Fisiopatología y tratamiento | 02 JUN 19
Dispepsia funcional: subgrupos
Se caracterizan por la manifestación de síntomas sin evidencia de enfermedad estructural, orgánica o metabólica. El síndrome de malestar posprandial es el subgrupo más grande según los criterios Roma IV
Autor: Van Den Houte K, Carbone F, Tack J Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2019 Jan;13(1):37-46
Introducción
Los trastornos gastrointestinales funcionales son trastornos crónicos comunes que se caracterizan por la manifestación de síntomas, sin evidencia de enfermedad estructural, orgánica o metabólica. El consenso Roma subdividió a los pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales según los patrones sintomáticos y otras características.
Entre ellos, la dispepsia funcional es uno de los trastornos funcionales más frecuentes, y estaría localizada a nivel gastroduodenal, con manifestaciones de saciedad temprana, plenitud posprandial, dolor epigástrico y pirosis. Los criterios Roma III y IV consideran que esta afección tiene características heterogéneas, por lo que se dividió en síndrome de malestar posprandial y síndrome de epigastralgia.
Epidemiología
La prevalencia de la dispepsia funcional según el consenso Roma IV se encuentra entre el 8% y el 12%, en donde el 61% de las personas padecen síndrome de malestar posprandial; el 18%, síndrome de epigastralgia, y un 21% presenta solapamiento de ambos síndromes.
Según los hallazgos, los trastornos funcionales tienden a solaparse, y tanto el impacto de este solapamiento como su correcto diagnóstico, el mecanismo fisiopatológico y las opciones terapéuticas, entre otros, siguen bajo estudio. Estos trastornos se asocian con efectos sobre la calidad de vida, los costos de salud y las actividades diarias, incluso las laborales.
Solapamiento con otros trastornos
Los pacientes con dispepsia funcional frecuentemente tienen síntomas coexistentes con otros trastornos de tipo gastrointestinales o funcionales.
La afección con la que más a menudo hay solapamiento es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con una prevalencia mayor del 50% en pacientes con dispepsia funcional, mientras que en el resto de la población la ERGE representa entre un 15% y 25%.
Un estudio realizado en Corea, utilizando criterios Roma III, encontró un importante solapamiento entre el síndrome de intestino irritable y la dispepsia funcional; sin embargo, el estudio no distinguió al malestar posprandial del síndrome de epigastralgia.
Diagnóstico
El enfoque diagnóstico debería comenzar con una historia clínica detallada que identifique la presentación de los síntomas predominantes, como la saciedad temprana y la plenitud posprandial, entre otros.
Es importante evaluar la presencia de signos de alarma que puedan motivar a estudios más extensos en búsqueda de alguna enfermedad orgánica, como la pérdida de peso sin causa aparente, la disfagia y las hemorragias gastrointestinales, entre otras.
Ante la presencia de síntomas crónicos, el especialista puede realizar una endoscopia y arribar al diagnóstico al ser esta negativa. Las últimas guías recomiendan obtener biopsias gástricas de rutina, en función de detectar la presencia de Helicobacter pylori.
Mecanismos fisiopatológicos
Se ha implicado en la patogenia de la dispepsia funcional a una variedad de mecanismos fisiopatológicos, entre ellos alteraciones en la función gástrica sensorial y motora, cambios en la mucosa y, además, cambios en el procesamiento de distintas señales aferentes a nivel estomacal. Esta cantidad de mecanismos reflejarían la heterogeneidad de este trastorno.
> Acomodación gástrica
La acomodación gástrica es el proceso de relajación del estómago proximal luego de la ingestión de alimento, lo que permite el almacenamiento de la comida sin un aumento en la presión intragástrica. El mecanismo de referencia para su evaluación es el barostato gástrico, un procedimiento invasivo casi nunca utilizado en la práctica.
Se ha propuesto un instrumento intragástrico de medición de la presión mediante sondas manométricas para la evaluación de la acomodación, pero todavía faltan estudios a gran escala.
La alteración en la acomodación gástrica se presenta hasta en el 45% de los pacientes con dispepsia funcional y se ha asociado con síntomas de saciedad temprana, un síntoma clave del malestar posprandial.
> Vaciamiento gástrico
El vaciamiento gástrico puede ser evaluado mediante centellograma, prueba del aliento o, indirectamente, por medio de una cápsula inalámbrica.
El retraso en el vaciamiento gástrico se presenta en hasta el 30% de los pacientes con dispepsia funcional y se ha asociado con síntomas de plenitud posprandial, considerado cardinal del malestar posprandial; también se ha vinculado con náuseas y vómitos, síntomas más reminiscentes de la gastroparesia.
