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IMÁGENES MAMARIAS, más que un estudio radiológico

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Los avances tecnológicos, no solo han mejorado la resolución de los estudios, sino que también han disminuido la dosis de radiación. La tecnología digital ha contribuido en la evaluación de mamas densas y en la caracterización de algunas lesiones además que reduce el número de repeticiones de estudios y el tiempo de realización de los mismos, lo cual permite una mayor productividad de los equipos así como la utilización de aplicaciones avanzadas de telemamografía, tomosíntesis, CAD y la realización de imágenes funcionales.

La mama es muy difícil de evaluar, porque tiene tejidos con coeficientes de atenuación a la radiación muy similares y con pocas diferencias en el contraste. Así mismo, a la exploración física los tejidos también muestran gran similitud en sus características.

La mamografía representa uno de los mayores avances en las imágenes médicas de los últimos 50 años. En sus inicios se aplicó en el diagnóstico de lesiones palpables, mayores de un centímetro, y a medida que ha mejorado la resolución y el contraste de sus imágenes se detectan lesiones no palpables, como calcificaciones de unas cuantas micras o nódulos de milímetros.

La principal indicación actual de la mamografía es la detección de cáncer mamario en mujeres asintomáticas, ya que ha demostrado la reducción de la mortalidad, cuando se realiza con periodicidad y altos estándares de calidad. De lo contrario impacta en el riesgo de inducir cáncer por radiación así como en resultados falsos negativos.

La sensibilidad y especificidad de la mamografía, aun en condiciones adecuadas, no es del 100%. Su sensibilidad es del 85 al 93%, en relación directa con la densidad del tejido mamario.

Los avances tecnológicos, no solo han mejorado la resolución de los estudios, sino también han disminuido la dosis de radiación. La tecnología digital ha contribuido en la evaluación de mamas densas y en la caracterización de algunas lesiones. Reduce el número de repeticiones de estudios, disminuye el tiempo de realización de los mismos lo que permite una mayor productividad de los equipos así como la utilización de aplicaciones avanzadas de telemamografía, tomosíntesis, CAD y la realización de imágenes “funcionales” con la aplicación de medio de contraste y energía dual.

Los programas de detección a través de la utilización de mamografía, varían dependiendo del país, los recursos materiales y humanos, y la edad de mayor incidencia de cáncer en cada uno de ellos. En México se recomienda iniciarlos a los 40 años, y en otros países a los 50 años, y repetirlos cada uno o dos años.

Para la interpretación estandarizada de la imagen mamográfica se utiliza el sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), el cual clasifica los estudios en categorías bien definidas y sugiere su manejo posterior: Bi- Rads 0: “incompleto”, requiere otras proyecciones mamográficas u otro estudio de imagen Bi-Rads 1: “normal”, requiere seguimiento al cabo de un año. Bi-Rads 2 y 3: “benigno”. Bi-Rads 4 y 5: “sospecha de malignidad”, requiere biopsia. Bi-Rads 6: confirmación histológica de malignidad

En muchas ocasiones, para el diagnóstico de cáncer de mama se requiere de proyecciones mastografías adicionales, y el uso de herramientas del mastógrafo digital, como lupas electrónicas e inversión de imagen, las cuales disminuyen en más del 30% los exámenes complementarios. Así mismo, la aplicación de otras opciones como la mamografía funcional, en la que se inyecta por una vena periférica medio de contraste para evaluar su captación en los tumores mamarios; la tomosíntesis que permite eliminar la superposición de estructuras; y la telemamografía, para la consulta remota e incluso, la interpretación de estudios a distancia, como una manera de suplir la deficiencia de médicos radiólogos que realicen la interpretación en gran parte de los países del mundo; y el ultrasonido en mujeres jóvenes con mamas muy densas para la caracterización de lesiones, por ejemplo; y sus herramientas como la elastografía o el ultrasonido en 3D.

La resonancia magnética (RM) es otra herramienta en la detección de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo y en aquellas con cáncer para establecer la estatificación de los tumores, valorar multifocalidad y multicentricidad, evaluar la respuesta al tratamiento, valorar tumores residuales, etc. Más recientemente, la tomografía por emisión de positrones (PET) dedicada a la evaluación mamaria (PEM), que evalúa la función molecular de la mama y a diferencia del PET permite la visualización de lesiones menores de un cm. Además, el PEM cuenta con un sistema para la guía de biopsias.

A pesar de los avances tecnológicos para la detección y el diagnóstico del cáncer de mama, la biopsia, el estudio citológico o histopatológico de las lesiones, es el estándar de oro en el diagnóstico. Ninguna paciente con sospecha de cáncer debe ser sometida a tratamiento sin una biopsia.

La toma de la biopsia puede ser quirúrgica (abierta) o no (percutánea), cada una con sus ventajas y limitaciones. Con la abierta se puede extraer la lesión completa, pero la paciente es sometida a un riesgo anestésico, hay daño estético y el tiempo de recuperación es mayor comparado con la percutánea, en donde se coloca un anestésico local y se extrae una porción de la lesión sospechosa; la paciente sale caminando y se recupera en menos de 24 horas. La tendencia actual en el instituto es que a toda persona con lesión sospechosa de malignidad se le realice biopsia percutánea para definir el manejo. Estas biopsias se pueden guiar por ultrasonido (nódulos) o RM, y si la lesión es calcio se realiza la guía por estereotaxia.

