Prevención de cáncer de próstata y finasterida: charla con el doctor Howard Parnes del NCI
14 de junio de 2019 por Equipo del NCI
En 2003, los resultados del Estudio sobre la Prevención del Cáncer de Próstata (PCPT) (un estudio clínico de distribución aleatoria financiado por el NCI con casi 19 000 participantes) indicó que hombres a partir de los 55 años de edad que usaron el fármaco finasteridediariamente durante 7 años presentaron un riesgo mucho menor de padecer cáncer de próstata.
Sin embargo, de los resultados del estudio surgió también la posibilidad de que finasteride podría aumentar el riesgo de cáncer de próstata de alto grado (posiblemente de mayor malignidad). Este hallazgo llevó a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. a determinar que se colocara un "recuadro negro" de advertencia en la etiqueta del fármaco sobre el posible riesgo de cáncer de próstata de alto grado.
Análisis posteriores del PCPT indicaron que el aumento de cáncer de próstata de alto grado observado en hombres que recibieron finasteride podría explicarse, al menos en parte, por la mejora en la detección de estos cánceres causados por el fármaco en sí mismo. Hallazgos del estudio publicados en enero de 2019 mostraron que los participantes del PCPT que tomaron finasteride no presentarían riesgo mayor de morir por cáncer de próstata que quienes tomaron un placebo.
En esta entrevista, el doctor Howard Parnes, de la División de Prevención del Cáncer del NCI e investigador del PCPT, habla sobre los hallazgos de estos últimos estudios y del significado que tienen para el uso de finasteride en la actualidad.
¿Cuál fue el fundamento para probar finasteride como una forma de prevenir el cáncer de próstata?
Finasteride bloquea la actividad de una enzima denominada 5-alfa reductasa. Esta enzima convierte a la hormona testosterona en dihidrotestosterona, que es el andrógeno más potente en la próstata.
Lo interesante es que los hombres que nacen con una deficiencia de la enzima 5-alfa reductasa, una afección genética poco común, tienen concentraciones no detectables del antígeno prostático específico (APE) y no sufren cáncer de próstata. Por lo tanto, tenía sentido que finasteride, ya aprobado para el tratamiento de la calvicie de patrón masculino y de hiperplasia prostática benigna, pudiera reducir también el riesgo de padecer cáncer de próstata.
Hubo un 25 % de reducción relativa del riesgo de cáncer de próstata en el PCPT. ¿Lo sorprendió esta gran reducción?
El hallazgo que finasteride redujo el período de 7 años de prevalencia de cáncer de próstata en un 25 % en realidad coincidió con lo que esperábamos.
Un hallazgo que causó más sorpresa fue la alta prevalencia general inesperada de cáncer de próstata, que fue alrededor de 25 % en hombres del grupo que recibió placebo y alrededor de 18 % en hombres que recibieron finasteride. Esto se debió a dos factores:
Primero, todos los hombres en el estudio se sometieron a estudios anuales de detección del APE. Y, en segundo lugar, aproximadamente un tercio de los participantes del estudio aceptaron realizarse una biopsia de investigación al final del estudio de 7 años a pesar de haber tenido resultados del APE siempre por debajo de 4 ng/dl en sus exámenes de detección anuales, límite por encima del cual usualmente se recomiendan biopsias de próstata.
De hecho, estas biopsias del final del estudio reflejaron casi la mitad de todos los cánceres de próstata diagnosticados en el PCPT. Esta observación, en particular, provee información importante sobre el problema del sobrediagnóstico, que se refiere al diagnóstico de cáncer de próstata que no está destinado a convertirse en un hecho evidente desde el punto de vista clínico a lo largo de la vida de un hombre.
¿Qué sucede con el hallazgo del aumento del riesgo de cáncer de alto grado? ¿El estudio de enero de 2019 sobre supervivencia específica al cáncer de próstata termina con el debate sobre ese hallazgo?
Usted se refiere al hecho de que a pesar de casi 20 años de seguimiento, no observamos un aumento en la mortalidad por cáncer de próstata entre los hombres que tomaron finasteride.
Debido al número relativamente pequeño de hombres que murieron de cáncer de próstata en ambos grupos del estudio, estos hallazgos probablemente no pondrán punto final al debate. Pero pienso que nos ayudan bastante a aclarar inquietudes sobre la posibilidad de que este fármaco aumente el riesgo de cáncer de próstata de incidencia mortal.
¿Entonces cómo se explica el aumento del riesgo de cáncer de alto grado que se informó en 2003?
Hay dos mecanismos por los cuales pensamos que finasteride mejora la detección de cáncer de alto grado en las biopsias de próstata.
Primero, se sabe que finasteride disminuye el tamaño de la glándula prostática en aproximadamente un 25 %. Cuando se hace una biopsia de una glándula más pequeña, hay más probabilidades de que la muestra incluya un área de cáncer (o de cáncer de alto grado) con la aguja de biopsia, en comparación con la misma biopsia realizada en una glándula más grande.
Segundo, como mostramos en otro análisis del PCPT, finasteride mejora la sensibilidad de la prueba del APE para la detección de cáncer de próstata en general y de alto grado. Debido a que la decisión de realizar biopsias de próstata durante el estudio se basó en las concentraciones del APE, es posible que haya contribuido a aumentar la detección de cáncer de próstata en general, y de cáncer de próstata de alto grado en particular, entre los hombres que recibieron finasteride.
Si consideramos los efectos de este fármaco en el tamaño de la glándula y en el desempeño del APE, parece bastante probable que el PCPT no solo haya sobrestimado el daño de finasteride en términos del aumento observado de cáncer de alto grado, sino que también haya subestimado el beneficio de finasteride en lo que respecta a la relevancia en la reducción del riesgo de cáncer de próstata.
En el futuro, ¿hay lugar para finasteride en el contexto de la prevención de cáncer de próstata?
Si bien finasteride no está aprobado por la FDA para la prevención de cáncer de próstata, está aprobado para el tratamiento de síntomas urinarios causados por hiperplasia prostática benigna. Y si bien la hiperplasia prostática benigna no parece ser un factor de riesgo para el cáncer de próstata, finasteride es una opción razonable para su tratamiento debido a que podría disminuir el riesgo del hombre de presentar cáncer de próstata y, a la vez, mejora los síntomas urinarios por la hiperplasia prostática benigna.
Es importante destacar que finasteride puede tener efectos secundarios, incluso efectos secundarios sexuales. En el PCPT notamos un aumento pequeño, pero estadísticamente significativo, de estos efectos secundarios. Hubo también informes de un aumento de la incidencia de depresión asociada a finasteride. Por lo tanto, se deben informar tanto los riesgos posibles como los beneficios de finasteride, en la conversación sobre su uso.
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