Polineuropatía y miopatía del enfermo grave
La polineuropatía del paciente grave es frecuente en la sepsis y el síndrome de disfunción orgánica múltiple. La forma más común de presentación es debilidad muscular y dificultad en el retiro del respirador. Los estudios electrofisiológicos son la herramienta más útil para su diagnóstico.
Dres. Nicola Latronico, Charles F Bolton
Lancet Neurol 2011; 10: 931–41
Introducción
La polineuropatía del paciente grave (PPG) y la miopatía del paciente grave (MPG) son complicaciones que se manifiestan con debilidad muscular e imposibilidad de desconectar al paciente del respirador. La PPG afecta al 30-50% de los enfermos más graves Además de prolongar la respiración asistida y la hospitalización, la PPG y la MPG aumentan la mortalidad hospitalaria en estos pacientes y causan incapacidad crónica en los que sobreviven. Muchos de ellos padecen debilidad durante meses a años tras su alta y tienen limitaciones persistentes para el ejercicio.
Diagnosticar la PPG y la MPG en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es difícil porque tanto la enfermedad de base como sus complicaciones pueden causar también debilidad muscular
Polineuropatía del paciente grave
La PPG es una neuropatía axónica distal sensitivomotora que puede ser grave. Afecta los músculos respiratorios y los músculos de los miembros, éstos últimos de manera símétrica y sobre todo en los miembros inferiores. A menudo es precedida por encefalopatía séptica, con deterioro del nivel de consciencia. Cuando se comprime el lecho ungueal para inducir un estímulo doloroso a fin de evaluar el nivel de consciencia, habrá muecas faciales, pero poco o ningún movimiento de los miembros. Si el paciente está alerta, se puede registrar pérdida distal de la detección del dolor, la temperatura y la vibración. Es frecuente la imposibilidad de desconectarlo del respirador y éste puede ser el síntoma principal.
En el paciente alerta, la fuerza muscular se puede determinar con la escala del Medical Research Council (MRC). Las puntuaciones de cada grupo muscular se pueden sumar para la estimación global de la función motora. La puntuación < 48 define a la paresia adquirida en la UCI. La fuerza de los músculos respiratorios se investiga mediante la medición de la presión inspiratoria y espiratoria máxima y la capacidad vital.
Los estudios electrofisiológicos muestran disminución de la amplitud de los potenciales de acción musculares compuestos (PAMC) y de los potenciales de acción de los nervios sensitivos (PANS) con velocidad de conducción del impulso nervioso normal o levemente reducida.
Estudios de autopsias confirmaron los datos electrofisiológicos de degeneración axónica distal de las fibras motoras y sensitivas.
La biopsia muscular en la PPG muestra evidencia de desnervación aguda del músculo con atrofia de las fibras tipo 1 y tipo 2.
Miopatía del paciente grave
La MPG es una miopatía primaria que no es secundaria a la desnervación del músculo. Sus características clínicas son muy parecidas a las de la PPG, con dificultad para desconectar al paciente del respirador, miembros flácidos y posible disminución de los reflejos tendinosos profundos, pero sensibilidad normal. En los estudios electrofisiológicos hay reducción de la amplitud de los PAMC y aumento de su duración, PANS normales, disminución de la excitabilidad muscular con la estimulación directa y potenciales de la unidad motora miopáticos en la electromiografía.
En la biopsia muscular, hay pérdida de miosina y necrosis del músculo.
Asociación de PPG y MPG
La asociación de PPG y MPG quizás sea la manifestación más frecuente de debilidad neuromuscular en la UCI. En general es leve, pero puede ser grave. Las posibilidades de recuperación habitualmente son buenas. En la forma grave el paciente no se recupera o bien necesita rehabilitación prolongada.
Evolución
La PPG y la MPG pueden causar incapacidad intensa y prolongada tras una enfermedad grave. La debilidad de los miembros y del diafragma suele persistir durante meses o años después de la curación de la enfermedad de base. Casi un tercio de los pacientes con PPG, MPG o ambas no recuperan la marcha o la ventilación espontánea. Después de la hospitalización en la UCI, la PPG es la principal entidad que causa incapacidad persistente, mientras que la MPG se puede asociar con recuperación total.
