Experiencia del tratamiento de la manía bipolar en pediatría con antipsicóticos
Los resultados preliminares del tratamiento de la manía bipolar con antipsicóticos, ofrece un algoritmo para el abordaje de esta patología en niños y adolescentes con trastorno bipolar
Dres. Kowatch R, Strawn J, Sorter M
SIIC
Current Psychiatry 8(11):19-33, Nov 2009
El tiempo que transcurre entre la finalización de un estudio clínico y su publicación es de entre 4 y 5 años, lo cual no permite que los psiquiatras tengan información para explicar a las familias y a los críticos por qué ellos podrían recomendar el uso de algunos fármacos en niños con enfermedades mentales. Se llevaron a cabo 5 ensayos clínicos, de los cuales 4 aún no han sido publicados, que demostraron la efectividad de los antipsicóticos atípicos en el tratamiento del trastorno bipolar (TB) en niños y adolescentes.
En este trabajo, los autores revisaron los resultados preliminares de esos 5 estudios sobre antipsicóticos atípicos, brindaron un algoritmo de tratamiento y discutieron cómo abordar los riesgos cuando se usan antipsicóticos en niños y adolescentes con TB.
Los ensayos clínicos utilizaron riesperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol y ziprasidona. Sólo el estudio de la olanzapina fue publicado. En los 5 trabajos la variable primaria de evaluación fue el puntaje obtenido con la Young Mania Rating Scale (YMRS), y todas las drogas fueron más efectivas que el placebo. En todos los estudios se informaron diferencias significativas y beneficios clínicos entre cada antipsicótico y el placebo.
La risperidona está aprobada por la FDA para el tratamiento a corto plazo de la manía I bipolar aguda o de episodios mixtos, en pacientes con edades entre 10 y 17 años. El aripiprazol está aprobado para el tratamiento agudo y de mantenimiento de la manía bipolar I y de episodios mixtos (con psicosis o sin ella) como monoterapia o junto con litio o valproato, en pacientes con edades entre 10 y 17 años.
Los estabilizadores del ánimo, como el litio, el valproato y la carbamazepina han sido utilizados por años en el tratamiento de la manía bipolar en adultos, adolescentes y niños, a pesar de la evidencia limitada al respecto. Un estudio informó que el litio tuvo una tendencia a un mayor beneficio pero no fue significativamente diferente del placebo. El tamaño del efecto del litio y del divalproex sódico fue moderado. Sólo en uno de los ensayos se comparó un estabilizador del ánimo -valproex- con un antipsicótico atípico -quetiapina- en el tratamiento de la manía en adolescentes. En dicho trabajo se informó que los síntomas maníacos se resolvieron más rápidamente y que la remisión fue mayor con el uso de quetiapina que con divalproex sódico.
El tratamiento del TB en niños y adolescentes es a menudo difícil, porque el trastorno tiene varias fases (maníaca, depresiva, mixta), síntomas psicóticos frecuentes y una tasa elevada de enfermedades concomitantes. Con frecuencia se utilizan varios psicotrópicos, estabilizadores del ánimo y antipsicóticos atípicos. Un estudio previo informó que un estabilizador del ánimo conjuntamente con un antipsicótico atípico es más efectivo que un estabilizante del ánimo solo en el tratamiento de la manía en los adolescentes.
La American Psychiatric Association recomienda usar litio, valproato y un antipsicótico para el tratamiento de la manía bipolar I o de episodios mixtos en los adultos. Otras normativas de terapia recomiendan litio, valproato, aripiprazol, quetiapina, risperidona o ziprasidona para pacientes adultos con síntomas de euforia, manía irritable o hipomanía.
Las enfermedades psiquiátricas concomitantes son frecuentes en los pacientes con TB, como el trastorno de ansiedad. Hay datos en adultos y en adolescentes que sugieren que algunos antipsicóticos atípicos pueden proveer beneficios adicionales para estas comorbilidades. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es una enfermedad concomitante frecuente en niños con TB. Es importante tener precaución cuando se medica a estos niños con estimulantes, ya que pueden exacerbar los síntomas maníacos.
