Un protocolo logra revolucionar la recuperación tras la cirugía

El Hospital de La Princesa lo aplica de forma pionera en pacientes intervenidos de hígado. Se fundamenta sólo en la evidencia científica y destierra el "porque así me lo enseñaron".

María Sánchez-Monge. Madrid | Maria.Sanchez@diariomedico.com | 13/01/2014 00:00

Sergio Salido, Enrique Alday Muñoz, Lourdes Gómez, Mercedes Gómez, Luis Sánchez-Urdazpal y Begoña Molina

El equipo que ha puesto en marcha el programa 'ERAS' en el Hospital de La Princesa: Sergio Salido, Enrique Alday Muñoz, Lourdes Gómez, Mercedes Gómez, Luis Sánchez-Urdazpal y Begoña Molina. (José Luis Pindado)

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La medicina basada en la evidencia lleva muchos años en boca de todo profesional sanitario que se precie. Sin embargo, aún son muchos los procedimientos que se realizan de una forma determinada porque "así se ha hecho siempre" o "porque así me lo enseñaron mis profesores". Los países nórdicos iniciaron una corriente destinada a acabar con esa inercia en el ámbito perioperatorio y un centro español, el Hospital de la Princesa, de Madrid, la ha puesto en marcha de forma pionera y con éxito en los pacientes sometidos a cirugía hepática.

El proyecto de seguir los principios del programa ERAS (en inglés, mejora de la recuperación tras la cirugía), también denominado fast-track (vía rápida), surgió en septiembre de 2011. "Tuvimos varias reuniones, se organizaron los protocolos y empezamos a tratar de esta manera a los pacientes en febrero de 2012", explica Luis Sánchez-Urdazpal, cirujano del hospital madrileño y coordinador de la iniciativa. "La idea general es tratar a los pacientes durante todo el periodo que están en el hospital sólo con medidas que sabemos de forma científica que tienen valor y no poner en práctica aquéllas que parece que no lo tienen", resume el facultativo.

Por ejemplo, uno de los aspectos que ha cambiado radicalmente a la luz de las evidencias científicas es la obligación de acudir en ayunas al quirófano por el riesgo de aspiración durante la inducción anestésica por la inhibición de los reflejos que evitan la regurgitación del contenido gástrico. Los estudios en este terreno han demostrado que beber líquidos hasta dos horas antes de la inducción de la anestesia es seguro. Además, se ha apreciado que el ayuno prolongado coloca al paciente en un estado catabólico. Para evitarlo, se administran en el preoperatorio inmediato soluciones con un alto contenido de hidratos de carbono.

Drenajes
Otra medida que se ha modificado es la que se refiere a los drenajes. "Pensábamos que drenaban las hemorragias, pero la evidencia ha demostrado que pueden propiciar más complicaciones de las que solucionan", señala el cirujano. "Además de favorecer las infecciones, el drenaje puede impedir la movilización del paciente, lo que redunda en la sensación de enfermedad, que es un aspecto en el que hacemos mucho hincapié", añade el anestesista Enrique Alday Muñoz.

En el control del dolor se evitan los opiáceos, no se mantiene al paciente en dieta estricta porque puede ser contraproducente, sólo está sondado el primer día, la fluidoterapia se realiza de forma adaptada... así, hasta un total de 22 medidas que, aunque en algunos casos pueden parecer simples detalles, en conjunto contribuyen de forma muy significativa a la pronta recuperación del paciente.

La nutricionista Begoña Molina recalca que la clave del éxito del programa se basa en "una programación pre, intra y postoperatoria muy basada en la evidencia", así como en la implicación activa de todos los sanitarios: cirujanos, enfermeras, anestesistas y nutricionistas.

Resultados
El equipo del Hospital de La Princesa ha presentado los resultados de ERAS en el Congreso Nacional de Cirugía. Sergio Salido, residente del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, cuenta que ya han tratado a 45 enfermos consecutivos con el nuevo protocolo. "Hemos conseguido varias cosas. La primera, que con el mismo equipo de profesionales los pacientes se recuperen antes". En comparación con los 48 pacientes control tratados antes de febrero de 2012, los atendidos siguiendo los principios de ERAS toleran antes los líquidos y la mayoría consiguen caminar después de las primeras 24 horas. Además, se ha conseguido reducir la tasa de complicaciones del 64 por ciento al 16 por ciento y el alta se produce como media dos días antes.

Lourdes Gómez, supervisora de la Unidad de Hospitalización, cree que "la formación de las enfermeras ha sido fundamental porque muchas, sobre todo las que tenían más experiencia, se resistían al cambio". Mercedes Gómez, supervisora de la Unidad de Reanimación, recalca el acierto de que haya "un documento único con el que estamos trabajando los distintos profesionales sanitarios".

Un futuro imbuido por la cultura 'ERAS'

Una vez implantado con éxito el programa ERAS en los pacientes sometidos a cirugía hepática, el objetivo de los profesionales del Hospital de La Princesa es extenderlo a otros ámbitos quirúrgicos: cirugía torácica, urológica, ortopédica, vascular... De momento, algunos cirujanos colorrectales se han sumado a la iniciativa y en el futuro inmediato se va a aplicar en las resecciones intestinales que se realizan en pacientes de urgencias. El objetivo, calificado de utópico por los implicados, es lograr que, a medio o largo plazo, todo el hospital se sume a la metodología ERAS.

En la actualidad, aún son muy pocos los hospitales españoles que han puesto en marcha protocolos de este tipo. Tal vez se animen unos cuantos más una vez que se celebre el congreso mundial de ERAS en Valencia el próximo mes de abril.

Un programa basado en la evidencia científica

ERAS: Siglas de Enhanced Recovery After Surgery (mejora de la recuperación tras la cirugía). Este programa tiene el objetivo de acelerar la recuperación y se fundamenta en los siguientes elementos esenciales: