Los avances de la medicina en el campo de la genética, por ende de la herencia, están modificando el paisaje del conocimiento médico de las enfermedades. Este BLOG intenta informar acerca de los avances proveyendo orientación al enfermo y su familia así como información científica al profesional del equipo de salud de habla hispana.
jueves, 6 de junio de 2019
Cannabis y canabinoides (PDQ®)—Versión para pacientes - National Cancer Institute
Según la ley federal, la posesión de Cannabis es ilegal en los Estados Unidos fuera del entorno aprobado de investigación. Sin embargo, en un número creciente de estados, territorios y el Distrito de Columbia se promulgaron leyes para legalizar la marihuana medicinal (vea la Pregunta 1).
El principal canabinoide activo de Cannabis es el delta-9-THC. Otro canabinoide activo es el canabidiol (CBD), que puede aliviar el dolor y disminuir la inflamación y la ansiedad sin producir “los efectos de droga psicoactiva” del delta-9-THC (vea la Pregunta 2).
Los canabinoides se pueden tomar por la boca, por inhalación o rociados debajo de la lengua (vea la Pregunta 4).
La FDA no ha aprobado Cannabis ni los canabinoides para su uso como tratamiento del cáncer (vea la Pregunta 8).
Preguntas y respuestas sobre Cannabis
¿Qué es Cannabis?
Cannabis, que también se conoce como marihuana, es una planta que se empezó a cultivar en Asia central y que ahora se cultiva en muchas partes del mundo. La planta de Cannabis produce una resina (sustancia espesa) que contiene compuestosllamados canabinoides. Algunos canabinoides son psicoactivos (afectan a la mente o el estado de ánimo). En los Estados Unidos, Cannabis es una sustancia controlada y se clasificó en la Lista I (Schedule I) (una droga con un potencial alto de abuso y que no se acepta para uso médico).
Los ensayos clínicos en los que se estudia Cannabis para el tratamiento del cáncer son pocos.
Según la ley federal, la posesión de Cannabis (marihuana) es ilegal en los Estados Unidos a menos que se use en investigaciones aprobadas. Sin embargo, en un número creciente de estados, territorios y el Distrito de Columbia, se promulgaron leyes para legalizar la marihuana medicinal. (Vea la Pregunta 3).
¿Qué son los canabinoides?
Los canabinoides, que también se conocen como fitocanabinoides, son sustancias químicas en Cannabis que producen efectos parecidos al de los medicamentos en el cuerpo, incluso en el sistema nervioso central y el sistema inmunitario. El principal canabinoide activo en Cannabis es el delta-9-THC. Otro canabinoide activo es el canabidiol (CBD), que puede aliviar el dolor y disminuir la inflamación sin producir los efectos de droga psicoactiva del delta-9-THC.
Los canabinoides quizá sean útiles para tratar los efectos secundarios del cáncer y del tratamiento del cáncer.
Si Cannabis es ilegal, ¿cómo lo utilizan algunos pacientes de cáncer en los Estados Unidos?
Aunque la ley federal prohíbe el consumo de Cannabis, en el mapa a continuación se muestran los estados y territorios donde se legalizó Cannabis con propósito medicinal. Algunos otros estados legalizaron solo un ingrediente de Cannabis, como el canabidiol (CBD); esos estados no se incluyen en el mapa. Las leyes sobre marihuana medicinal varían de estado a estado.
AMPLIARMapa que muestra los estados y territorios en los Estados Unidos que han aprobado el uso terapéutico del Cannabis.
¿Cómo se administra o se consume Cannabis?
Cannabis se toma por la boca (en productos horneados o como un té de hierbas) o se inhala. Cuando se consume por la boca, el principal ingrediente psicoactivo enCannabis (delta-9-THC) se procesa en el hígado y se convierte en un producto químico psicoactivo adicional (11-OH-THC).