En un pequeño subgrupo de los pacientes con dispepsia funcional, el vaciamiento gástrico es más rápido que el normal. Todavía falta establecer si esta es una característica del subgrupo de malestar posprandial según los criterios Roma IV, pero un estudio reciente con tomografía por emisión de positrones (PET) demostró una asociación entre el vaciamiento gástrico acelerado y el trastorno en la acomodación.
> Hipersensibilidad visceral
La hipersensibilidad visceral es uno de los mecanismos más importantes en la génesis de los síntomas de la dispepsia funcional.
Esta puede originarse a nivel periférico por aumento en la excitabilidad de las terminaciones nerviosas sensitivas a nivel gástrico, como también a nivel del sistema nervioso central.
> Procesamiento alterado a nivel cerebral
Uno de los mecanismos en la hipersensibilidad visceral subyacente en la dispepsia funcional se apoyaría en los altos niveles de ansiedad, depresión y somatización y su asociación con la hipersensibilidad visceral.
> Alteraciones de la mucosa
Las alteraciones en la integridad de la mucosa duodenal, con un bajo grado de inflamación con aumento de eosinófilos y mastocitos, se asociaron con el síntoma de saciedad temprana.
Cambios en la microbiota a nivel gastrointestinal superior, que pueden o no asociarse con las alteraciones de la mucosa, comienzan a surgir como un hallazgo potencialmente relevante.
Un informe preliminar de un estudio sugiere que los pacientes con dispepsia funcional podrían tener alteraciones en la composición de la microbiota duodenal. No está claro si estos cambios en la microbiota son específicos del síndrome de malestar posprandial.
Opciones de tratamientos
> Enfoques generales de tratamiento
Los síntomas de dispepsia funcional, y especialmente los de malestar posprandial, generalmente son desencadenados por la ingestión de una comida, por lo que sería lógico considerar un ajuste dietario para el abordaje de los síntomas.
La supresión ácida con inhibidores de la bomba de protones es la terapia de primera elección en pacientes con dispepsia funcional. Los procinéticos serían menos efectivos para la dispepsia funcional que los inhibidores de la bomba de protones.
Algunos metanálisis confirman la eficacia de los procinéticos como grupo farmacológico, pero son pocos agentes los que se encuentran disponibles, y los estudios tienen una calidad extremadamente heterogénea.
> Agentes que favorecen la acomodación
La alteración en la acomodación es el trastorno motor más documentado para la dispepsia funcional.
En un estudio con buspirona en 17 pacientes, esta mejoró los síntomas y se asoció con una mejoría en la acomodación gástrica, sin los efectos ansiolíticos que expliquen el beneficio sintomático.
La acotiamida es un inhibidor presináptico muscarínico y un inhibidor de la colinesterasa que, según un estudio de fase III realizado en Japón, ha demostrado efectos favorables en pacientes con malestar posprandial en cuanto a los síntomas de saciedad temprana, plenitud posprandial y distensión abdominal.
> Neuromoduladores para el síndrome de malestar posprandial
Un estudio multicéntrico evaluó la mejoría de los síntomas con placebo, escitalopram y amitriptilina. El escitalopram no presentó efectos benficiosos, mientras que la amitriptilina mejoró los síntomas en pacientes con dolor y en aquellos que no presentaban retraso en el vaciamiento gástrico, lo que sugeriría una falta de eficacia en el malestar posprandial.
Sin embargo, el número de estudios de alta calidad de neuromoduladores sobre la dispepsia funcional o el malestar posprandial es limitado.
La mirtazapina fue eficaz para mejorar los síntomas generales, la saciedad temprana, las náuseas y la tolerancia al volumen de nutrientes. En otro estudio, la mirtazapina no afectó la función motriz y sensorial gástrica, lo que sugeriría un modo de acción predominante a nivel central.
> Medicamentos herbales y naturales
Varias formulaciones herbales y naturales se han evaluado en pacientes con dispepsia funcional. Se han efectuado estudios de un preparado de varias hierbas medicinales, el cual habría demostrado ser beneficioso en pacientes con dispepsia funcional.
El aceite de menta se ha evaluado para el tratamiento de la dispepsia funcional, y se verificó que las cápsulas fueron superiores al placebo en el alivio de los síntomas de epigastralgia y malestar posprandial, con buena tolerancia. El mecanismo de acción todavía no ha sido establecido, pero algunos estudios demostrarían la capacidad del aceite de menta para relajar el estómago proximal.
> Probióticos y antibióticos
Los productos que contienen probióticos han aumentado su popularidad. Un estudio realizado en Japón, en pacientes con malestar posprandial bajo tratamiento con Lactobacillus gasseri, habría mejorado los síntomas frente al placebo, con una frecuencia mayor de eliminación de los síntomas frente al placebo. También se realizó un estudio con rifaximina, con resultados prometedores.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Los trastornos gastrointestinales funcionales son trastornos crónicos comunes que se caracterizan por la manifestación de síntomas, sin evidencia de enfermedad estructural, orgánica o metabólica. El consenso Roma subdividió a los pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales según los patrones sintomáticos y otras características.
