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Revisión de la literatura
Criterios de bajo riesgo en lactantes febriles
Revisión literaria de la utilidad de los criterios de bajo riesgo en lactantes con fiebre.

Dres. Anna R. Huppler, Jens C. Eickhoff and Ellen R. Wald
Pediatrics 2010; 125; 228-233

La fiebre en niños pequeños es un importante y frecuente problema. Los recién nacidos tienen vulnerabilidades únicas a la infección debido a su sistema inmunitario inmaduro y a barreras incompletas a la invasión. Se reportó una tasa de enfermedades bacterianas severas (EBSs) en lactantes febriles entre 8.5% y 12%.

Antes de 1985, se recomendaba que todos los lactantes febriles (< 60 días de vida) sean hospitalizados y tratados con antibióticos parenterales luego de una evaluación completa para sepsis, debido a que los diversos criterios utilizados para identificar a los niños de "alto riesgo" no eran lo suficientemente sensibles para identificar a todos aquellos con EBSs. Sin embargo, este enfoque de hospitalización y tratamiento antibiótico empírico de todos los lactantes pequeños febriles presentaba la desventaja de internaciones innecesarias, infecciones nosocomiales, uso indiscriminado de antibióticos, aparición de resistencia bacteriana, y efectos adversos de los antibióticos. Durante la década de 1980 y principios de 1990, los investigadores cambiaron sus estrategias y apuntaron a identificar a los lactantes febriles que presentaban bajo riesgo para EBSs y que podían ser tratados con observación (en ambulatorio o internación), sin tratamiento antibiótico. Luego del desarrollo de diversos criterios de bajo riesgo, varios grupos realizaron estudios para validarlos en sus propias poblaciones. Los diseños de esos estudios alternaron entre retrospectivos y prospectivos, con enfoques variables en el uso empírico de ceftriaxona. Los autores plantearon que los estudios que aplicaron una estrategia de observación sin tratamiento antibiótico en lactantes de bajo riesgo, contando con una evaluación meticulosa y una toma de decisiones cuidadosa, mostrarían un rendimiento significativamente mayor de esos criterios de bajo riesgo que los estudios que aplicaron tratamiento en todos los pacientes (prospectiva o retrospectivamente), independientemente de la estratificación del riesgo.

Métodos

Se realizó una búsqueda de artículos originales en la literatura de habla inglesa que evaluaban criterios de bajo riesgo para EBS en lactantes febriles de 0 a 90 días de edad. La búsqueda de los artículos en la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina PubMed se realizó mediante el uso de combinaciones de los siguientes términos: "criterios de bajo riesgo", "Criterios", o "de riesgo"; "enfermedad bacteriana grave", "infección bacteriana severa", "infección bacteriana", o "bacteriemia", y "fiebre" o "fiebre sin foco". Los estudios se limitaron a humanos, niños, y a publicaciones posteriores a 1985.

Los criterios de búsqueda identificaron 740 artículos. Las referencias bibliográficas de los estudios relevantes (investigación original y artículos de revisión) fueron revisados para obtener citas adicionales. Los artículos fueron excluidos en base a sus resúmenes si se focalizaban en niños > 90 días de vida, pacientes con condiciones subyacentes (enfermedad de células falciformes, neutropenia, neoplasias malignas, catéteres vasculares centrales, u otros estados de inmunocompromiso), o pacientes con un único foco de infección bacteriana (por ejemplo, infección urinaria [IU] o meningitis). Se revisaron cuidadosamente 63 publicaciones para analizar los criterios de inclusión, la definición de EBS y las evaluaciones realizadas en los pacientes estudiados. Se revisaron los componentes de los criterios de bajo riesgo utilizados en cada estudio y se compararon con los criterios de bajo riesgo de Rochester, que son los siguientes:

1. Lactante de término previamente sano sin complicaciones perinatales y sin tratamiento antibiótico previo

2. Examen físico normal (incluyendo ausencia de otitis media)

3. Recuento de glóbulos blancos entre 5000 y 15000 células/mm3

4. Recuento de bandas < 1500 células/mm3

5. Análisis de orina con < 10 glóbulos blancos por campo de gran aumento en muestra centrifugada y obtenida por cateterismo

6. Sin comentario acerca de la materia fecal

Los artículos se agruparon según el tipo de estudio, sumando el total de los pacientes. Las categorías de los estudios fueron: prospectivos sin tratamiento antibiótico en lactantes de bajo riesgo, prospectivos con tratamiento antibiótico en niños de bajo riesgo, y retrospectivos.

