada en pacientes bipolares. Aún no queda claro cuáles son los constructos cognitivos vinculados en mayor medida con el funcionamiento de estos pacientes, aunque se destacó la importancia del funcionamiento ejecutivo. En caso de esquizofrenia, los constructos cognitivos vinculados con el funcionamiento incluyen el aprendizaje verbal y la memoria, el funcionamiento ejecutivo, la atención y la concentración, entre otros. Se sugiere que, en pacientes esquizofrénicos, el déficit es más generalizado en comparación con lo observado en individuos bipolares. Es necesario contar con estudios que permitan identificar el tipo de afectación cognitiva vinculada con el funcionamiento de los pacientes bipolares. De existir similitudes frente a lo hallado en pacientes esquizofrénicos, es posible que puedan emplearse estrategias de evaluación similares en ambos casos.
Evaluación de la discapacidad
Los pacientes esquizofrénicos presentan discapacidad desde el inicio de la enfermedad, que se vincula con el DC y con otros factores, como los síntomas negativos. A la hora de evaluar la discapacidad puede distinguirse el aspecto funcional frente al desempeño real y objetivo. En el primer caso se evalúa la capacidad para efectuar tareas vinculadas con el desempeño cotidiano, aspecto que también se encuentra influenciado por factores motivacionales, ambientales y relacionados con la enfermedad. Esto deberá tenerse en cuenta a la hora de planificar el tratamiento.
En cuanto al TBP, no queda claro si la distimia afecta la capacidad funcional al alterar la motivación y la perseverancia. Los resultados de estudios recientes permiten indicar que la afectación del estado anímico disminuye la capacidad para realizar determinados actos. Algunos autores hallaron que, al aplicar la UCSD Performance-Based Skills Assessment, los pacientes bipolares presentan mejor desempeño en comparación con los individuos esquizofrénicos. Se sugiere que la depresión residual observada en pacientes bipolares disminuye el desempeño independientemente de la capacidad para realizar tareas cotidianas. Además, mientras que la falta de motivación y la manía predijeron la disfunción en pacientes bipolares, la falta de motivación y la depresión predijeron la disfunción en caso de esquizofrenia. Es necesario contar con estudios adicionales sobre la discapacidad en pacientes bipolares.
Evaluación del funcionamiento
La evaluación del funcionamiento según la apreciación subjetiva del propio paciente resulta imprecisa; en cambio, la valoración del desempeño real de acuerdo con lo apreciado por informantes se correlaciona en forma significativa con el desempeño cognitivo. En caso de TBP, el estado de ánimo durante la evaluación es una fuente importante de imprecisión. Esto se observó en diferentes estudios en que los pacientes con depresión refirieron disfunción cognitiva, mientras que aquellos que tenían manía manifestaron esta disfunción en menor medida. También se observó que los pacientes bipolares que describen sus problemas cognitivos en forma más precisa son aquellos que presentan mayor nivel de depresión subclínica y más episodios previos y menor edad de inicio de la enfermedad en comparación con los individuos con un nivel inferior de reconocimiento de su limitación cognitiva. Por lo tanto, resulta importante efectuar evaluaciones formales.
Tratamiento farmacológico de los pacientes con DC
El tratamiento farmacológico de los pacientes esquizofrénicos que presentan DC incluye el empleo de drogas que actúan sobre los sistemas colinérgico, dopaminérgico, serotoninérgico, glutamatérgico, gabaérgico y noradrenérgico. En general, los resultados de los estudios controlados con placebo no arrojaron ventajas significativas ante la administración de estas drogas. Además, los ensayos al respecto, efectuados en pacientes bipolares, son muy escasos. Debe tenerse en cuenta que el déficit cognitivo observado en pacientes bipolares es cualitativamente diferente en comparación con el verificado en caso de esquizofrenia. Por lo tanto, los resultados correspondientes a la esquizofrenia no serían aplicables al TBP y viceversa.
Los programas de rehabilitación cognitiva pueden ser útiles en pacientes esquizofrénicos para mejorar el desempeño cognitivo y psicosocial; además, permitirían lograr cierta mejoría sintomática. Los beneficios mencionados serían aún mayores en pacientes que reciben intervenciones psicosociales destinadas a mejorar el desempeño laboral. Es posible que los beneficios mencionados también se observen en pacientes bipolares, aunque los estudios al respecto son escasos. También se destacan las intervenciones destinadas a mejorar el desempeño vocacional, en especial el empleo asistido. Esta estrategia resulta beneficiosa en pacientes esquizofrénicos. En cuanto a su utilidad en pacientes con TBP, la información es limitada. No obstante, se sugiere que los beneficios obtenidos en caso de bipolaridad pueden ser significativos.
Conclusión
Los pacientes bipolares y esquizofrénicos presentan DC y funcional con ciertas características en común. En caso de TBP, los trastornos se observan en la mayoría de los pacientes, desde las primeras etapas de la enfermedad en adelante. Lamentablemente, la mayoría de los estudios al respecto fueron efectuados en pacientes esquizofrénicos, en tanto que los trabajos realizados en individuos bipolares son muy escasos. Es necesario contar con métodos objetivos para evaluar el funcionamiento, ya que la valoración subjetiva generalmente arroja resultados imprecisos influenciados por el cuadro clínico de los pacientes. Asimismo, resulta importante contar con estudios adicionales que permitan comprender el curso y el correlato del DC en pacientes con TBP. La aplicación de las estrategias de investigación utilizadas en caso de esquizofrenia a la investigación del TBP puede ser útil. Además, debe conocerse la correlación entre el funcionamiento de los pacientes bipolares y las variables demográficas, clínicas, terapéuticas, motivacionales y vinculadas con el entorno. De este modo podrán comprenderse los determinantes de discapacidad. Finalmente, se destaca que el empleo asistido y la rehabilitación cognitiva son intervenciones que pueden brindar beneficios a la hora de tratar los pacientes con TBP.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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