Entre ellos, la dispepsia funcional es uno de los trastornos funcionales más frecuentes, y estaría localizada a nivel gastroduodenal, con manifestaciones de saciedad temprana, plenitud posprandial, dolor epigástrico y pirosis. Los criterios Roma III y IV consideran que esta afección tiene características heterogéneas, por lo que se dividió en síndrome de malestar posprandial y síndrome de epigastralgia.
Epidemiología
La prevalencia de la dispepsia funcional según el consenso Roma IV se encuentra entre el 8% y el 12%, en donde el 61% de las personas padecen síndrome de malestar posprandial; el 18%, síndrome de epigastralgia, y un 21% presenta solapamiento de ambos síndromes.
Según los hallazgos, los trastornos funcionales tienden a solaparse, y tanto el impacto de este solapamiento como su correcto diagnóstico, el mecanismo fisiopatológico y las opciones terapéuticas, entre otros, siguen bajo estudio. Estos trastornos se asocian con efectos sobre la calidad de vida, los costos de salud y las actividades diarias, incluso las laborales.
Solapamiento con otros trastornos
Los pacientes con dispepsia funcional frecuentemente tienen síntomas coexistentes con otros trastornos de tipo gastrointestinales o funcionales.
La afección con la que más a menudo hay solapamiento es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con una prevalencia mayor del 50% en pacientes con dispepsia funcional, mientras que en el resto de la población la ERGE representa entre un 15% y 25%.
Un estudio realizado en Corea, utilizando criterios Roma III, encontró un importante solapamiento entre el síndrome de intestino irritable y la dispepsia funcional; sin embargo, el estudio no distinguió al malestar posprandial del síndrome de epigastralgia.
Diagnóstico
El enfoque diagnóstico debería comenzar con una historia clínica detallada que identifique la presentación de los síntomas predominantes, como la saciedad temprana y la plenitud posprandial, entre otros.
Es importante evaluar la presencia de signos de alarma que puedan motivar a estudios más extensos en búsqueda de alguna enfermedad orgánica, como la pérdida de peso sin causa aparente, la disfagia y las hemorragias gastrointestinales, entre otras.
El diagnóstico de dispepsia funcional se realiza en presencia de una endoscopia gastrointestinal superior negativa.En atención primaria, generalmente no se realiza la endoscopia y se deriva a los pacientes bajo el diagnóstico de dispepsia no investigada.
Ante la presencia de síntomas crónicos, el especialista puede realizar una endoscopia y arribar al diagnóstico al ser esta negativa. Las últimas guías recomiendan obtener biopsias gástricas de rutina, en función de detectar la presencia de Helicobacter pylori.
Mecanismos fisiopatológicos
Se ha implicado en la patogenia de la dispepsia funcional a una variedad de mecanismos fisiopatológicos, entre ellos alteraciones en la función gástrica sensorial y motora, cambios en la mucosa y, además, cambios en el procesamiento de distintas señales aferentes a nivel estomacal. Esta cantidad de mecanismos reflejarían la heterogeneidad de este trastorno.
> Acomodación gástrica
La acomodación gástrica es el proceso de relajación del estómago proximal luego de la ingestión de alimento, lo que permite el almacenamiento de la comida sin un aumento en la presión intragástrica. El mecanismo de referencia para su evaluación es el barostato gástrico, un procedimiento invasivo casi nunca utilizado en la práctica.
Se ha propuesto un instrumento intragástrico de medición de la presión mediante sondas manométricas para la evaluación de la acomodación, pero todavía faltan estudios a gran escala.
La alteración en la acomodación gástrica se presenta hasta en el 45% de los pacientes con dispepsia funcional y se ha asociado con síntomas de saciedad temprana, un síntoma clave del malestar posprandial.
> Vaciamiento gástrico
El vaciamiento gástrico puede ser evaluado mediante centellograma, prueba del aliento o, indirectamente, por medio de una cápsula inalámbrica.
El retraso en el vaciamiento gástrico se presenta en hasta el 30% de los pacientes con dispepsia funcional y se ha asociado con síntomas de plenitud posprandial, considerado cardinal del malestar posprandial; también se ha vinculado con náuseas y vómitos, síntomas más reminiscentes de la gastroparesia.
En un pequeño subgrupo de los pacientes con dispepsia funcional, el vaciamiento gástrico es más rápido que el normal. Todavía falta establecer si esta es una característica del subgrupo de malestar posprandial según los criterios Roma IV, pero un estudio reciente con tomografía por emisión de positrones (PET) demostró una asociación entre el vaciamiento gástrico acelerado y el trastorno en la acomodación.