Incidencia y Factores de Riesgo
En pacientes con respiración asistida durante 4-7 días o con riesgo de insuficiencia multiorgánica, la incidencia fue del 25-33% en evaluaciones clínicas y del 30-58% en evaluaciones electrofisiológicas. Son factores de riesgo el síndrome de dificultad respiratoria aguda, el tiempo mayor de una semana en la UCI, la insuficiencia multiorgánica con septicemia o sin ella.
La inmovilidad tiene profundos efectos sobre el músculo esquelético y es un factor de riesgo para la debilidad muscular durante las enfermedades graves. Pero se caracteriza por estudios de conducción nerviosa motora y sensitiva y electromiografía normales.
Mecanismos Fisiopatológicos
Un aspecto no explicado de los cambios electrofisiológicos de los nervios periféricos y los músculos durante las enfermedades graves es su comienzo rápido y su reversibilidad. El comienzo de los signos clínicos también puede ser rápido y reversible. Esto sugiere que el defecto es principalmente funcional, La PPG y la MPG no son mecanismos aislados, sino parte integral del proceso que conduce a la disfunción y la insuficiencia multiorgánica.
Durante una enfermedad grave, se afecta la microcirculación (hipoxia isquémica). La función mitocondrial se altera, con disminución de la biosíntesis de ATP, de la generación y el empleo de la energía (hipoxia citopática), lo que se cree que es causa de disfunción celular y orgánica en la enfermedad grave. Los cambios metabólicos comprenden el aumento de secreción de hormonas del estrés, citocinas y óxido nítrico, causando resistencia a la insulina con hiperglucemia. Más tarde, la inhibición mitocondrial directa por las especies reactivas del nitrógeno y el oxígeno y la disminución de la estimulación hormonal y de la retroalimentación positiva debido a la reducción de las demandas metabólicas, se asocian para reducir la producción de energía. Los tejidos excitables, como los nervios periféricos y los músculos, son blancos clave y probablemente son dañados por la asociación de hipoxia isquémica y citopática.
La hiperglucemia y la hipoalbuminemia pueden aumentar más aún el edema endoneural. La hiperglucemia deteriora la microcirculación a los nervios periféricos, lo que podría explicar la mejoría de la PPG con el tratamiento intensivo con insulina. Esta asociación de sucesos explicaría la insuficiencia bioenergética con la degeneración axónica consiguiente.
Los cambios microcirculatorios en los músculos están bien comprobados.
La atrofia muscular es una característica importante de la septicemia y se cree que se produce por aumento de la degradación de las proteínas de los músculos. La inmovilidad del músculo esquelético puede contribuir considerablemente a la atrofia muscular, aún en ausencia de cambios inflamatorios sistémicos. La atrofia muscular comienza pocas horas después del reposo en cama o de la sedación profunda y hasta las personas sanas pueden perder considerable masa y fuerza muscular tras 10 días de reposo en cama, en especial en los miembros inferiores. La respiración asistida, que significa inmovilidad del diafragma genera debilidad diafragmática, especialmente si se asocia a la sedación.
En pacientes con shock séptico, la gravedad del shock se asocia con disfunción de las mitocondrias del músculo, reducción del ATP, agotamiento de los antioxidantes intracelulares y producción de óxido nítrico.
Diagnóstico
Las características diagnósticas más relevantes son:
• Dificultad para retirar al paciente del respirador que no se explica por el aumento de la carga respiratoria o cardíaca o por trastornos metabólicos, anemia intensa o delirio.
• Al suspender la sedación en estos pacientes, se observan los miembros débiles y flácidos.
• En pacientes comatosos, un estímulo doloroso induce muecas faciales, pero escaso movimiento de los miembros.
• Los reflejos tendinosos pueden estar conservados y las pruebas sensitivas no son fiables.
• Se debe sospechar PPG o MPG y si la debilidad no mejora, habitualmente los estudios electrofisiológicos y la biopsia muscular indicarán PPG, MPG u otras complicaciones neuromusculares .
Diagnóstico diferencial
• Lesiones cerebrales: varios trastornos del cerebro, la médula espinal, los nervios periféricos, la transmisión
neuromuscular o los músculos pueden causar debilidad muscular o parálisis en un paciente grave.
