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26 AGO 09 | WGO/IDCA Internacional
Guía práctica: Tamizaje del cáncer colorrectal
Estas guías están dirigidas al tamizaje: el examen de hombres y mujeres asintomáticos con probabilidad de tener pólipos adenomatosos o cáncer.

Organización Mundial de Gastroenterología/Guías Prácticas de la Alianza




Contenidos

1 Introducción
2 Metodología y revisión bibliográfica
3 Epidemiología del cáncer colorrectal
4 Pruebas de tamizaje y evidencias, 1: Pruebas de heces, sangre oculta, y ADN
5 Pruebas de tamizaje y evidencias, 2: Endoscopía y colonografía TC
6 Costo-efectividad del tamizaje del CCR
7 Cascadas – herramientas para el tamizaje
8 Dónde obtener ayuda
9 Datos útiles sobre sitios web, pautas y referencias seleccionadas
10 Preguntas y opiniones





1. Introducción



El cáncer colorrectal (CCR) es un problema mundial, con una incidencia anual de aproximadamente 1 millón de casos y una mortalidad anual de más de 500.000. El número absoluto de casos aumentará en las próximas dos décadas como resultado del envejecimiento y la expansión de las poblaciones, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.

El CCR es la segunda causa en frecuencia de mortalidad por cáncer entre hombres y mujeres. La mayoría de los CCR aparecen a partir de adenomas esporádicos, y unos pocos a partir de síndromes genéticos de poliposis o enfermedad inflamatoria intestinal (EII). El término “pólipo” se refiere a una masa discreta que protruye en la luz intestinal. Según los datos de tamizaje utilizando colonoscopía, la prevalencia descrita de los pólipos adenomatosos está en el rango de 18 a 36%.

El riesgo de CCR varía de un país a otro e inclusive dentro de un mismo país. El riesgo también varía entre los individuos según su dieta, estilo de vida y factores hereditarios.
El hallazgo neoplásico más común del tamizaje de cáncer colorrectal es el adenoma. Luego de su exéresis, los pacientes deben integrarse a un programa de vigilancia para su seguimiento, igual que la generalidad de pacientes con cáncer identificado y tratado.

Estas guías están dirigidas al tamizaje: el examen de hombres y mujeres asintomáticos con probabilidad de tener pólipos adenomatosos o cáncer. El tamizaje debe aplicarse dentro del marco de un programa que incluya: prevención primaria (dieta, estilo de vida), evaluación diagnóstica oportuna con colonoscopía (donde estuviera disponible y en concordancia con la cascada) en los individuos pesquisados positivos, y el tratamiento oportuno (polipectomía, cirugía).

El tamizaje del cáncer colorrectal constituye un desafío especial, como lo reflejan las bajas tasas de los tamizajes actuales en la mayoría de los países donde existe un alto riesgo de cáncer colorrectal. El tamizaje del cáncer colorrectal es complejo, ya que hay múltiples opciones, requiere un esfuerzo considerable del paciente (frotis de sangre oculta fecal, preparación para colonoscopía, etc.), y exige sedación y un socio en el sistema de salud para algunas pruebas (colonoscopía). Para que un programa de pesquisa tenga éxito, deben darse múltiples acontecimientos, comenzando con el conocimiento y la recomendación del médico de atención primaria, la aceptación del paciente, la cobertura financiera, la estratificación de riesgos, las pruebas de pesquisa, el diagnóstico oportuno, el tratamiento oportuno y un seguimiento apropiado. Si hay una falla en cualquiera de esos pasos o si no se realizan con una alta calidad, el tamizaje fracasará.

2. Metodología y revisión bibliográfica

Las pautas de la OMGE resumen lo que se conoce y se ha publicado en las revisiones sistemáticas, pautas basadas en la evidencia y ensayos de alta calidad existentes, y esta información luego se configura para hacer que la pauta sea lo más pertinente y accesible mundialmente como sea posible. Habitualmente, esto implica armar diferentes enfoques para lograr los mismos fines — cada enfoque difiere porque intenta considerar los recursos locales, las preferencias culturales y las políticas. Las pautas de la OMGE no son revisiones sistemáticas basadas en una revisión sistemática y completa de toda la evidencia y las pautas disponibles. Una guía mundial intenta distinguir entre las áreas con diferentes recursos y diferentes epidemiologías, y luego se traduce esa guía a los diferentes idiomas para facilitar la pertinencia y el acceso.

