REPRODUCCIÓN | Atención a la mujeres
El difícil camino de un embarazo con hepatitis C
La microinyección espermática es la técnica aconsejada en las parejas con hepatitis C. | IVI- Existen pocos estudios que evaluen esta infección en mujeres embarazadas
- Algunas clínicas de fertilidad rechazan tratar a las parejas con hepatitis
- Existe controversia sobre el riesgo de contagio si sólo hay anticuerpos
Marta (nombre ficticio) no se planteó nunca que le fuera a resultar tan complicado ser madre. A sus 39 años lleva casi dos intentando quedarse embarazada y ahora, que por fin ha decidido acudir a una clínica de reproducción asistida, algunos centros le cierran sus puertas porque su sangre tiene anticuerpos contra la hepatitis C. Aunque los análisis le muestran que no tiene el virus en su sangre, los ginecólogos le dicen que tiene riesgo de contagiar a su futuro hijo. ¿Cómo es posible?
En España en torno a un 1%-2% de la población está infectada por el virus de la hepatitis C. La vía de transmisión es la parenteral, así que las personas más expuestas son las que hayan recibido una transfusión de sangre o hemoderivados antes de los 90 (ya que antes no se conocía bien este virus y no se detectaba su presencia), los enfermos renales sometidos a hemodiálisis y los toxicómanos de drogas inyectables. Otros colectivos con menor riesgo de contraer la infección son los trabajadores sanitarios, los compañeros sexuales de adictos a drogas por vía parenteral, y los portadores de tatuajes o 'piercing' realizados sin garantías de higiene.
Al ser una enfermedad con ninguna o muy pocas manifestaciones clínicas en su inicio, muchas personas desconocen que están contagiadas y sólo, de forma circunstancial, llegan a enterarse muchos años después de haberse infectado. Ese es el caso de Marta, profesional sanitario, que nunca ha llegado a saber de qué manera se contagió, aunque es probable que lo hiciera en el hospital.
La determinación de este virus no se realiza de forma sistemática a todas las embarazadas de nuestro país. "Mi recomendación sería hacerle un análisis a todas las gestantes e incluso a toda mujer para saber si tiene infección. Aunque eso depende de si la Administración la considera rentable", señala Félix Omeñaca, neonatólogo del Hospital Universitario de La Paz, en Madrid.
Sin embargo, no todos los especialistas consideran que sea rentable hacer este análisis a todas las embarazas. "Aunque se transmite por vía sanguínea, no hay unas medidas claras para proteger al feto de esta infección, por eso hay sociedades que no exigen esta prueba y otras sí. En Cataluña sólo se hace a los grupos de riesgo [mencionados arriba]", explica Marta López, ginecóloga de la Unidad de Infecciones Perinatales del Hospital Clínic de Barcelona.
Un factor excluyente
En cambio, sí que todas las clínicas de reproducción asistida realizan este análisis para conocer si alguno de los futuros progenitores presenta la enfermedad. Si es así, algunos centros rechazan a estas parejas. El motivo parece estar en que no todos cuentan con una adecuada infraestructura para realizar un protocolo específico para hepatitis C u otra infección vírica. Se pretende con ello cumplir la Ley española de Reproducción Asistida que, sin embargo, no regula específicamente estos casos sino que sólo tipifica como infracción grave la utilización para técnicas de reprodución asistida de gametos y embriones sin las debidas garantías biológicas.
Los protocolos que se llevan a cabo en las clínicas que sí atienden a estas parejas están orientados a realizar una actuación correcta desde el punto de vista médico-legal para evitar una transmisión horizontal, es decir, que se pueda producir un contagio del paciente al personal sanitario o a otros usuarios. Tal y como aclara Alberto Pacheco, director de Andrología del Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) de Madrid: "La extracción de los óvulos en mujeres con VIH se hace separada en el tiempo de la de otras mujeres, para poder realizar antes y después una limpieza adecuada de la sala. Hay que pensar que en la punción ovárica siempre hay algo de sangre, al igual que en el manejo de los óvulos. Luego cuando ya están aislados los óvulos, el riesgo de contagio desaparece. Tampoco hay registrado ningún caso de transmisión de hepatitis entre embriones pero, como ya se ha iniciado este protocolo especial, se sigue con él y se almacenan en sitios diferentes al del resto de las pacientes".
En cuanto a la transmisión vertical, es decir, la que se produce de la madre al hijo, la probabilidad de contagio varía en función de la situación de la mujer. "Lo primero que hacemos es informar a la pareja de que su analítica muestra que tiene anticuerpos positivos contra la hepatitis C. Después le remitimos a un especialista en hepatitis quien realizará una exploración más completa para determinar su situación", confirma Jordi Suñol, especialista en reproducción asistida del Instituto Marqués de Barcelona.