Algunas partes de los estudios que utilizaban diferentes planes de manejo para lactantes de bajo riesgo se clasificaron en consecuencia. Los datos fueron extraídos de las tablas y del texto de cada estudio y se incluyó el número de lactantes de bajo riesgo, el número de lactantes de alto riesgo, el número de EBSs en cada uno de los grupos, los tipos de EBSs, y los resultados en los lactantes de bajo riesgo con EBSs. Mediante el método descripto por DerSimonias y Laird se realizó una estimación global de los riesgos relativos (RR) y sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La heterogeneidad entre los estudios se evaluó mediante el uso de estadística Q, así como con técnicas gráficas. El modelo β-binomial para datos sobredispersos fue utilizado para estimar las tasas agrupadas de EBSs en pacientes de bajo y de alto riesgo, y posteriormente se realizó la comparación entre grupos. Se utilizó análisis de regresión lineal para evaluar la tendencia en la proporción de niños agrupados como de bajo riesgo en el tiempo.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 21 estudios; 14 fueron prospectivos y 7 retrospectivos. Entre los estudios prospectivos, en 9 los pacientes de bajo riesgo fueron tratados empíricamente con antibióticos, en 4 los pacientes de bajo riesgo fueron monitoreados sin tratamiento antibiótico, y en 1 se utilizaron las dos estrategias.
Se clasificaron los tipos de criterios de bajo riesgo aplicados: 10 estudios utilizaron variaciones de los criterios de Rochester, 6 estudios utilizaron los criterios de Filadelfia (2 comparándolos con los criterios de Rochester), 2 estudios los Criterios de Boston, 1 estudio los criterios de Pittsburgh, 1 estudio los criterios de Milwaukee, y 3 estudios utilizaron las descripciones "impresión clínica de sepsis" o "no enfermo" (Tabla 1). Los estudios se realizaron entre 1979 y 1999. Un estudio incluyó sólo a niños en la categoría de bajo riesgo, sin comparación con grupo de alto riesgo. Se definió fiebre como temperatura de > 38.2° C en 1 estudio, > 38,1° C en 3 estudios y > 38° C en el resto.

Tabla 1. Variaciones de los Criterios de Rochester

Criterios de bajo riesgo // Diferencias con los Criterios de Rochester originales
Rochester 2 Si diarrea, ≤ 5-10 glóbulos blancos por campo de gran aumento en materia fecal

Rochester modificado Marcadores inflamatorios normales (niveles de Proteína C reactiva o eritrosedimentación)

Milwaukee LCR: < 10 glóbulos blancos/mm3RGB: < 15000/mm3 (sin recuento de bandas)Urocultivo: ≤ 5-10 glóbulos blancos por campo de gran aumento, sin bacteriasTira reactiva de orina: negativa para nitritos y esterasa leucocitaria

Philadelphia Score de observación del lactante < 10RGB: < 15000/mm3 (sin recuento de bandas)Urocultivo: ≤ 5-10 g. blancos por campo de gran aumento, sin o con pocas bacteriasLCR: < 8 glóbulos blancos/mm3, sin bacterias ni sangre

Philadelphia 2 RGB: < 15000/mm3 (sin recuento de bandas)Radio bandas/neutrófilos < 0.2LCR: < 8 glóbulos blancos/mm3, sin bacterias ni sangre

Boston RGB: < 20000/mm3 (sin recuento de bandas)LCR: < 10 glóbulos blancos/mm3Urocultivo: ≤ 10 glóbulos blancos por campo de gran aumento, sin esterasa leucocitaria

Pittsburh Urocultivo: ≤ 9 glóbulos blancos por campo de gran aumento, resultados de Gram negativosLCR: < 5 glóbulos blancos/mm3, con resultados de gran negativos (si < 6 semanas)

Impresión de sepsis “No enfermo” o impresión clínica de sepsis negativa (historia, examen físico, eritrosedimentación < 30 mm/h, RGB < 15000/mm3

LCR: líquido cefalorraquídeo
RGB: recuento de glóbulos blancos
El Score de Observación del Lactante incluye 5 puntos, que son: calidad del llanto, reacción al estímulo de los padres y variación del estado de conciencia, color, hidratación y respuesta a estímulos sociales, cada uno puntuado en una escala del 1 al 5.