> Hipersensibilidad visceral
La hipersensibilidad visceral es uno de los mecanismos más importantes en la génesis de los síntomas de la dispepsia funcional.
Esta puede originarse a nivel periférico por aumento en la excitabilidad de las terminaciones nerviosas sensitivas a nivel gástrico, como también a nivel del sistema nervioso central.
> Procesamiento alterado a nivel cerebral
Uno de los mecanismos en la hipersensibilidad visceral subyacente en la dispepsia funcional se apoyaría en los altos niveles de ansiedad, depresión y somatización y su asociación con la hipersensibilidad visceral.
> Alteraciones de la mucosa
Las alteraciones en la integridad de la mucosa duodenal, con un bajo grado de inflamación con aumento de eosinófilos y mastocitos, se asociaron con el síntoma de saciedad temprana.
Cambios en la microbiota a nivel gastrointestinal superior, que pueden o no asociarse con las alteraciones de la mucosa, comienzan a surgir como un hallazgo potencialmente relevante.
Un informe preliminar de un estudio sugiere que los pacientes con dispepsia funcional podrían tener alteraciones en la composición de la microbiota duodenal. No está claro si estos cambios en la microbiota son específicos del síndrome de malestar posprandial.
Opciones de tratamientos
> Enfoques generales de tratamiento
Los síntomas de dispepsia funcional, y especialmente los de malestar posprandial, generalmente son desencadenados por la ingestión de una comida, por lo que sería lógico considerar un ajuste dietario para el abordaje de los síntomas.
Usualmente se recomienda realizar comidas en porciones más pequeñas y evitar las grasas.Algunas guías recomiendan la erradicación de H. pylori en pacientes con síntomas gastrointestinales y endoscopia negativa.
La supresión ácida con inhibidores de la bomba de protones es la terapia de primera elección en pacientes con dispepsia funcional. Los procinéticos serían menos efectivos para la dispepsia funcional que los inhibidores de la bomba de protones.
Algunos metanálisis confirman la eficacia de los procinéticos como grupo farmacológico, pero son pocos agentes los que se encuentran disponibles, y los estudios tienen una calidad extremadamente heterogénea.
> Agentes que favorecen la acomodación
La alteración en la acomodación es el trastorno motor más documentado para la dispepsia funcional.
En un estudio con buspirona en 17 pacientes, esta mejoró los síntomas y se asoció con una mejoría en la acomodación gástrica, sin los efectos ansiolíticos que expliquen el beneficio sintomático.
La acotiamida es un inhibidor presináptico muscarínico y un inhibidor de la colinesterasa que, según un estudio de fase III realizado en Japón, ha demostrado efectos favorables en pacientes con malestar posprandial en cuanto a los síntomas de saciedad temprana, plenitud posprandial y distensión abdominal.
> Neuromoduladores para el síndrome de malestar posprandial
Un estudio multicéntrico evaluó la mejoría de los síntomas con placebo, escitalopram y amitriptilina. El escitalopram no presentó efectos benficiosos, mientras que la amitriptilina mejoró los síntomas en pacientes con dolor y en aquellos que no presentaban retraso en el vaciamiento gástrico, lo que sugeriría una falta de eficacia en el malestar posprandial.
Sin embargo, el número de estudios de alta calidad de neuromoduladores sobre la dispepsia funcional o el malestar posprandial es limitado.
La mirtazapina fue eficaz para mejorar los síntomas generales, la saciedad temprana, las náuseas y la tolerancia al volumen de nutrientes. En otro estudio, la mirtazapina no afectó la función motriz y sensorial gástrica, lo que sugeriría un modo de acción predominante a nivel central.
> Medicamentos herbales y naturales
Varias formulaciones herbales y naturales se han evaluado en pacientes con dispepsia funcional. Se han efectuado estudios de un preparado de varias hierbas medicinales, el cual habría demostrado ser beneficioso en pacientes con dispepsia funcional.
El aceite de menta se ha evaluado para el tratamiento de la dispepsia funcional, y se verificó que las cápsulas fueron superiores al placebo en el alivio de los síntomas de epigastralgia y malestar posprandial, con buena tolerancia. El mecanismo de acción todavía no ha sido establecido, pero algunos estudios demostrarían la capacidad del aceite de menta para relajar el estómago proximal.
> Probióticos y antibióticos
Los productos que contienen probióticos han aumentado su popularidad. Un estudio realizado en Japón, en pacientes con malestar posprandial bajo tratamiento con Lactobacillus gasseri, habría mejorado los síntomas frente al placebo, con una frecuencia mayor de eliminación de los síntomas frente al placebo. También se realizó un estudio con rifaximina, con resultados prometedores.
Conclusiones
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