CONGRESO DE INVESTIGACIÓN ÓSEA Y MINERAL: La terapia con antirresortivos debe ser la primera opción en osteoporosis

Dolores M. Shoback, Clifford J. Rosen, Christopher Gallagher y Steven R. Cummings.

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ESPAÑA
CONGRESO DE INVESTIGACIÓN ÓSEA Y MINERAL
La terapia con antirresortivos debe ser la primera opción en osteoporosis
La terapia de antirresorción reduce la incidencia de fracturas vertebrales en posmenopáusicas con osteoporosis. Cuanto más grave es la enfermedad, mejor es la respuesta a los antirresortivos, según ha dicho Christopher Gallagher, de la Universidad Creighton (Nebraska), en el XXLI Congreso de la Sociedad Americana de Investigacón Ósea y Mineral.

José A. Plaza. Denver (Estados Unidos) - Martes, 15 de Septiembre de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. Cuanto más grave es la osteoporosis, mejor es la respuesta a los antirresortivos y cuanto más potente es el fármaco, mayor la reducción de fracturas
2. No hay que tratar a mujeres mayores con osteopenia que no cuentan con fracturas vertebrales localizadas en el seguimiento con escáner DXA

En el tratamiento de la osteoporosis, los antirresortivos podrían ser la primera opción terapéutica, aunque los fármacos anabólicos van cobrando fuerza. Estas son algunas de las conclusiones alcanzadas en el simposio Osteoporosis: prevención de fracturas, organizado por la compañía Amgen en el XXLI Congreso de la Sociedad Americana de Investigacón Ósea y Mineral, que finaliza hoy en Denver (Colorado).

Christopher Gallagher, del Departamento de Endocrinología de la Universidad Creighton, en Nebraska, ha coordinado la sesión. En primer lugar, Dolores Shoback, de la Universidad de California en San Francisco, ha repasado los avances en biología molecular de la enfermedad. Según ha destacado, en los últimos años la cascada de señalización por la que los osteoclastos se forman a partir de precursores de líneas monocíticas y macrófagas en la médula ósea ha recibido especial atención.

Las células de las líneas de osteoblastos, y en particular las estromales de médula ósea, expresan en su superficie el ligando de la proteína Rank (Rankl), que pasa por ser el máximo regulador de la osteoclastogénesis. Este ligando es el responsable, junto con la ayuda del factor estimulador de colonias de macrófagos (mSCF, en siglas inglesas), de permitir el desarrollo de células gigantes multinucleares capaces de degradar la matriz ósea. Gallagher también ha destacado la importancia del receptor de circulación osteoprotegerina (OPG, en inglés), que antagoniza la interacción entre la proteína y su ligando.

El conocimiento de la biología molecular de la osteoporosis no deja de avanzar. Así sobresale el hallazgo de que factores de crecimiento como las proteínas morfogénicas óseas (BMP) y el factor de crecimiento de transformación beta (TGF-beta) participan en el proceso de formación ósea. Los ligandos Wnt, correceptor Lrp5 y proteínas como la esclerostina y la Dkk también tendrán un papel destacado en el futuro del abordaje de esta patología, ya que controlan el desarrollo de las vías de señalización que permiten la degradación ósea. Shoback resume en "una excesiva señalización de Rank, una inapropiada producción de OPG y una actividad alterada de Wnt/LRP5" las razones de la aparición de la osteoporosis, que se desencadena por excesivas inhibiciones de las vías de señalización.

Gallagher ha explicado la importancia de los factores de antirresorción en la prevención de fracturas. Su objetivo es reducir la resorción ósea de los osteoclastos, y su actividad es independiente de los cambios en la densidad mineral de los huesos. El alendronato de bisfosfonato, el ibandronato, el risedronato, el ácido zoledrónico, el raloxifeno modulador del receptor de estrógeno selectivo (SERM) y la calcitonina de polipéptidos de síntesis son algunas de las opciones terapéuticas. Además, el denosumab se postula como una de las alternativas futuras.