Las EBSs incluyeron bacteriemia, meningitis, diarrea bacteriana, neumonía e IUs. Las características que definieron a cada tipo de infección variaron ligeramente entre los estudios, sobre todo en la definición de infección urinaria. Dos estudios aceptaron muestras de orina tomadas en bolsas colectoras, resultando en 8 diagnósticos de IU en pacientes de bajo riesgo. En 10 estudios se diagnosticó IU en pacientes con cultivos de orina tomados mediante cateterización con sonda con < de 50000 UFC/mm3 de un único microorganismo.

Cuatro estudios no proporcionaron una definición microbiológica de IU o descripción de los métodos de recolección de orina. Otra variación fue la inclusión de la neumonía como EBS sin documentación microbiológica. Todos los niños estudiados tenían entre 0 y 90 días de edad. Seis estudios incluyeron sólo lactantes en el primer mes de vida, y 4 estudios excluyeron a estos niños. La mayoría de los estudios se limitaron a los primeros 2 meses de vida, con 6 estudios que se extendieron hasta los 3 meses.

En los estudios prospectivos en los cuales los pacientes se encontraban en observación, un total de 1858 pacientes fueron incluidos, y 870 fueron clasificados como de bajo riesgo. Se perdieron 6 pacientes con EBSs, de los cuales 2 tenían bacteriemia y 4 infecciones urinarias. El primer niño con bacteriemia recibió tratamiento antibiótico parenteral dentro de las 24 horas de la presentación del cuadro y se recuperó sin complicaciones. No se observó identificación del organismo responsable. El segundo niño tenía hemocultivos positivos para Yersinia enterocolitica y presentó buena evolución luego del tratamiento. Los autores observaron que no se realizó cultivo de confirmación antes de iniciar el tratamiento. Tres muestras de orina obtenidas mediante técnica estéril aislaron también estreptococos del grupo B y Escherichia coli. Los pacientes evolucionaron favorablemente con el tratamiento. Una muestra de orina recogida con bolsa mostró E. coli.

En el resto de los estudios (prospectivos con tratamiento antibiótico empírico y retrospectivos), 89 recién nacidos de bajo riesgo (2.71%) fueron diagnosticados con EBSs. Este total incluyó 2 casos de meningitis (1 con IU y 1 con bacteriemia), 22 casos de bacteriemia (1 con gastroenteritis y 1 con osteomielitis), 39 casos de IU, y 14 casos de gastroenteritis. Doce casos de EBS no tuvieron una causa identificada.

La validación total de los criterios de bajo riesgo en el pool de estudios fue evaluada mediante el cálculo del RR para EBS en lactantes de alto riesgo versus de bajo riesgo. El RR alcanzó significación estadística en las 3 categorías de estudios. En estudios prospectivos sin tratamiento antibiótico empírico, el RR fue de 30.56 (IC 95%: 7.0 - 68.13). En estudios prospectivos con administración de tratamiento antibiótico empírico, el RR fue de 8.75 (IC 95%: 2.29 – 15.21). En los estudios retrospectivos, el RR fue de 6.93 (IC 95%: 3.10 -10.75). De importancia, hubo una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de EBS en pacientes de bajo riesgo de los estudios prospectivos sin tratamiento antibiótico empírico, en comparación con el resto de los estudios (p= 0.010). Cuando los estudios prospectivos sin tratamiento antibiótico se compararon con los otros estudios, no hubo diferencia significativa en la tasa de EBSs en los pacientes de alto riesgo (RR: 1.10; p= 0.75).

Un análisis para examinar la proporción de niños considerados de bajo riesgo en todos los estudios mostró una tendencia significativa hacia la asignación de menor cantidad de niños a esta categoría con el tiempo (ρ= - 0,67; p= 0.001). La pendiente del modelo de regresión lineal de las proporciones de lactantes designados como de bajo riesgo en el tiempo (años) fue de – 0.015 (p < 0.001). Los primeros estudios ubicaron aproximadamente al 60% de los niños en la categoría de bajo riesgo. Para mediados de los 90’s, sólo el 30% de los niños fueron considerados de bajo riesgo.

