fórmula para la detección precoz del tumor
La encrucijada del cribado con PSA
Cuarenta años después de la identificación del antígeno específico prostático, más nombrado por sus siglas inglesas PSA, su empleo como marcador de riesgo tumoral sigue planteando polémica. En el último capítulo de este largo serial acapara el protagonismo al otorgar a la prueba el grado D.
S. Moreno | 05/12/2011 00:00
Estructura molecular del antígeno específico prostático. ()
Un paciente caucásico de 50 años acude a la consulta con dudas sobre la prueba que mide los niveles del antígeno específico prostático (PSA). No tiene síntomas en el tracto urinario inferior ni antecedentes familiares de cáncer de próstata. ¿Qué se le puede aconsejar? En esta encrucijada se encuentran muchos médicos a diario, desde que se generalizó la determinación de los niveles de PSA para el cribado del tumor prostático; la prueba, inicialmente ideada para el seguimiento del paciente con cáncer de próstata, no tardó en extenderse como una fórmula para la detección precoz del tumor, para la que se venía empleando, con no demasiada fortuna, el tacto rectal.
- Según el estudio europeo Erspc, en un lapso de doce años hace falta realizar la prueba del PSA en 503 hombres para evitar una muerte por tumor
Para afinar la capacidad diagnóstica del PSA, se ha recurrido a estratagemas bioquímicas, como calcular la densidad y la velocidad del marcador, medir los niveles de la proteína libre o unida a otra molécula, y ajustar los valores para edades o etnias específicas. "Sin embargo, aún no se ha probado la utilidad clínica de ninguna de estas estrategias".
- La recomendación de la Usptf se muestra contraria a efectuar el cribado en varones asintomáticos, sin considerar otros factores
Estudios controvertidos
De hecho, los ensayos clínicos sobre los beneficios del cribado no son rotundos. Como muestra, dos botones: Hoffman alude a un trabajo europeo, el Estudio Europeo Radomizado del Cribado del Cáncer Prostático (Erspc), que concluye, sobre 182.160 varones de entre 50 y 74 años, que "el cribado reduce moderadamente la mortalidad por el tumor". Según este trabajo, en el que participaban Marcos Luján y Antonio Berenguer, del Hospital de Getafe (Madrid), "se necesita realizar el cribado en 1.410 varones unas dos veces en nueve años para evitar una muerte por el cáncer; el screening no disminuye la mortalidad por el tumor en los hombres de 50 y 54 años, y en los de 70 a 74". No obstante, los beneficios del cribado aumentaban a medida que pasaba el tiempo: a los doce años de seguimiento hacía falta realizar la prueba en 503 hombres para evitar una muerte por el tumor.
Por el contrario, el trabajo sobre Cribado del Cáncer de Próstata, Pulmón, Colon y Ovario (PLCO), coordinado por Christine D. Berg, de los Institutos Nacionales de Salud estadounidenses, donde se recabaron datos de 76.693 individuos de 55 a 74 años, no se saldó con ninguna reducción en la mortalidad global o asociada al cáncer de próstata. El cribado sí generó un 22 por ciento más de diagnósticos del tumor en un periodo de siete años. Con todo, Hoffman destaca algunos fallos metodológicos del estudio PLCO, que podrían comprometer sus resultados.
Lo que sí parece comprobado es que los varones que controlan periódicamente su PSA tienen muchas más probabilidades de recibir un diagnóstico de cáncer prostático que los que no lo hacen. Pero también, una proporción sustancial de ellos estarán sobrediagnosticados. "Hay modelos matemáticos que estiman que entre el 23 y el 42 por ciento de los tumores diagnosticados no causarían problemas clínicos en lo que queda de vida del paciente", afirma Hoffman.
Sombras de incertidumbre
Las guías clínicas americanas de la Asociación de Urología y de la Sociedad del Cáncer, que defienden un cribado rutinario, están teniendo en cuentan las incertidumbres expuestas en los últimos ensayos, y en sus actualizaciones insisten en la importancia de que la decisión médica se consensue con el paciente. Por otro lado, las más recientes recomendaciones del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (Uspstf) se muestran contrarias al cribado con PSA en varones asintomáticos, independientemente de su edad, etnia o historia familiar, al considerar que los daños superan a los beneficios.
La polémica continúa. Volviendo a la pregunta planteada al inicio, Hoffman aconseja implicar al paciente, "mediante la información sobre su riesgo de cáncer, la posibilidad de una historia natural indolente del tumor, los límites de las pruebas de cribado y sus potenciales beneficios y daños, así como los de los tratamientos". Facilitarle, en definitiva, las herramientas para poder participar en una decisión razonada.
(N Engl J Med 2011; 365: 2013-2019).
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