Dres.Bernal W, Wendon J N Engl J Med 2013;369:2525-34. | |||||
Introducción La insuficiencia hepática aguda es una enfermedad rara, pero potencialmente mortal. Su incidencia es de menos de 10 casos por millón de personas por año en los países desarrollados. Es más frecuente en personas previamente sanas en la tercera década de la vida. Debido a su escasa frecuencia, además de su gravedad y heterogeneidad, los datos para orientar su tratamiento son limitados. No obstante, las tasas de supervivencia aumentaron notablemente en los últimos años debido a los adelantos en los cuidados intensivos y al trasplante hepático de urgencia Definición y manifestaciones clínicas El término original “insuficiencia hepática fulminante” definida como “daño hepático grave, que puede ser reversible y con aparición de encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas del comienzo de los primeros síntomas en ausencia de enfermedad hepática preexistente,” sigue siendo pertinente en la actualidad. Definiciones más modernas cuantifican el intervalo entre el comienzo de los síntomas y la aparición de la encefalopatía. Este intervalo brinda indicios de la causa de la enfermedad, las complicaciones probables y el pronóstico. En los casos hiperagudos, este intervalo es de una semana o menos y la causa suele ser una reacción adversa al paracetamol o una infección viral. Los casos con evolución más lenta o subaguda con frecuencia se producen por lesión hepática idiosincrásica inducida por fármacos, o son de causa indeterminada. A pesar de que estos pacientes sufren coagulopatía y encefalopatía menos pronunciada, la evolución es peor que la de aquéllos con comienzo más rápido de la enfermedad.
Causas La insuficiencia hepática aguda es mucho más frecuente en los países subdesarrollados, donde las infecciones virales (hepatitis A, B y E) son las causas predominantes. Las medidas de salud pública (e.g., vacunación y mejores condiciones de higiene) son uno de los factores responsables de la menor incidencia de estas infecciones en los países desarrollados. Virus La hepatitis A y E son probablemente responsables de la mayoría de los casos de insuficiencia hepática aguda, con tasas de muerte > 50% en los países subdesarrollados. La insuficiencia hepática aguda también se puede producir tras la hepatitis B. Los pacientes con reactivación de infección subclínica por hepatitis B previamente estable, sin hepatopatía crónica establecida, tienen escasa supervivencia. Esta situación es más frecuente en pacientes con inmunosupresión inducida por la quimioterapia contra el cáncer. La identificación de los pacientes en riesgo y la profilaxis antiviral antes de iniciar la quimioterapia, la inmunoterapia o el tratamiento con glucocorticoides, son eficaces para la prevención. Otras causas virales raras de insuficiencia hepática aguda son el virus del herpes simple, el citomegalovirus, el virus de Epstein–Barr y los parvovirus. Daño hepático inducido por fármacos El daño hepático inducido por fármacos es responsable de aproximadamente el 50% de los casos de insuficiencia hepática aguda en los EEUU. Puede depender de la dosis, como sucede con el paracetamol, o ser idiosincrásica, impredecible y probablemente independiente de la dosis. El riesgo de muerte por insuficiencia hepática aguda es mayor con el consumo de grandes dosis de paracetamol durante días que con una dosis única alta. Los pacientes desnutridos y los alcohólicos tienen mayor riesgo. Otras causas El daño hepatocelular isquémico agudo o hepatitis hipóxica se puede producir en pacientes graves con insuficiencia cardíaca, circulatoria o respiratoria aguda. Más que intervenciones dirigidas al daño hepático este trastorno necesita tratamiento de apoyo cardiorrespiratorio. El pronóstico depende de la causa de la hipoxia hepática y de la gravedad del daño hepático. Drogas como la MDMA (3,4-metilenedioxi-N-metilanfetamina, también llamada éxtasis) o la cocaína pueden causar daño hepático similar. Otras causas de insuficiencia hepática aguda son la infiltración neoplásica, el síndrome de Budd–Chiari agudo, la insolación, la ingesta de hongos y enfermedades metabólicas como la enfermedad de Wilson. La insuficiencia hepática aguda que se produce durante el embarazo exige la derivación a un centro con cuidados intensivos neonatales y donde se pueda efectuar el tratamiento intensivo de la enfermedad hepática materna. En muchos casos la causa de la insuficiencia hepática aguda no se puede descubrir. Estos casos suelen tener un curso subagudo y las tasas de supervivencia sin trasplante son bajas. Cuidados iniciales El diagnóstico de daño hepático puede ser tardío si el signo inicial dominante es la confusión o la