Anticuerpos no significa infección
Que una analítica muestre la presencia de anticuerpos frente a la hepatitis C no significa obligatoriamente que la persona tenga la infección. "En un 10-15% de los casos, quiere decir que el paciente aunque tuvo la infección se ha curado. En el resto, significa que es portador del virus de la hepatitis C. Para confirmar la presencia de infección activa, se necesita realizar una PCR, una prueba que indica si hay ARN del virus en la sangre. Si el resultado es negativo, se considera que la persona está curada. En estos casos el riesgo de transmisión de la madre al hijo sería cero", afirma Xavier Forns, hepatólogo del Hospital Clínic.Sin embargo, no opinan lo mismo los ginecólogos y expertos en reproducción asistida consultados por ELMUNDO.es. "Para decir que una persona se ha curado, se necesitan dos determinaciones sanguíneas en dos momentos diferentes separados por un periodo de tiempo de al menos seis meses. Porque puede haber una variación de la carga viral por diferentes situaciones. Además, aunque sólo tenga anticuerpos, existe un riesgo de contagio intrauterino, aunque mucho más bajo que si hubiera virus", advierte la ginecóloga Marta López. Jordi Suñol comparte la misma opinión y apunta a estudios que consideran que ese riesgo existe aunque es inferior al 1%, "estimar que esto [la transmisión] es imposible no sería una buena actuación".
Pero los especialistas en enfermedades hepáticas no se muestran de acuerdo con este criterio. "Con los procedimientos actuales, es decir, con una PCR es suficiente para saber si hay o no infección. Antes existían otras pruebas, menos eficientes, con las que podían pasar desapercibidos algunos casos, pero ahora no es así. Si la mujer no porta el virus, no tiene ningún riesgo de transmitir la infección al feto", aclara Rafael Bañares, a la Sección de Hepatología del Servicio de Medicina de Aparato Digestivo del Hospital Gregorio Marañón.
Entonces, ¿por qué mujeres como Marta, que sólo tienen anticuerpos, no son aceptadas en algunas clínicas de reproducción asistida? Este exceso de celo tiene una explicación para Bañares, "la hepatitis C es una gran desconocida y como es la indicación más frecuente para trasplante de hígado, la población sobredimensiona el problema de tal forma que los pacientes con esta infección reclaman un tratamiento a pesar de que, en muchas ocasiones, no esté indicado. Además, son también los propios pacientes los que toman precauciones para evitar la transmisión a algún familiar, cuando esto sólo ocurre por vía sanguínea o sexual. En realidad, la hepatitis C se transmite relativamente poco".
Distintas situaciones, diferentes riesgos
De hecho, incluso cuando la madre tiene la infección (presenta carga viral detectable) la probabilidad de que el bebé nazca con el virus sigue siendo relativamente baja. Tal y como apunta Raquel Muñoz, jefe de Sección del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, "en mujeres embarazadas con hepatitis C el riesgo de transmisión al feto es mínimo situándose en un porcentaje que oscila entre el 0-5%, según los diferentes estudios realizados. Por este motivo, no se contraindica el embarazo en pacientes con hepatopatía crónica por este virus, se les advierte de este porcentaje mínimo y se realiza posteriormente un seguimiento sistemático del recién nacido durante el primer año de vida".Cuando la mujer presenta, además de su infección por hepatitis C, el virus del sida, la posibilidad de transmitir la hepatitis C a su hijo es mayor, situándose entre un 15-25%. Otro aspecto que también contribuye a elevar el riesgo de contagio es la cantidad de virus hepático que tenga, si la carga viral es mayor a un millón de copias por mililitro de sangre, el riesgo aumenta a un 36%.
A estas mujeres se les plantea la posibilidad de recibir tratamiento para su hepatitis C antes de quedarse embarazadas. "El tratamiento no es fácil, pero existe posibilidad de curación en un 50% de los pacientes. Hay personas que se benefician a pesar del riesgo y de los efectos adversos de la terapia. Las mujeres que opten por tomar estos fármacos tendrán que esperar seis meses, una vez finalizado el tratamiento, para quedarse embarazadas", señala Bañares.
Si la mujer no optara por el tratamiento, existen una serie de medidas que los médicos tienen en cuenta durante el embarazo. "La amniocentesis se realiza de otra manera, sin atravesar la placenta, para disminuir al máximo posible la transmisión, al igual que se evitan otros procedimientos invasivos, como la biopsia de corion. Existe controversia sobre si hay más riesgo con un parto vaginal o si la cesárea ayuda en algo, porque hay pocos estudios sobre hepatitis C en embarazadas, así que en algunos centros se opta por un parto normal. Además, durante la dilatación, se utilizará sólo monitorización fetal externa y se evita también la rotura de bolsa prolongada. En cuanto a la lactancia materna, no se ha demostrado que aumente el riesgo de contagio", afirma Marta López.
Por último, si a pesar de todas las precauciones se produjera transmisión vertical del virus, los especialistas apuntan que la hepatitis C no suele dar problemas durante la infancia. "Los niños rarísimamente requieren intervención. Hasta que no son mayores no se tratan, aunque se ha visto que toleran muy bien el tratamiento, casi no se enteran. La tasa de curación es igual que la de los adultos", explica Forns.
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