Los autores informan que, a pesar de la efectividad clínica, los antipsicóticos atípicos pueden producir efectos adversos graves que deben ser reconocidos y controlados. Estos incluyen: síntomas extrapiramidales, discinesia tardía, aumento de peso y obesidad, hiperlipidemia, aumento de los niveles de prolactina y cambios en el segmento QT del electrocardiograma. El parkinsonismo inducido por drogas y la acatisia son los síntomas extrapiramidales más frecuentes asociados con el tratamiento con aripiprazol y risperidona. Se recomienda que, si el paciente pediátrico presenta síntomas relacionados con el extrapiramidalismo, en primer lugar se debe reducir la dosis del antipsicótico. Luego, se sugiere utilizar benzatropina o difenhidramina. Recomiendan evitar el uso de anticolinérgicos en los niños con glaucoma de ángulo cerrado o en menores de 3 años.
La discinesia tardía tiene una incidencia baja y se asocia con factores de riesgo como edad de inicio del tratamiento con antipsicóticos precoz, falta de adhesión a la medicación y uso concomitante de otros agentes antiparkinsonianos. Para reducir el riesgo de discinesia tardía, los autores sugieren usar la dosis de antipsicótico efectiva más baja y controlar los movimientos involuntarios con evaluaciones estandarizadas a tal fin.
El síndrome neuroléptico maligno, una complicación del bloqueo dopaminérgico, es uno de los efectos adversos más graves del tratamiento con antipsicóticos y tiene una mortalidad asociada del 10%.
El aumento de peso, del apetito y la posible obesidad se vinculan con el tratamiento con antipsicóticos. En los niños, la obesidad se define por un índice de masa corporal mayor del percentil 95 para edad y sexo, mientras que sobrepeso se define por un valor entre los percentiles 85 y 95. Los autores sugieren enfatizar la dieta y la realización de ejercicio en estos pacientes, la restricción de carbohidratos, comidas rápidas y bebidas dulces. También indican, como otra opción, el uso de metformina para disminuir la producción de glucosa hepática, la absorción intestinal de glucosa y mejorar la sensibilidad a la insulina.
La hiperlipidemia se observa en pacientes que aumentan de peso con la administración de antipsicóticos atípicos. Un valor de triglicéridos séricos superior a 150 mg/dl en niños obesos es elevado y es un signo precoz del síndrome metabólico. También pueden verificarse valores de colesterol total superiores a 200 mg/dl o de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad superiores a 130 mg/dl vinculados con hiperlipidemia. Los expertos sugieren tratar la hiperlipidemia ya que aumenta el riesgo de aterosclerosis cuando los niños obesos crecen.
Las concentraciones elevadas de prolactina pueden tener efectos deletéreos en el desarrollo de los niños y adolescentes, como ginecomastia, oligomenorrea y amenorrea. A largo plazo, los efectos sobre el crecimiento y la maduración sexual no han sido evaluados. Sugieren que, en los pacientes pediátricos medicados con antipsicóticos atípicos, se debe obtener un valor basal de prolactina y luego repetir el análisis de laboratorio cada 6 meses o ante la presencia de síntomas como la ginecomastia.
Todos los antipsicóticos producen prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. Varios casos de prolongación significativa del QT fueron asociados con ziprasidona. Los especialistas sugieren que, hasta que haya más información sobre este evento adverso, se debe realizar una historia clínica cuidadosa e indagar sobre la presencia de antecedentes de palpitaciones, disnea o síncope. También señalan que se debe investigar acerca de antecedentes familiares de muerte súbita.
Los expertos concluyen señalando que los 5 estudios clínicos apoyan la eficacia y la tolerancia de los antipsicóticos atípicos en niños y adolescentes. Al mismo tiempo, destacan que los efectos adversos asociados deben ser reconocidos, monitoreados y tratados adecuadamente.
original:
IntraMed - Artículos - Experiencia del tratamiento de la manía bipolar en pediatría con antipsicóticos
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