• Trastornos iónicos, como la hipopotasemia y la hipofosfatemia puede causar procesos miopáticos agudos; la hipermagnesiemia puede dificultar la transmisión neuromuscular.
• Fármacos: varios fármacos afectan la transmisión neuromuscular, como los bloqueantes neuromusculares, la quimioterapia para el cáncer, las estatinas y los antiretrovirales.
• El síndrome de infusión de propofol es un síndrome de acidosis metabólica grave, insuficiencia cardíaca, rabdomiólisis, insuficiencia renal e hipertrigliceridemia, ocasionado en niños y en adultos tras la administración prolongada (> 48 h).de altas dosis de propofol (5 mg/kg/h). La incidencia de este síndrome es alta en pacientes con traumatismo de cráneo grave o síndromes inflamatorios agudos.
• Síndrome de Guillain-Barré: en el diagnóstico diferencial entre la PPG y esta afección, lo más importante son los antecedentes del paciente. En el síndrome de Guillain-Barré, a menudo el paciente sufre una infección con diarrea, generalmente por Campylobacter jejuni 2-4 semanas antes del comienzo de la debilidad progresiva y los trastornos sensitivos. Los signos inflamatorios ya disminuyeron cuando se evidencian los signos neurológicos, tales como dolor, parestesias, y debilidad de los miembros. A menudo están afectados los músculos faciales, a diferencia de la PPG. El diagnóstico diferencial puede ser difícil si la progresión de la insuficiencia respiratoria es rápida. No hay un solo signo clínico o electrofisiológico que diferencie fiablemente al síndrome de Guillain- Barré de la PPG. En la mayoría de los casos, las proteínas en el LCR son mucho más altas en el síndrome de Guillain-Barré que en la PPG.
Los estudios electrofisiológicos seriados son esenciales para el diagnóstico.
Pruebas diagnósticas
Los pacientes con debilidad muscular como complicación de una enfermedad grave, si están conscientes y cooperan deben ser evaluados con la escala MRC. En los pacientes que no cooperan los médicos deben decidir si el diagnóstico afectará el tratamiento o proporcionará información pronóstica útil.
El diagnóstico diferencial entre PPG y MPG puede ser importante para tener información pronóstica sobre la incapacidad a largo plazo. Además del estudio electrofisiológico, la biopsia muscular es valiosa para distinguir entre la PPG y la MPG y para determinar el pronóstico.
Tratamiento
Ningún tratamiento específico disminuye la incidencia y la gravedad de la PPG y la MPG. El tratamiento intensivo con insulina para mantener la glucemia normal (4,4 a 6,1 mmol/l), reduce la incidencia de PPG diagnosticada por estudios electrofisiológicos y la necesidad de respiración asistida prolongada en pacientes médicos y quirúrgicos de la UCI.
En la UCI, la rehabilitación precoz ha reemplazado la antigua teoría que consideraba a la rehabilitación como la tercera fase de la medicina, a efectuar cuando el paciente estaba estable. La movilización pasiva diaria y repetida previene la atrofia muscular. La terapia física y ocupacional temprana en la UCI mejora la independencia funcional de los pacientes, aunque no mejora mucho la fuerza muscular. Se la debe asociar con una política de poca o ninguna sedación de los pacientes graves.
Conclusiones e Indicaciones a Futuro
La PPG y la MPG solas o asociadas son complicaciones frecuentes que causan debilidad de los músculos respiratorios y de los músculos de los miembros en pacientes que sufren enfermedades graves. Es posible diagnosticarlas tempranamente y así poder tratar la hiperglucemia e iniciar la rehabilitación.
Son necesarios estudios prospectivos de cohortes de pacientes graves con diagnóstico apropiado durante la etapa aguda y evaluación integral durante el seguimiento prolongado a fin de aclarar el pronóstico y validar los cambios electrofisiológicos tempranos como parámetro de valoración intermedio. Serían muy valiosos nuevos estudios epidemiológicos sobre la incidencia y los factores de riesgo a fin de definir qué pacientes se beneficiarían más con el tratamiento.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.
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