Discusión

El impulso para este estudio fue la aparente discrepancia en las tasas de EBSs entre lactantes febriles de bajo riesgo reportadas en la literatura. Estudios previos reportaron un rango de tasas de EBSs en lactantes de bajo riesgo del 0% al 8.3%. Esto puede explicarse, en parte, por los diferentes conjuntos de criterios utilizados por los investigadores. Los autores de este estudio demostraron que las tasas de EBSs en pacientes de bajo riesgo, tanto en estudios retrospectivos como prospectivos utilizando tratamiento antibiótico empírico fueron las mismas (2.7%), siendo significativamente diferentes a las tasas de EBSs en pacientes de bajo riesgo de los estudios prospectivos en los que no se realizó tratamiento antibiótico empírico (0.67%). La hipótesis de los autores es que los criterios de bajo riesgo funcionarían mejor cuando se utilizan en estudios prospectivos en los que los pacientes de bajo riesgo son sometidos solamente a observación. Para no depender del tratamiento antibiótico empírico, resulta esencial capturar a todos los niños en riesgo de deterioro temprano en el grupo de alto riesgo. Una recolección de muestras cuidadosa, así como un examen físico minucioso, excluyeron a los niños con EBSs del grupo de bajo riesgo.

Los médicos que se basan en algoritmos clínicos deben estar convencidos que los pacientes no correrán peligro. La previsibilidad clínica proporcionada por los criterios de bajo riesgo se considerará satisfactoria si los niños son identificados en esta categoría ya sea porque no presentan EBS o porque permanecen estables hasta que esta condición es reconocida. En los estudios prospectivos que manejaron a los niños de bajo riesgo con la sola observación, el diagnóstico de EBS se perdió en 6 pacientes (bacteriemia en 2 pacientes e IU en 4 pacientes). Uno de los casos involucró un urocultivo positivo de una muestra tomada con bolsa colectora, que pudo representar a un contaminante. Estos pacientes fueron tratados con los antibióticos correspondientes cuando los cultivos dieron resultados positivos, y todos los niños se recuperaron sin complicaciones. Por lo tanto, la cuidadosa aplicación de estos criterios de bajo riesgo fue muy eficaz en la identificación de los niños en los cuales el tratamiento antibiótico empírico puede no ser aplicado.

En general, los datos de 8540 niños fueron analizados en este estudio. El número total de EBSs fue de 931, es decir, el 10.9%, consistente con las tasas reportadas en la literatura. Con el uso de los criterios de bajo riesgo, aproximadamente el 30% de los lactantes febriles pueden ser identificados como de bajo riesgo para EBS y ser tratados solamente con observación. Así, estos pacientes pueden prescindir de los efectos negativos que pueden estar asociados con el uso empírico de antibióticos, incluyendo costos, efectos adversos de los medicamentos, desarrollo de microorganismos resistentes, y estrés psicosocial en la dinámica familiar. Estos criterios deben aplicarse cuidadosamente para evitar una asignación errónea de los lactantes. Debe darse especial atención al examen físico y a la historia clínica.

Este estudio representa un amplia revisión de la literatura en la que se evaluó la efectividad de los criterios de bajo riesgo en la identificación de los niños con baja probabilidad de presentar EBS en los últimos 23 años. La principal debilidad de este análisis es que los estudios mostraron algunas variaciones en los criterios utilizados y en los grupos de edad incluidos. Aunque estas pequeñas diferencias en las características demográficas prohíben una clara comparación de todos los estudios, se puede concluir que la diferencia observada en el rendimiento de los criterios de bajo riesgo es una función del diseño del estudio. Cuando los criterios de bajo riesgo se aplican en forma prospectiva después de una cuidadosa evaluación, los médicos deberán confiar en la observación y no aplicar un tratamiento antibiótico empírico a menos que sea necesario.

Comentario: La presencia de fiebre en lactantes menores de 3 meses es una situación frecuente que preocupa tanto a los padres como a los médicos actuantes. La edad del paciente, su vulnerabilidad a las infecciones debido a un sistema inmunitario deficiente y el riesgo aumentado de bacteriemia muchas veces llevan a tomar medidas diagnósticas y terapéuticas drásticas. Frente a esta situación, la utilización de los criterios de bajo riesgo para enfermedad bacteriana severa resultan una medida eficaz para categorizar al lactante febril y decidir su tratamiento, evitando de esta manera la realización de estudios innecesarios y la aplicación de tratamiento antibiótico empírico, disminuyendo el número de internaciones innecesarias, el riesgo de infecciones intrahospitalarias, los posibles efectos adversos de los medicamentos y la resistencia microbiana que se genera por el uso excesivo de los mismos.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol


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