Cuando Cannabis se fuma y se inhala, los canabinoides entran rápidamente en el torrente sanguíneo. Se producen cantidades más pequeñas del producto químico psicoactivo (11-OH-THC) que cuando se toma por la boca.
En un número creciente de ensayos clínicos, se está estudiando un medicamentoproducido con un extracto de Cannabis que contiene cantidades específicas de canabinoides. Este medicamento se rocía debajo de la lengua.
¿Se ha llevado a cabo algún estudio de laboratorio o con animales sobre el uso de Cannabis o canabinoides?
En los estudios de laboratorio, se utilizan células tumorales para probar sustancias y averiguar si es probable que tengan algún efecto anticanceroso. En los estudios con animales, se hacen pruebas para saber si un medicamento, procedimiento o tratamiento nuevo es seguro y eficaz para los animales. Los estudios de laboratorio y con animales se hacen antes de probar una sustancia en seres humanos.
En los estudios de laboratorio y con animales se probaron los efectos de los canabinoides. Para obtener más información acerca de estudios de laboratorio y con animales en los que se utilizan canabinoides, consulte la sección sobre Estudios preclínicos de laboratorio o con animales de la versión para profesionales de la salud del sumario Cannabis y canabinoides.
¿Se ha llevado a cabo algún estudio de Cannabis o de canabinoides en seres humanos?
Cannabis y los canabinoides se estudiaron como formas de controlar los efectos secundarios del cáncer y de los tratamientos del cáncer.
Náuseas y vómitos
Cannabis y los canabinoides se estudiaron para el tratamiento de las náuseas y los vómitos causados por el cáncer y su tratamiento.
Delta-9-THC tomado por la boca: Dos medicamentos con canabinoides, dronabinol y nabilona, aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), se administran para el tratamiento de las náuseas y los vómitos relacionados con la quimioterapia en pacientes que no respondieron al tratamiento antieméticoestándar. En ensayos clínicos, se observó que tanto el dronabinol como la nabilona funcionan igual o mejor que otros medicamentos para aliviar las náuseas y los vómitos.
Aerosol oral con delta-9-THC y CBD: Nabiximols, un extracto de Cannabis que se administra en forma de aerosol oral, se probó en un pequeño ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo y con enmascaramiento doble realizado en España, mostró que sirve para tratar las náuseas y los vómitos causados por la quimioterapia.
Cannabis inhalado: en diez ensayos pequeños se estudió la inhalación de Cannabis para el tratamiento de las náuseas y los vómitos relacionados con la quimioterapia.
Los medicamentos más novedosos para tratar las náuseas causadas por la quimioterapia no se compararon directamente con Cannabis o los canabinoides en pacientes de cáncer.
Si bien hay un creciente interés en torno al tratamiento de niños con síntomas como las náuseas con Cannabis y canabinoides, los estudios son pocos. La American Academy of PediatricsNotificación de salida (Academia estadounidense de pediatría) no avaló el uso de Cannabis y canabinoides debido a preocupaciones sobre su efecto en el desarrollo del encéfalo.
Estimulación del apetito
Se ha estudiado la capacidad de los canabinoides para aumentar el apetito.
Delta-9-THC tomado por la boca: en un ensayo clínico se comparó delta-9-THC (dronabinol) y un medicamento estándar (megestrol) en pacientes de cáncer en estadio avanzado y pérdida de apetito. En los resultados, se observó que delta-9-THC no ayudó para aumentar el apetito o el peso en pacientes de cáncer avanzado en comparación con el megestrol. Sin embargo, en un ensayo clínico con pacientes de VIH o SIDA que tenían pérdida de peso, se encontró que quienes tomaron delta-9-THC tenían mejor apetito y que dejaron de perder peso en comparación con los pacientes que tomaron un placebo.
Cannabis inhalado: no hay estudios publicados sobre el efecto de Cannabisinhalado en pacientes de cáncer con pérdida de apetito.