agitación, especialmente en casos hiperagudos en los que la ictericia es mínima o en casos subagudos en los que se lo puede confundir con enfermedad hepática crónica. La interconsulta temprana con especialistas es esencial para el tratamiento. La reposición precoz de la volemia y de la perfusión sistémica puede prevenir o mitigar la gravedad de la insuficiencia orgánica. En pacientes con intoxicación grave por paracetamol, el intervalo entre la ingesta del fármaco y el tratamiento con acetilcisteína se relaciona estrechamente con los resultados. La acetilcisteína tiene efectos antioxidantes e inmunológicos que pueden beneficiar también a pacientes con insuficiencia hepática aguda no relacionada con el paracetamol. La encefalopatía puede progresar rápidamente, en especial en pacientes con enfermedad hiperaguda. Para pacientes que evolucionan a agitación o coma, se recomienda intubación endotraqueal precoz y sedación para vigilar la vía aérea a fin de facilitar su cuidado, controlar los niveles de O2 y CO2 y prevenir la neumonitis por aspiración. La hipotensión con vasodilatación sistémica, con sepsis o sin ella, es frecuente en pacientes con insuficiencia hepática aguda y se asocia con encefalopatía más grave y mayor mortalidad. Se administran antibióticos preventivamente en los pacientes con coagulopatía e insuficiencia orgánica o encefalopatía. Se debe ser muy estricto en el control de las infecciones a fin de reducir al mínimo los riesgos de la sepsis intrahospitalaria. La hemorragia es infrecuente en los pacientes con insuficiencia hepática aguda. En la mayoría de los casos, la pérdida de la síntesis hepática de factores procoagulantes es paralela a la pérdida de anticoagulantes provenientes del hígado. Debido a que la evaluación seriada de los factores de la coagulación (e.g., el índice internacional normalizado y el tiempo de protrombina) es importante para la evaluación pronóstica, se debe evitar la administración de factores de la coagulación, salvo cuando sean necesarios para tratar la hemorragia o antes de procedimientos invasivos. Cuidados ulteriores La gravedad de la enfermedad y el grado de afectación orgánica extrahepática exigen cuidados intensivos tempranos. Se debe buscar la causa del daño hepático, ya que puede haber algunos tratamientos específicos. Es necesario hacerlo rápidamente, ya que si el trasplante se demora, la cirugía podría estar contraindicada debido a la progresión de la insuficiencia multiorgánica y la aparición de sepsis. Complicaciones Disfunción cardiorrespiratoria La disfunción circulatoria y la hipotensión son frecuentes en pacientes con insuficiencia hepática aguda y son de origen multifactorial. El enfoque del apoyo cardiovascular en estos pacientes es similar al empleado en pacientes con otras enfermedades graves y se centra en la reposición rápida de la volemia, la perfusión sistémica y el suministro de oxígeno. Para pacientes que continúan con hipotensión a pesar del tratamiento, la norepinefrina es el vasopresor preferido, con vasopresina complementaria o sin ella. Se debe evaluar la función miocárdica mediante ecocardiografía, ya que el deterioro de la función cardíaca puede producir hepatitis hipóxica. La disfunción respiratoria no es frecuente al inicio de la insuficiencia hepática aguda y es más común después, durante la fase de regeneración hepática o asociada con la sepsis intrahospitalaria. Los objetivos de los cuidados respiratorios son similares a los de otras enfermedades graves. Trastornos neurológicos El objetivo del tratamiento es prevenir la aparición de encefalopatía, limitar su gravedad cuando ésta se produce y reducir el riesgo de edema cerebral. La hipertensión endocraneal por edema cerebral intenso es una complicación temida y una de las principales causas de muerte en pacientes con insuficiencia hepática aguda. La patogenia de la encefalopatía y el edema cerebral no se conocen totalmente; hay evidencia de que intervienen la inflamación sistémica y local y las neurotoxinas circulantes, especialmente el amoníaco. La encefalopatía puede ser precipitada por la infección y se puede producir en pacientes con hipotensión arterial y vasodilatación. Mediadores inflamatorios la pueden desencadenar o empeorar a través de la alteración de la permeabilidad endotelial cerebral a las neurotoxinas o la iniciación de respuestas inflamatorias y alteración del flujo sanguíneo cerebral. En la insuficiencia hepática se altera la transformación del amoníaco en urea y aumentan.las concentraciones de amoníaco circulante El riesgo de hipertensión endocraneal es máximo cuando las cifras de amoníaco son de 255 - 340 μg/decilitro. El amoníaco aumenta la osmolaridad intracelular a través de su metabolismo