Esta guía fue redactada por un equipo de revisión siguiendo una serie de búsquedas bibliográficas para establecer lo que ha cambiado desde la primera declaración de posición de la OMGE sobre el tema de pesquisa de cáncer colorrectal, publicado en 2002 (http://omge.org/globalguidelines/statement03/statement3.htm).

Para buscar la evidencia disponible se utilizó una sintaxis más precisa que sensible para cada plataforma investigada. Las pautas pertinentes fueron buscadas en la plataforma United States National Guideline Clearinghouse en www.ngc.org y en los sitios web de las principales sociedades médicas vinculadas a la gastroenterología y el cáncer. Se hicieron búsquedas adicionales en Medline y EMBASE en la plataforma Dialog-Datastar desde 2003 en adelante. Una búsqueda en la biblioteca Cochrane arrojó 18 revisiones sistemáticas y 12 protocolos pertinentes. Se asignaron secciones específicas a cada miembro del equipo de revisión según su especialización y preferencias. El bibliotecario del equipo dio apoyo a cada equipo de sección realizando búsquedas especiales para dar mayor respaldo y detalle. Finalmente, se consultaron expertos internacionales para cada sección redactada por el equipo de revisión, y el presidente del equipo de revisión y el bibliotecario redactaron y editaron el documento completo.

Epidemiología de cáncer colorrectal

3.1 La carga del cáncer colorrectal

En la base de datos Globocan 2002 de la Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer (IARC), se estima que la carga mundial de cáncer colorrectal es 550.000 nuevos casos incidentales y 278.000 muertes para los hombres, y 473.000 nuevos casos incidentales y 255.000 muertes para las mujeres. En 2002, el cáncer colorrectal comprendía 9.4% de la carga de cáncer mundial en ambos sexos y era más frecuente en América del Norte, Australia, Nueva Zelanda, y partes de Europa. Esto llevó a que se considerara al cáncer colorrectal como una enfermedad del estilo de vida occidental.

3.2 Tendencias temporales en incidencia y mortalidad

Las tasas de mortalidad por cáncer colorrectal normalizadas por edad (ASR) en hombres y mujeres en los países occidentales se mantuvieron estables durante todo el siglo XX, y tal vez ahora hayan comenzado a disminuir; por otra parte, se están observando rápidos cambios en países considerados de bajo riesgo anteriormente.

En Europa, las tasas de mortalidad normalizadas por edad han aumentado en Europa del este y meridional, mientras que se han nivelado en la mayoría de los países de Europa del norte y central. En los últimos años, las tendencias de mortalidad tienden a ser sistemáticamente más favorables para las mujeres que para los hombres.

En EEUU las tendencias de las tasas de incidencia de cáncer colorrectal en los registros de Vigilancia Epidemiológica y Resultados Finales (SEER) sugieren que entre 1973 y 1989, la incidencia de cáncer de colon normalizada por edad en hombres se elevó 11% en los blancos y 39% en negros, al tanto que la incidencia de cáncer rectal cayó 5% en blancos y se elevó 27% en los negros. En las mujeres, la incidencia del cáncer de colon bajó 3% en blancas y aumentó 26% en las mujeres negras, al tanto que las tasas de cáncer rectal cayeron 7% y 10%, respectivamente. Desde 1990, las tasas de incidencia de cáncer de colon normalizadas por edad han estado disminuyendo. La práctica de prevención mediante polipectomía puede haber incidido en esto.

En Japón, las tasas de mortalidad normalizadas por edad para cáncer colorrectal eran bajas a mediados del siglo XX y aumentaron multiplicándose aproximadamente por tres en ambos sexos en los períodos entre 1955–74 y 1975–84.

Con una población mundial en proceso de envejecimiento, se espera que haya un aumento considerable del número de casos.

3.3 Factores familiares y genéticos del cáncer colorrectal

Fig. 1 Factores de riesgo familiar y cáncer colorrectal





Riesgo promedio: El riesgo de CCR aumenta con la edad y los antecedentes familiares. El cáncer colorrectal es raro antes de los 50 años de edad, pero después de ese umbral, su incidencia aumenta drásticamente. Se considera que los individuos sin antecedentes familiares tienen un riesgo promedio.