Alivio del dolor
Cannabis y los canabinoides se estudiaron para el tratamiento del dolor:
Cannabisvaporizado con opiáceos: en un estudio de 21 pacientes con dolor crónico, Cannabis vaporizado administrado con morfina alivió mejor el dolor que la morfina sola, mientras que la combinación de Cannabis vaporizado administrado con oxicodona no produjo un mayor alivio del dolor. Son necesarios más estudios sobre este tema.
Cannabis inhalado: en dos ensayos aleatorizados y controlados de Cannabisinhalado en pacientes con neuropatía periférica u otro dolor nervioso, se encontró que el dolor se redujo en pacientes que recibieron Cannabis inhalado en comparación con quienes recibieron un placebo.
Extracto de la planta de Cannabis: en un estudio de extracto de Cannabis que se administró en forma de aerosol debajo de la lengua, se encontró que este extracto ayudó a los pacientes de cáncer avanzado cuyo dolor no se alivió con opiáceos fuertes solos. En otro estudio, los pacientes que recibieron dosis más bajas de canabinoides en aerosol tuvieron mejor control del dolor y menos pérdida de sueño que los pacientes que recibieron un placebo. Para algunos pacientes, el control del dolor relacionado con el cáncer fue mejor sin necesidad de dosis más altas del aerosol con extracto de Cannabis o dosis más altas de sus otros medicamentos para el dolor. Los efectos adversos se relacionaron con las dosis altas del aerosol con canabinoides.
Delta-9-THC tomado por la boca: en dos ensayos clínicos pequeños de delta-9-THC oral, se observó que alivió el dolor producido por el cáncer. En el primer estudio, los pacientes lograron buen alivio del dolor, así como menos náuseas y vómitos, y mejor apetito. En un segundo estudio, se observó que delta-9-THC podría aliviar el dolor tanto como la codeína. En un estudio de observación de nabilona, también se observó que alivió el dolor del cáncer, así como las náuseas, la ansiedad y el sufrimiento, en comparación con las personas que no recibieron tratamiento. La FDA no ha aprobado el dronabinol ni la nabilona para el tratamiento del dolor.
Ansiedad
Cannabis y los canabinoides se estudiaron para tratar la ansiedad.
Cannabis inhalado: en una serie de casos pequeña, se encontró que los pacientes que inhalaron Cannabis mejoraron su estado de ánimo, la sensación de bienestar y presentaron menos ansiedad.
¿Se han notificado efectos secundarios o riesgos de Cannabis y los canabinoides?
Los efectos secundarios de los canabinoides pueden ser los siguientes:
Estos síntomas son leves en comparación con los síntomas de abstinencia de opiáceos y suelen disminuir después de pocos días.
Estudios sobre los riesgos del uso de Cannabis.
Los estudios sobre los riesgos de distintos cánceres relacionados con fumar Cannabismostraron lo siguiente:
Cáncer de pulmón: Debido a que el humo de Cannabis contiene muchas de las mismas sustancias que el humo del tabaco, hay preocupación sobre el modo en que la inhalación de Cannabis afecta los pulmones. En un estudio de cohorte de hombres en África, se encontró que el riesgo de cáncer de pulmón aumentó en los fumadores de tabaco que también inhalaron Cannabis. En un estudio de población con pacientes de cáncer de pulmón, se encontró que el consumo bajo de Cannabis no se relacionó con un aumento de riesgo de cáncer de pulmón u otros cánceres del tracto aerodigestivo.
Cáncer de testículo: en un estudio de 1970, se entrevistó a más de 49 000 hombres suecos de 19 a 21 años sobre sus antecedentes personales de consumo de Cannabis en el momento en que se alistaron en el ejército; luego, se les hizo un seguimiento durante 42 años. Aunque en el estudio no se encontró una relación entre quienes consumieron "alguna vez» Cannabis y el cáncer de testículo, se encontró que el consumo "intenso" de Cannabis (más de 50 veces en toda la vida) se relacionó con más del doble de riesgo de cáncer de testículo. El estudio tuvo limitaciones por la forma en que se recogieron los datos y no se indicó si los tipos de cánceres de testículo eran seminomas o no seminomas, o si el consumo de Cannabis comenzó después del alistamiento.