cerebral a glutamina e induce cambios en la síntesis y la liberación de neurotransmisores y en la función mitocondrial. Esto produce alteración de la función cerebral y edema. El aumento del amoníaco es tan rápido que los mecanismos osmóticos compensatorios son ineficaces en los casos de insuficiencia hepática aguda. El tratamiento neurológico se centra en la prevención de la infección, el mantenimiento de perfusión cerebral estable y el control del amoníaco circulante. En pacientes con encefalopatía, el tratamiento se centra en reducir al mínimo el riesgo de hipertensión endocraneal mediante el descenso de la captación y el metabolismo del amoníaco cerebral a través de la sedación y la osmoterapia profiláctica. En un estudio aleatorizado, controlado, con pacientes con encefalopatía de alto grado, el tratamiento con solución salina hipertónica intravenosa retardó el inicio de la hipertensión endocraneal. La hipotermia afecta múltiples procesos que participan en el desarrollo del edema cerebral; al enlentecer el metabolismo corporal, baja la producción sistémica de amoníaco y su captación y metabolismo cerebral, además de tener efectos estabilizadores hemodinámicos y disminuir el flujo sanguíneo cerebral. Un enfoque pragmático del manejo de la temperatura es evitar la fiebre y mantener una temperatura central de 35 - 36°C. La presión endocraneal sólo se monitorea en pacientes con signos clínicos o evidencia de hipertensión endocraneal que progresa. Otros indicadores de aumento del riesgo son el amoníaco arterial >200 μmol por litro o una cifra sostenida de por lo menos 150 μmol por litro a pesar del tratamiento, edad de 35 años o menos e insuficiencia renal o cardiovascular concomitante. Los aumentos sostenidos de la presión endocraneal se tratan con un bolo intravenoso de solución salina hipertónica (20 ml de cloruro de sodio al 30% o 200 ml cloruro de sodio al 3%, manteniendo el sodio plasmático <150 -="" 20="" 32="" 34="" a="" al="" as="" bolo="" br="" casos="" cerebral.="" como="" con="" corporal="" cuando="" de="" emplear="" en="" hay="" hiperemia="" hipotermia="" indometacina="" intravenosa="" kilo="" la="" litro="" manitol="" manteniendo="" mg="" ml="" mmol="" mosm="" n="" o="" osmolaridad="" pacientes="" peso="" plasm="" por="" puede="" resistentes="" se="" soluci="" tambi="" tica="" un=""> Disfunción renal Más del 50% de los pacientes con insuficiencia hepática aguda pueden sufrir disfunción renal. Es más frecuente en los ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática aguda inducida por paracetamol. Se puede emplear el tratamiento de reemplazo renal para controlar la hiperamoniemia y otros trastornos bioquímicos y del equilibrio ácido base. Tratamiento Apoyo metabólico y nutricional Los pacientes con insuficiencia hepática aguda tienen mayor riesgo de hipoglucemia, que se puede prevenir con la administración de una solución de glucosa intravenosa. Se debe evitar la administración de grandes volúmenes de líquidos hipotónicos, que pueden producir hiponatremia y edema cerebral. Estos pacientes tienen gran gasto energético y catabolismo proteico, que exigen apoyo nutricional para conservar la masa muscular y la función inmunitaria. En pacientes con encefalopatía, se administran 1,0 - 1.5 g de proteínas enterales por kilo y por día y se controlan con frecuencia las cifras de amoníaco en sangre. La carga proteica se disminuye durante períodos cortos en pacientes con hiperamoniemia en ascenso o en riesgo de hipertensión endocraneal. Evaluación pronóstica La identificación precoz de los pacientes que no podrán sobrevivir con tratamiento médico solo es muy importante para identificar a los posibles candidatos para trasplante. Esto se debe efectuar rápidamente debido a que la progresión de la insuficiencia multiorgánica produce deterioro en muchos pacientes que están esperando el trasplante. Existen diversos sistemas de evaluación pronóstica, con características en común. La presencia de encefalopatía es un indicador clave, además de la edad del paciente y la gravedad del daño hepático, evaluado por la presencia de coagulopatía o ictericia. Trasplante Si bien el trasplante es una opción terapéutica para algunas causas específicas de insuficiencia hepática aguda, no está disponible universalmente y menos del 10% de estos pacientes lo reciben. En ellos, especialmente los que están en riesgo de hipertensión endocraneal, las tasas de supervivencia son inferiores a las asociadas con el trasplante hepático programado. No obstante, los resultados han ido mejorando con el tiempo y las tasas de supervivencia tras el trasplante son del 79% a 1 año y del 72% a 5 años. |
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