Para las biopsias abiertas se puede realizar el marcaje percutáneo con agujas arpones, colorantes o isotopos marcados de la lesión, lo que a diferencia de las no quirúrgicas, permite la extirpación de la lesión y la valoración de sus bordes.

Hay un impacto positivo en la reducción de costos con la utilización de estas nuevas tecnologías. Antes del año 2000 se hacían en promedio 500 marcajes en la sala de rayos X, para diagnóstico por biopsia abierta, en donde 500 mujeres eran sometidas a un riesgo anestésico, y no todas ellas tenían cáncer. Ocupaban los quirófanos para el diagnóstico y retrasaban la terapia de aquellos pacientes diagnosticados con cáncer. Hoy el 98% de biopsias son de tipo percutáneo, tienen un diagnóstico histológico certero, y en el 2% restante, donde la lesión no concuerda con lo leído o histológicamente no es clara y tiene alto riesgo, se realiza el procedimiento abierto.

Una vez que se detecta una lesión mamaria y su malignidad se confirma a través de la biopsia, se deben elaborar una serie de estudios para estadificarla y planear su manejo, bien sea con RM y ahora con PEM.

La RM ha ayudado a entender la parte funcional de la mama, y no solo a ver las alteraciones, el daño anatómico y estructural de la glándula. En las pacientes indicadas, el PEM permite evaluar la extensión del tumor, estadificar el tipo de lesión, planear el tratamiento, hacer seguimiento y evaluar la respuesta al tratamiento. No es inocuo, pues utiliza radiación, y hay que evaluar el riesgo-beneficio, ya que se inyecta una molécula marcada que emite radiación al paciente.

Como la tecnología va a pasos agigantados, llegará el momento en que se harán diagnósticos desde la parte molecular, como ya se está haciendo con el PET y otras, área de mayor investigación en este momento.
Por otra parte, con la ayuda de los estudios de imagen, no solo se evalúa la mama sino también la cadena ganglionar de la axila. Gracias a ello, hoy se pueden seleccionar con claridad las pacientes a las que se les deben hacer vaciamientos ganglionares axilares, y como una pequeña proporción los requieren, ha disminuido la presencia de brazos edematosos como consecuencia del procedimiento.

Cada día hay mayor seguridad radiológica. Antes se irradiaba en exceso a los pacientes, pero hoy la radiación que emite el mastógrafo es mínima, ya que se emplean dosis bajas de kilovoltaje y alto miliamperaje. Como en México, cada país debe tener reglamentaciones, una específica para mama y otra de protección radiológica; y ambas deben contemplar el mantener indicadores estandarizados mundiales para protección de la radiación a los pacientes, y que el lugar donde se toma el examen cumpla con las medidas de aseguramiento de la protección radiológica, para no generar daño.

Por otro lado, con los equipos digitales se tienen a la mano archivos electrónicos de las imágenes médicas de cada uno de los pacientes, y de allí se pueden extraer estadísticas con el PACS y el RIS, casi de manera automática, lo que facilitaría la realización y publicación de estudios y protocolos. Sin embargo, en la mayoría de las instituciones el exceso de trabajo asistencial limita las capacidades de investigación, y más cuando en muchos de ellos se practica la docencia.

Los profesionales dedicados a las imágenes médicas tienden cada día más a la superespecialización, no solo en imagen de mama o la oncológica, sino también en resonancia o en imagen molecular. Todo encaminado al diagnóstico, lo más temprano posible, de una enfermedad mortal como es el cáncer de mama, y poder brindarle a la mujer el beneficio de curarse y tener una buena calidad de vida.

Los ginecólogos no incursionaban en el estudio de las lesiones mamarias, y ahora lo están haciendo. Como el ultrasonido es una técnica operador dependiente se requiere que el especialista reciba entrenamiento para ver, diferenciar y categorizar como benignas o malignas las lesiones pequeñas. En la actualidad el radiólogo cuenta con gran cantidad de herramientas, por lo que ha cambiado su forma de trabajar. Sin embargo, debe encontrar el punto medio para cada una de ellas, afirma Villaseñor.

La profesora Villaseñor termina con la siguiente recomendación: “No hay que olvidar que nosotros los médicos no tratamos enfermedades sino enfermos. Estamos ante seres humanos que tienen sentimientos, muestran dolor, están preocupados por una enfermedad y debemos ser muy conscientes de ello para tomarnos el tiempo de explicarles el porqué de un estudio, cuál es la indicación, qué se espera encontrar y qué no. Debemos recordar que tecnológicamente estamos en un punto que muchos no imaginamos poder estar, pero seguimos siendo los mismos seres humanos, que atendemos a seres humanos con sentimientos, dolor y sufrimiento. Para conseguir los resultados esperados debemos formar parte de un equipo de personas que interactúan con las pacientes”.

AUTOR:
 Equipo editorial de El Hospital, en colaboración con la profesora Yolanda Villaseñor, MD*,
Yolanda Villaseñor Navarro está a cargo del departamento de imagen del Instituto Nacional de Cancerología de México y es profesora titular de la subespecialidad en radiología oncológica. Cuenta con una amplia experiencia en imágenes de mama. Fue presidente de la Asociación Mexicana de Mastología hasta hace unos meses, y ha intervenido muy de cerca con las autoridades de la Secretaría de Salud de México como colaboradora en el área del cáncer de mama.