Cáncer de vejiga: se realizó una revisión de las tasas de cáncer de vejiga de más de 84 000 consumidores y no consumidores de Cannabis que participaron en el California Men's Health Study (Estudio de la salud masculina de California). Después de más de 16 años de seguimiento y de ajuste por edad, raza o grupo étnico, así como índice de masa corporal, se encontró que las tasas de cáncer de vejiga eran 45 % más bajas en los consumidores de Cannabis que en los hombres que no informaron que consumían Cannabis.
Se necesitan estudios más grandes en los que se les haga seguimiento a los pacientes a lo largo del tiempo para descubrir si existe un vínculo entre el consumo de Cannabisy un riesgo más alto de tumores de células germinativas de testículo.
¿La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó Cannabis o los canabinoides como un tratamiento para el cáncer, los síntomas relacionados con el tratamiento del cáncer o los efectos secundarios del tratamiento del cáncer?
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) no aprobó Cannabis ni los canabinoides para su uso como tratamiento para el cáncer.
Cannabis no está aprobado por la FDA para el tratamiento de ningún síntoma del cáncer o efecto secundario del tratamiento del cáncer.
La FDA aprobó dos canabinoides (dronabinol y nabilona) para el tratamiento de las náuseas y los vómitos relacionados con la quimioterapia en pacientes que no respondieron a la terapia antiemética.
Ensayos clínicos en curso
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Información sobre este sumario del PDQ
Información sobre el PDQ
El Physician Data Query (PDQ) es la base de datos integral del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). La base de datos del PDQ contiene sumarios de la última información publicada sobre prevención, detección, genética, tratamiento, cuidados médicos de apoyo, y medicina complementaria y alternativa relacionada con el cáncer. La mayoría de los sumarios se redactan en dos versiones. En las versiones para profesionales de la salud se ofrece información detallada en lenguaje técnico. Las versiones para pacientes se presentan en un lenguaje fácil de comprender, que no es técnico. Ambas versiones contienen información sobre el cáncer que es exacta y actualizada. También es posible consultar estos sumarios en inglés.
El PDQ es uno de los servicios del NCI. El NCI pertenece a los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Los NIH son el centro de investigación biomédica del gobierno federal. Los sumarios del PDQ se basan en un análisis independiente de las publicaciones médicas. No constituyen declaraciones de la política del NCI ni de los NIH.
Propósito de este sumario
Este sumario del PDQ sobre el cáncer contiene información actualizada sobre el uso de Cannabis y canabinoides en el tratamiento de personas con cáncer. El propósito es informar y ayudar a los pacientes, las familias y las personas encargadas de cuidar a los pacientes. No provee pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención de la salud.
Revisores y actualizaciones
Los Consejos editoriales redactan los sumarios de información sobre el cáncer del PDQ y los actualizan. Estos Consejos están integrados por expertos en el tratamiento del cáncer y otras especialidades relacionadas con esta enfermedad. Los sumarios se revisan con regularidad y se modifican si surge información nueva. La fecha de actualización al pie de cada sumario indica cuándo se hizo el cambio más reciente.
Un ensayo clínico es un estudio para responder a una pregunta científica; por ejemplo, si un tratamiento es mejor que otro. Los ensayos se basan en estudios anteriores y lo que se aprendió en el laboratorio. Cada ensayo responde a ciertas preguntas científicas dirigidas a encontrar formas nuevas y mejores de ayudar a los pacientes de cáncer. Durante los ensayos clínicos de tratamiento, se recopila información sobre los efectos de un tratamiento nuevo y su eficacia. Si un ensayo clínico indica que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en "estándar". Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos solo aceptan a pacientes que aún no comenzaron un tratamiento.
PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 3000 imágenes científicas.
Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
La información en estos sumarios no debe fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.
Para obtener más información
En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante el formulario de comunicación.
Información general sobre medicina complementaria y alternativa
La medicina complementaria y alternativa (MCA), que también se llama medicina integral, comprende una gran variedad de filosofías, enfoques y tratamientos de sanación. En general, se dice que una terapia es complementaria cuando se añade a un tratamiento convencional; se llama alternativa cuando lo remplaza. (Los tratamientos convencionales son aquellos que la comunidad médica establecida acepta y practica). Las terapias se consideran complementarias o alternativas, según la forma en que se utilicen. El propósito de las terapias complementarias o alternativas es prevenir enfermedades, reducir la tensión, evitar o disminuir los efectos secundarios y los síntomas, y controlar o curar enfermedades.
A diferencia de los tratamientos convencionales para el cáncer, es común que las compañías de seguro no ofrezcan cobertura para las terapias complementarias y alternativas. Los pacientes deben confirmar si su seguro médico cubre estas terapias.
Los pacientes de cáncer que piensen en utilizar terapias complementarias o alternativas, deben hablar sobre esta decisión con su médico, enfermero o farmacéutico del mismo modo que lo harían con cualquier otro tratamiento. Algunas terapias interfieren en el tratamiento estándar o causan daño cuando se usan al mismo tiempo.
Evaluación de los tratamientos de medicina complementaria y alternativa
Es importante que los tratamientos de MCA se sometan a los mismos métodos científicos que se emplean para poner a prueba los tratamientos convencionales. El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) y el Centro Nacional de Salud Complementaria e Integral (NCCIH) patrocinan varios ensayos clínicos (estudios de investigación) en centros médicos para probar el uso de los tratamientos de MCA para el cáncer.
En general, se estudian la inocuidad y eficacia de los abordajes convencionales para tratar el cáncer mediante un proceso científico que incluye ensayos clínicos con un gran número de pacientes. Se sabe menos acerca de la inocuidad y la eficacia de los métodos complementarios y alternativos. Muy pocas terapias de MCA se han examinado con métodos científicos rigurosos. En ciertos casos, las terapias de MCA que antes solo se consideraban alternativas se están incorporando poco a poco en el tratamiento del cáncer: no como curas, sino como terapias complementarias que tal vez ayuden a los pacientes a sentirse mejor y recuperarse más pronto. Un ejemplo de esto es la acupuntura. En noviembre de 1997, un grupo de expertos de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), anunció que se había comprobado que la acupuntura ayuda a controlar las náuseas y los vómitos provocados por la quimioterapia, y el dolor relacionado con la cirugía. Por otra parte, en el caso de otros abordajes, como el uso del laetrilo, se halló que no surten efecto e incluso podrían causar daño.
The NCI Best Case Series Program (disponible solo en inglés), se estableció en 1991, y es un proceso para estudiar los abordajes de MCA que se encuentran en práctica. La Oficina de Medicina Complementaria y Alternativa para el Cáncer (OCCAM) del NCI supervisa este programa. Mediante este proceso, los profesionales de la salud que emplean terapias alternativas en el tratamiento del cáncer envían a la OCCAM los antecedentes médicos de sus pacientes y otros materiales relacionados. La OCCAM hace una revisión minuciosa de los materiales y decide si hay terapias que merecen más investigación.
Preguntas para su proveedor de salud sobre la medicina complementaria y alternativa
Cuando los pacientes están tomando en cuenta los tratamientos complementarios y alternativos, deben hacer las siguientes preguntas a su proveedor de atención de la salud:
¿Qué efectos secundarios se pueden esperar?
¿Cuáles son los riesgos relacionados con este tratamiento?