Riesgo familiar no sindrómico: Tal vez el CCR sea el cáncer humano con mayor componente familiar. La proporción estimada de cánceres colorrectal que es atribuible a causas hereditarias varía de 5% a 30%. Los síndromes heredados con defectos genéticos conocidos, son responsables de 1–5% de todos los CCR. Entre 10% y 30% de los pacientes con CCR tienen antecedentes familiares de CCR pero no pertenecen a un síndrome hereditario conocido. Los acúmulos de casos familiares son comunes y aparentemente implican un mayor riesgo. Los parientes de primer grado de las personas con CCR tienen el doble o triple de riesgo de CCR en comparación con los testigos o comparado con la incidencia que se observa en las poblaciones. Además, el riesgo aumenta con la cantidad de parientes con CCR, cuanto más cercanos sean los parientes al paciente y con la edad de CCR en los miembros de la familia. Los individuos con antecedentes personales de cáncer colorrectal también tienen un mayor riesgo de presentar cáncer posteriormente. Por lo tanto, el riesgo de CCR aumenta en las personas con antecedentes familiares de CCR no sindrómico y en aquellos con antecedentes de adenomas en parientes cercanos menores de 60 años. (Tabla 1).

Tabla 1 Riesgo familiar de cáncer colorrectal
Situación familiar // RR // IC 95%
Un pariente de 1º grado con CCR // 2.25 // 2.00 a 2.53

Situación familiar // RR // IC 95%
< 45 a // 3.87 // 2.40 a 6.22

Situación familiar // RR // IC 95%
45 - 59 a // 2.25 // 1.85 a 2.72

Situación familiar // RR // IC 95%
> 59 a // 1.82 // 1.47 a 2.25

Situación familiar // RR // IC 95%
Dos o más parientes de 1º grado con CCR // 4.25 // 3.01 a 6.02

Situación familiar // RR // IC 95%
Sólo dos parientes de 1º grado // 3.76 // 2.56 a 5.51

Situación familiar // RR // IC 95%
Un pariente de segundo o tercer grado con CCR // 1.50

Situación familiar // RR // IC 95%
Dos parientes de segundo grado con CCR // 2.30

Situación familiar // RR // IC 95%
Un pariente de primer grado con un adenoma < 60 a // 1.99 // 1.55 a 2.55

RR, riesgo relativo; IC, intervalos de confianza.
Adaptado de: Burt RW (Gastroenterol Clin North Am 1996;25:793–803)
and Johns LE, Houlsan RS (Am J Gastroenterol 2001;96:2992–3003).

Riesgo familiar sindrómico:

Poliposis adenomatosa familiar (FAP por sus siglas en inglés). La FAP es una entidad autosómica dominante. Un tercio de los casos nuevos son provocados por una mutación de novo.

Cáncer colorrectal no polipósico hereditario (HNPCC) o síndrome de Lynch. El HNPCC con transmisión autosómica dominante es la forma más común de cáncer colorrectal familiar sindrómico. Un grupo de consenso estableció una lista de criterios (los criterios de Amsterdam II) que sugieren la presencia del fenotipo HNPCC (Tabla 2).

Criterios de Amsterdam II para cáncer colorrectal no polipósico hereditario (HNPCC)

• Hay por lo menos tres parientes con cáncer colorrectal o con otros cánceres vinculados a HNPCC (endometrio, estómago, renal, uréter, biliar, intestino delgado), uno de los cuales es un pariente de primer grado de los otros dos
• Están afectadas por lo menos dos generaciones sucesivas
• El cáncer colorrectal ha sido detectado antes de la edad de 50 en uno de los parientes

Otros síndromes familiares menos comunes son:

• Poliposis juvenil (PJ)
• Síndrome de Peutz–Jeghers (PJ)
• Síndrome de Cowden

Factores clínicos de riesgo en la enfermedad intestinal inflamatoria. El aumento del riesgo de presentar cáncer colorrectal en pacientes con EII está bien establecido. La incidencia acumulada del cáncer comienza a aumentar aproximadamente 8–10 años después de la instalación de la enfermedad y aumenta a 15% a los 30 años.

Los factores de riesgo incluyen la larga duración de la enfermedad, la extensión de la enfermedad, la juventud del paciente al aparecer la enfermedad, y la presencia de enfermedad estenótica o colangitis esclerosante primaria complicando el cuadro. También se pueden plantear la terapia farmacológica inadecuada (posiblemente) y falta de vigilancia adecuada.


Para descargar la guía completa en formato PDF, haga click aquí (19 páginas, pdf)
http://www.intramed.net/userfiles/file/cancer_colorectal_tamizaje_screening_y_vigilancia.pdf



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