La terapia de antirresorción reduce la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, pero no todas las pacientes ven cómo las fracturas no vertebrales descienden. Gallagher cree que, en general, un metanálisis de los trabajos que investigan en este sentido señala que cuanto más grave es la enfermedad mejor es la respuesta a los antirresortivos. Además, apunta que cuanto más potente es el fármaco mayor es la reducción de fracturas y mejor la resorción ósea.Pese a estos datos, no todo son ventajas. La adherencia a la terapia diaria con bisfosfonatos, y la persistencia terapéutica a largo plazo, son difíciles de lograr: "Las terapias con dosis menos frecuentes suelen funcionar mejor, aunque aún necesitamos datos de opciones semanales y mensuales, y confirmar si la eficacia se basa en la equivalencia con el aumento de la densidad mineral ósea".

Según ha añadido Gallagher, la incidencia de fracturas no vertebrales ligadas a la osteoporosis varía según el fármaco. Valiéndose de la Escala Kaplan-Meier de Fractura, y teniendo en cuenta la progresión por meses, bazedoxifeno en 20 miligramos obtiene los mejores resultados, seguido por este mismo fármaco en dosis de 40 mg, en combinación con otras opciones, y por la opción de raloxifeno en 60 mg. Debido a todos estos datos, el especialista no duda de que "la terapia con antirresortivos debe ser la primera opción en afectados de osteoporosis".

Frente a estas alternativas terapéuticas, Steven R. Cummings, de la Universidad de California en San Francisco, ha puesto especial atención en la selección de pacientes que deberían ser tratados en primer lugar para reducir la incidencia de las fracturas ligadas a la enfermedad. La conclusión más importante a la que ha llegado es que el diagnóstico basado en la densidad mineral ósea "es completamente arbitrario". Según ha señalado, la prevención de fracturas no vertebrales es especialmente relevante en mujeres con baja densidad mineral ósea.

Guías heterogéneas
El especialista ha apuntado que aún queda tiempo para poder homogeneizar el abordaje, y ha puesto como ejemplo de esta realidad las diferencias entre las guías de actuación británicas y estadounidenses. A su juicio, el tratamiento basado en el riesgo de fracturas asume que los pacientes con el mismo riesgo tienen igual beneficio terapéutico, algo que aún no se ha logrado demostrar: "Sí es cierto que la mayoría de estudios señala que los pacientes con mayor riesgo de fracturas, aquéllos con una tasa T de cuello femoral menor o igual a 2,5, reciben más beneficios de la terapia farmacológica, mientras que ésta es menos efectiva en casos de osteopenia y menor riesgo unido a diferentes factores clínicos".

Así, cree que una de las mejores opciones para prevenir fracturas en mujeres mayores con osteopenia es el uso de la evaluación de fracturas vertebrales por escáner DXA, que analiza fracturas difícilmente reconocibles: "Gracias a esta ayuda, es posible saber que las mujeres que ya han sufrido una fractura tienen más posibilidades de volverla a sufrir, por lo que se beneficiarán especialmente del tratamiento". También ha destacado que podría no ser beneficioso tratar a mujeres mayores con osteopenia que no cuentan con fracturas vertebrales localizadas en el seguimiento con escáner DXA.

La hormona paratiroide
Clifford Rosen, del Instituto de Investigación Médica de Maine, en Estados Unidos, ha recordado que la terapia antirresortiva "sólo reduce el riesgo de fracturas en un 50 por ciento, y que su seguridad no sólo debe medirse por efectos a largo plazo aún desconocidos sino también por la posibilidad de osteonecrosis en la mandíbula". La hormona paratiroide (PTH) es una buena alternativa, "en combinación con otros fármacos y gracias a la posibilidad de desarrollar abordajes alternativos con la hormona como protagonista". Rosen ha apuntado que la fuerza de la PTH reside en que incrementa la masa ósea trabecular: "Su uso seguido de alendronato es ideal en casos muy graves de osteoporosis".