¿Los beneficios son mayores que los riesgos?
¿Qué beneficios se deben esperar de este tratamiento?
¿El tratamiento puede interferir con el tratamiento convencional?
¿Este tratamiento es parte de un ensayo clínico?
De ser así, ¿quién patrocina este ensayo?
¿Mi seguro cubre este tratamiento?
Información adicional
Centro Nacional de Salud Complementaria e Integral
El Centro Nacional de Salud Complementaria e Integral (NCCIH) de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) facilita la investigación y evaluación de las prácticas complementarias y alternativas y ofrece información acerca de una variedad de enfoques para los profesionales de la salud y el público en general.
Centro de Información del NCCIH
Post Office Box 7923 Gaithersburg, MD 20898-7923
Teléfono: 1-888-644-6226 (línea gratuita)
TTY (para personas sordas o con dificultades auditivas): 1-866-464-3615
El NCCIH y la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) de los NIH crearon juntos CAM on PubMed (disponible en inglés), una herramienta de búsqueda gratuita y fácil de usar para encontrar citas de revistas científicas sobre medicina complementaria y alternativa. CAM on PubMed es un subgrupo de la base de datos bibliográficos PubMed de la NLM que cuenta con más de 230 000 referencias y resúmenes de artículos sobre medicina complementaria y alternativa publicados en revistas científicas. Esta base de datos también tiene enlaces a las páginas de Internet de más de 1800 revistas, lo que ofrece a los usuarios acceso a los artículos completos. (Es posible que deba pagar una suscripción u otro cargo para leer los artículos completos).
Oficina de Medicina Complementaria y Alternativa para el Cáncer
La Oficina de Medicina Complementaria y Alternativa para el Cáncer (OCCAM) del NCI coordina las actividades del NCI en el área de la medicina complementaria y alternativa (MCA). La OCCAM fomenta la investigación sobre la MCA para el cáncer y ofrece información a los profesionales de la salud y al público en general en el portal de Internet del NCI.
Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer
En los Estados Unidos, llame a la línea gratuita del Servicio de Información de Cáncer (CIS), centro de contacto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI): 1-800-422-6237 (1-800-4-CANCER) de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 9:00 p. m. Un especialista capacitado en información sobre el cáncer estará disponible para contestar sus preguntas.
Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) reglamenta los medicamentos y los dispositivos médicos para asegurar que sean inocuos y eficaces.
La Comisión Federal de Comercio (FTC) hace cumplir las leyes de protección al consumidor. Las siguientes son algunas de las publicaciones disponibles de este organismo:
Cuidando su Salud: Fuentes de Información sobre Productos y Servicios para la Salud
ver historia personal en: www.cerasale.com.ar [dado de baja por la Cancillería Argentina por temas políticos, propio de la censura que rige en nuestro medio]//
www.revistamedicos.com.ar //
www.quorumtuc.com.ar //
www.sectorsalud.com.ar //
www.maimonides.edu //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/UM_Informe_Autoevaluacion_FyB.pdf - //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/0216_Admin_FarmEcon.pdf - //
www.documentalistas.org.ar //
www.cpcesfe2.org.ar //
www.nogracias.eu //
www.estenssorome.com.ar //
www.cuautitlan.unam.mx/descargas/licenciaturas/bqd/plandestudio_bqd_ //
www.latamjpharm.org/trabajos/25/2/LAJOP_25_2_6_1_M4M6Z9746D.pdf //
www.nogracias.eu/v_juventud/informacion/informacionver.asp?cod= //
www.colfarse.com.ar //
www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/art_literary/523942-key_factors.html - 65k - // www.llave.connmed.com.ar/portalnoticias_vernoticia.php?codigonoticia=17715 // www.frusculleda.com.ar/homepage/espanol/activities_teaching.htm // http://www.on24.com.ar/nota.aspx?idNot=36331 ||
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